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盲医考复习资料之中医诊断学2018版应试指南()

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发表于 2018-6-10 19:45:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
楼主 自强盲人推拿说:
《中医诊断学》考试大纲
第一单元 问诊
细目一:问诊的内容要点:
1.主诉。
主诉是指患者就诊时最感痛苦的症状或体征的 部位、性质及持续时间,如“膝关节疼痛五年,加 重伴红肿一周”。询问时,医生要善于抓住主诉,围 绕主诉所反映的症状或体征,详细询问其部位、性 质、程度、时间等情况,并进一步询问其他相关信息。
2.现病史。
现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时,疾 病发生、发展、变化以及诊治的经过。其内容包括 四部分:①发病情况:主要包括发病时间、诱因、 曾做过何处理等,对辨别疾病的病因、病位、病性 有重要作用;②病变过程:可按发病时间的先后顺 序,询问其病情演变的主要过程,包括出现过哪些 症状与体征,其性质与程度如何,何时好转或加重 等,以了解疾病邪正斗争情况及病情发展趋势;③ 诊治经过,询问患者曾经有过的诊断及治疗情况, 可作为疾病当前诊断与治疗的参考;④现在症:内 容较多,是问诊的主要内容,将另列一节“问现在 症”专门讨论。
3.既往史。
既往史主要包括患者平素身体状况,以及曾患 疾病情况。包括:①既往健康状况:平素的健康状 况,可能与其现患疾病有一定关系,可作为分析判 断病情的依据;②既往患病情况:询问患者曾患何 种疾病,是否接受过预防接种,有无药物或其他物 品的过敏史,做过何种手术等。
细目二:问现在症要点:
1.问寒热:寒、热各自的证候表现,恶寒发热,但寒不热,但热不寒,寒热往来。
问寒热,是指询问患者有无怕冷或发热的感觉。
寒,即怕冷,是患者的主观感觉,临床有恶风、 恶寒、畏寒、寒战之别。恶风是指患者遇风觉冷, 避之可缓的症状,怕冷程度较轻。恶寒是指患者自 觉怕冷,多加衣被或近火取暖而不缓解者。畏寒是 指患者身寒怕冷,加衣覆被或近火取暖而寒冷能缓 解者。寒战,又称战栗,是指恶寒严重,伴有全身 发抖的症状,怕冷程度较重。
热,即发热,包括自觉发热及体温升髙两种情 况。自觉发热是指患者自感全身或局部发热,而体温不升髙,常见有手足心热、骨蒸潮热等。体温升 髙,指体温高于正常。
寒与热的产生,主要取决于病邪的性质和机体 阴阳盛衰两个方面。一般邪气致病时,由于寒为阴 邪,其性清冷,而多见恶寒等症;热为阳邪,其性 炎热,而多见发热等症;机体阴阳失调时,阳盛则 热,阴盛则寒,阴虚则热,阳虚则寒。因此,询问 患者恶寒与发热的情况,可作为辨别病变性质和机 体阴阳盛衰的重要依据。
问寒热应注意询问寒热症状是否存在,及其时 间、程度、部位等。临床上根据寒热症状是同时出 现、单独出现,还是交替出现,分为恶寒发热、但 寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。
(一)恶寒发热
恶寒发热,是指恶寒与发热同时出现,多见于 外感病的表证阶段。外邪侵袭肌表,卫气聚集于表 而抗邪,肌腠失于温煦则恶寒;卫阳失宣,正邪交 争,而发热。恶寒是发热的前奏,外邪袭表,无论 是否有发热的情况,恶寒为必有之症,故有“有一 分恶寒就有一分表证”之说。由于感受外邪性质的不同,寒热有轻重的区别,临床常见三种类型。
1.发热轻恶寒重
患者明显怕冷,并伴有轻度发热,常见于风寒 表证。由于外感风寒,寒邪袭表,正邪相争,肌腠 闭塞,卫阳郁闭于内,肌表失于温煦,故恶寒重发 热轻。
2.发热重恶寒轻
患者感觉发热较重,轻度怕冷,常见于风热表 证。外感风热之邪,热为阳邪,阳邪致病则阳盛, 阳盛则热,所以发热较重;又因风袭于表,腠理开 泄,卫阳聚集抗邪,肌腠失于温煦而轻恶寒。
3.发热轻而恶风
患者轻微发热并有恶风感。多因外感风邪所致, 属伤风表证。由于风性开泄,腠理疏松,阳气郁遏 不甚,所以发热、恶风皆轻。
(二)但寒不热
但寒不热,是指只感怕冷没有发热。多属阴盛 或阳虚所致的里寒证。根据发病急缓,病程长短, 可分为以下两种类型:
1.新病恶寒
患者突然恶寒,四肢不温,或脘腹冷痛,或咳喘痰鸣者,属里实寒证。多因感受寒邪较重,阳气 失其温煦所致。
2.久病畏寒
患者经常畏寒肢冷,得温可缓,属里虚寒证。 多因阳气虚衰,形体失于温煦所致,常伴面白舌淡, 脉沉迟无力等。
(三)但热不寒
但热不寒,是指只发热,无怕冷,甚或反恶热。 多属阳盛或阴虚所致的里热证。根据发热的轻重、 时间、特征等,可分为壮热、潮热、微热。
1.壮热
壮热,是指高热(体温39度以上)持续不退, 不恶寒反恶热。多因外邪人里,邪正相搏,阳热内 盛,蒸达于外所致。常见于伤寒阳明经证或外感温 热病气分阶段,属里实热证。多兼面赤,汗多,烦 渴饮冷,舌红苔黄,脉洪大等症。
2.潮热
潮热,是指按时发热,或按时热甚,发热如潮 汐之有定时,常见有日晡潮热、午后及夜间潮热等。
(1)日晡潮热:是指日晡(即申时,下午3?5时)发热明显,或热势更甚,见于阳明腑实证,又 称阳明潮热,常兼口渴饮冷,汗出,腹满硬痛,大 便秘结,舌苔黄燥少津,甚则神昏谵语等症。由于 阳明经气旺于申时,正邪斗争剧烈,加之胃肠燥热 内结而导致此时热势加重。
(2)午后及夜间潮热:午后发热明显,并有身 热不扬(肌肤初扪之不觉很热,但扪之稍久即感灼 手)等特点者,属湿温潮热。因湿邪遏制,热难透 达,湿郁热蒸而致。午后及夜间低热,多因阴虚火 旺所致。由于阴液亏虚,不能制阳,机体阳气偏亢, 而午后卫阳渐入于里,使体内阳气更加亢盛而生内 热所致。
3.微热
微热,是指轻度发热,热势不高,一般不超过 38度,或仅自觉发热者。微热一般发热时间较长, 多属内伤发热。按病机可分为阴虚发热、气虚发热、 血虚发热、血疲发热、气郁发热等。
(四)寒热往来
寒热往来,是指恶寒与发热交替发作。是邪正 相争、互为进退的病理表现,可见于少阳病和疟疾。
常见两种类型:
1.寒热往来,发无定时
患者时冷时热,一日发作多次,无时间规律, 可见于少阳病,主半表半里证。外感病邪达半表半 里阶段时,邪正相争,相持不下,邪胜则恶寒,正 胜则发热,所以恶寒与发热交替发作。
2.寒热往来,发有定时
寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一 次,或二、三日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症,常见于疟疾。疟邪侵入人体,伏藏于半 表半里,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒战与 高热交替出现,休作有时。
2.问汗:有汗无汗,特殊汗出。
《素问?阴阳别论》曰:“阳加于阴谓之汗。”一 方面,体内阳气蒸化津液达于体表;另一方面,卫 阳循行体表,控制腠理开合,进而调控汗孔开合, 从而形成汗出。正常汗出具有调和营卫,滋润皮肤 等作用。人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣 被过厚、情绪激动等情况下的汗出,属生理现象。
若患者当汗出而无汗时,需询问是全身无汗还是某一局部无汗;若患者汗出过多时,则需询问患 者汗出的时间、部位、多少、颜色有无及伴随的其 他表现。
(一)有汗无汗
在疾病过程中,询问汗的有无,是判断外邪性 质、阴阳盛衰的重要依据。
1.表证有汗
多见于外感风邪或外感风热之表证。由于风性 开泄,热性升散,风热袭表,腠理疏松,故见汗出。 如卫阳素虚,肌表不固,则更易汗出。
2.表证无汗
多见于外感风寒之表证。因寒性收引,腠理致 密,玄府闭塞而无汗。
3.里证汗出
导致里证汗出的原因较多,如阳盛实热、阴虚 内热、阳气亏虚、亡阳或亡阴等。临床应结合汗出 特点及其兼症进行辨证。如汗出量多,伴壮热面赤, 口渴饮冷,舌红苔黄者,属里实热证,因里热炽盛, 蒸津外出所致。
4.里证无汗
当汗出时而不出汗,常因阳气不足,蒸化无力;或津血亏耗,生化乏源所致,多见于久病虚证。
(二)特殊汗出
特殊汗出,是指在出汗的时间、出汗的状况等 方面具有某些特征的病理性汗出。主要有以下四种:
1.自汗
经常日间汗出不止,活动后尤甚者,称为自汗。 多见于气虚或阳虚证,常伴气短、乏力、神疲、畏 寒、舌淡、脉弱等症。由于阳气亏虚,不能固卫肌 表,腠理疏松,津液外泄,故见自汗。每当活动致 阳气耗伤更甚,因而汗出尤甚。
2.盗汗
入睡之后汗出,醒后则汗止,称为盗汗。多见 于阴虚内热证,或气阴两虚证,常伴颧红潮热,舌 红少苔等症。因入睡之时,卫阳入里,肌表不固, 内热蒸津外泄,故睡时汗出;醒后卫阳复归于表, 肌表固密,故醒后汗止。
3.绝汗
在病情危重的情况下,出现大汗不止,称为绝 汗,又称脱汗。如病势危重,在高热烦渴、脉细数 疾的情况下,而见汗出如油,热而黏手者,为亡阴
之汗。若病势危重,身凉肢厥,脉微欲绝,而见大 汗淋漓,汗稀而凉者,属亡阳之汗。
4.战汗
在病势沉重之时,先见全身恶寒战栗而后汗出 者,称为战汗。战汗是邪正相争,病变发展的转折 点。应注意观察战汗后病情的变化,如汗出热退, 脉静身凉,是邪去正复之佳象;若汗出而身热不减, 仍烦躁不安,脉来疾急,为邪盛正衰之危候。
3.问疼痛:疼痛的发病机理,问疼痛的性质,问疼痛的部位。
疼痛是临床上常见的一种自觉症状。机体各个 部位均可发生疼痛。导致疼痛的原因很多,大致分 为虚实两类:因感受外邪,或气滞血瘀,或痰浊凝 滞,或食滞、虫积等阻滞脏腑经络,闭塞气机,使 气血运行不畅而致疼痛者,为“不通则痛”,属因实 而致痛;因气血不足,或阴精亏损,使脏腑经络失 养而致疼痛者,为“不荣则痛”,属因虚而致痛。
疼痛者,应详细询问具体的部位、性质、程度、 持续时间、缓解方式及发作的诱因、放射的部位与 伴随症等。
(一)问疼痛的性质
询问疼痛的性质特点,对于分析疼痛的病因、 病机,具有重要意义。
1.胀痛
疼痛伴有胀满的感觉。是气滞作痛的特点。如 胸胁脘腹等处胀痛,时发时止,多属气滞之证。但 头目胀痛,则多见于肝阳上亢或肝火上炎证候。
2.刺痛
疼痛如针刺的感觉。是瘀血致痛的特征。刺痛 以头部及胸胁脘腹等处较为常见,多因气血阻滞不 通所致。
3.走窜痛
痛处游走不定,或走窜攻痛。其中胸胁脘腹疼 痛而走窜不定者,称为窜痛,多因气滞所致。肢体 关节疼痛而游走不定者,称为游走痛,多见于风湿 痹病。
4.固定痛
痛处固定不移。胸胁脘腹等处固定作痛,多属 瘀血所致;肢体关节疼痛,固定不移,多为寒湿 痹病。
5.冷痛
疼痛伴有怕冷而喜暖。常见于腰脊、脘腹及四 肢关节等处,属寒证。因寒邪阻络,收引凝滞所致 者,多属实寒证;因阳气不足,脏腑肢体失于温煦 而致者,多属虚寒证。
6.灼痛
疼痛伴有灼热感而喜凉。常因火热之邪窜扰经 络,或阴虚火旺所致。
7.绞痛
疼痛剧烈如刀绞。多因有形实邪阻闭气机,或 寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻所致的“真心痛”, 结石阻塞尿路所致的腰腹痛,寒邪内侵肠胃所致的 脘腹痛等,多具有绞痛的特点。
8.隐痛
疼痛不甚剧烈,尚可忍耐,但绵绵不休。常见 于头部、脘胁、腰腹等部位,属虚证。一般多由精 血亏损,或阳虚生寒,机体失于充养、温煦而致。
9.重痛
疼痛伴有沉重之感。常见于头部、四肢、腰部 以及全身,多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞,阻滞经脉,气机不畅,故令人有沉重而痛的 感觉。
10.酸痛
疼痛伴有酸软感。常见于四肢、腰背等处,多 因湿邪侵袭肌肉关节,气血运行不畅所致,或因肾 虚,骨髓失养所致。
11.掣痛
抽掣牵扯而痛,由一处而连及他处,也称引痛、 彻痛。多因邪气阻滞,经脉不通,或筋脉失养所致。
12.空痛
疼痛且有空虚之感。常见于头部或小腹部,多 由气血精髓亏虚,失于荣养所致。
疼痛之虚实鉴别:凡新病疼痛,痛势较剧,持 续不解,痛而拒按者,多属实证;久病疼痛,痛势 较缓,时作时止,痛而喜按者,多属虚证。
(二)问疼痛的部位
通过询问疼痛的部位,可以了解病变所在的脏 腑经络。
1.头痛
头痛,是指整个头部或头的前后、两侧、头顶部位的疼痛。根据头痛的部位,结合经络的循行, 可确定病属何经。如头痛连项者,属太阳经;两侧 头痛者,属少阳经;前额连眉棱骨痛者,属阳明经; 巅顶痛者,属厥阴经等。
引起头痛的原因甚多,无论外感、内伤均可导 致头痛。凡发病急,病程短,头痛较剧,痛无休止 者,多为外感头痛,属实证。常因外感风、寒、暑、 湿、火热之邪所致。凡发病缓,病程长,痛势绵绵, 时作时止者,多为内伤头痛,属虚证。常因气血精 髓亏少,脑海空虚,脉络失养所致。但内伤头痛也 有属实证者,多因瘀血阻滞,或痰浊上扰,或肝火 上炎而致。临床应通过询问头痛的性质特点及其兼 症进行辨证。
2.胸痛
胸痛,是指胸部正中或偏侧疼痛。多属心、肺 病变所致。问诊时,首先应注意分辨胸痛的确切部 位。如胸前“虚里”部位作痛,或痛彻臂内者,病 位在心;胸膺部位作痛,常兼咳喘者,病位在肺。 但临床也有胸痹心痛、真心痛,其痛处不在虚里者, 故当详辨。临床上可见胸痛放射至胃脘、肩背等处者,属胸痹心痛范畴,要引起重视。
根据胸痛的部位,结合疼痛的性质及兼症,综 合分析判断引起胸痛的原因。如“虚里”部位憋闷, 痛如针刺者,多为瘀阻心脉;胸痛而咳吐脓血腥臭 痰者,多属肺痈。
3.胁痛
胁痛,是指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病 变有关。临床应根据胁痛的性质及兼症进行辨证。 胁肋胀痛或窜痛,情志抑郁,胸闷善太息者,多属 肝郁气滞;胁肋胀痛灼热,口苦口干,纳呆厌油腻, 舌苔黄腻者,多属肝胆湿热;胁肋刺痛,固定而拒 按,舌紫暗者,多属瘀血阻络;胁肋灼痛,头晕胀 痛,面红目赤,急躁易怒者,多属肝胆火盛;胸胁 胀闷疼痛,咳唾引痛者,多属悬饮。
4.脘痛
脘痛,是指上腹部剑突下疼痛。胃有受纳腐熟 水谷的功能,以和降为顺,凡寒、热、食积等均可 引起胃失和降,胃脘疼痛。临床应结合脘痛的性质 特点及兼症进行辨别。一般进食后痛势加剧者,多 属实证;进食后疼痛缓解者,多属虚证。
5.腹痛
腹痛,是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发 生疼痛。腹部的范围较广,可分为大腹、小腹、少 腹三部分。脐以上为大腹,属脾、胃、胰;脐以下 至耻骨毛际以上为小腹,属膀胱、胞宫、大小肠; 小腹两侧为少腹,是足厥阴肝经所过之处。
腹痛可由多种病因引起,导致脏腑气机不利, 经脉气血阻滞,脏腑经络失养而成。临床可见于内 科、外科、妇科的诸多疾病中,本书着重讨论内科 腹痛。
临床诊察腹痛时,问诊常与按诊密切配合。首 先查明疼痛的确切部位,判断病变所在脏腑。然后 结合疼痛的性质及兼症,了解引起疼痛的原因,以 辨病证之虚实。因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、 虫积等所致者,属实证;由气虚、血虚、阳虚等所 致者,属虚证。
大腹隐痛,喜温喜按,食少便溏者,多属脾胃 虚弱;小腹胀满而痛,小便频急涩痛者,多属膀胱 湿热;小腹疼痛,痛而欲泻,泄后痛减者,多属肠 道气滞;小腹胀痛或刺痛,随月经周期而发者,多属胞宫气滞血瘀。
6.背痛
背痛,是指自觉背部疼痛。脊背痛多与督脉、 足太阳经、手三阳经有关。如脊背痛不可俯仰者, 多因督脉损伤所致;背痛连及项部,常因风寒之邪 客于太阳经而致;肩背作痛,走窜不定,遇风寒痛 增者,多为风寒湿邪侵袭,经脉阻滞不通所致。
7.腰痛
腰痛,是指腰脊正中或两侧疼痛。常见于肾脏 及其周围组织的病变。腰痛以两侧为主者,多属肾 虚。如腰脊或腰舐部冷痛重着,阴雨天加重,多属 寒湿腰痛;腰痛如刺,固定不移,日轻夜重,多为 瘀血阻滞;若腰脊疼痛连及下肢,多属经络阻滞; 腰痛连腹,绕如带状,则为带脉损伤。
8.四肢痛
四肢痛,是指四肢、肌肉、筋脉、关节等部位 疼痛。常见于痹病,多因风寒湿邪侵袭,或湿热蕴 结,使气血凝滞,经络痹阻所致。临床主要根据疼 痛的性质特点进行辨证。其痛游走不定者,为行痹,以感受风邪为主,因风性善行数变,故游走不定而痛。疼痛剧烈,遇寒尤甚,得热痛缓者,为痛痹, 以感受寒邪为主,因寒性收引凝滞,使经络气血凝 涩不通而痛剧。重着而痛,肌肤麻木不仁者,为着 痹,以感受湿邪为主,因湿性黏腻沉重,阻滞气机 而致重痛不移。四肢关节灼热肿胀而痛者,为热痹, 因感受湿热之邪所致。关节疼痛剧烈,伴肿大变形, 屈伸受限者,为尪痹,多因湿热久蕴,痰瘀阻络, 筋脉拘挛所致。若单见足跟或胫膝酸痛者,多属肾 虚,常见于年老体衰之人。
4.问头身胸腹不适:头晕,胸闷,心悸,胁胀,脘痞,腹胀。
询问患者头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹 胀等不适的轻重、持续时间、发作诱因、缓解方式、 发作时的喜恶与伴随症等。
(一)头晕
头晕,是指自觉头脑有晕旋感,甚者感觉自身 或景物旋转,站立不稳。头晕是临床常见症状之一, 询问时应注意了解引发或加重的诱因及兼症。如头 晕而胀,烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数,多为肝火 上炎;头晕胀痛,头重脚轻,耳鸣,腰膝酸软,舌 红少津,脉弦细,多为肝阳上亢;头晕面白,神疲体倦,每因劳累而加重,舌淡,脉细弱,多为气血 亏虚;头晕,头重如裹,胸闷呕恶,舌苔白腻者, 多为痰湿内阻;若外伤后头晕刺痛,多属瘀血阻络。
(二)胸闷
胸闷,是指自觉胸部有痞塞满闷之感,又称胸 痞。胸闷与心、肺、肝的气机不畅关系密切。如胸 闷、心悸、气短,多属心气不足,心阳不振;胸闷、 心痛如刺,多属心血瘀阻;胸闷、咳喘痰多,多属 痰湿内阻,肺气壅滞;胸闷胁胀、善太息,多属肝 失疏泄,气机郁结。
(三)心悸
心悸,是指自觉心跳、心慌、悸动不安,甚至 不能自主。心悸多是心神或心脏病变的反映,常因 心之气血阴阳亏虚,或痰饮水湿、瘀血阻滞所致, 有惊悸与怔忡之分。惊悸,时发时止,全身情况较 好,病情较轻。怔忡,心跳剧烈,上至心胸,下至 脐腹,常由惊悸进一步发展而来,多由内因引起, 劳累即发,持续时间较长,全身情况较差,病情 较重。
(四)胁胀
胁胀,是指胁的一侧或两侧有胀满不舒之感。
多见于肝胆病变,如胁胀易怒,善太息,多为肝郁 气滞;胁胀口苦,舌苔黄腻,多属肝胆湿热。
(五)脘痞
脘痞,是指自觉胃脘部胀闷不舒之感,又称脘 胀。脘痞是脾胃病变的反映,多因中焦气机不利, 升降失职而致。其中脘痞,嗳腐吞酸者,多为饮食 伤胃;脘痞,食少,便溏者,多属脾胃虚弱。
(六)腹胀
腹胀,是指自觉腹部胀满,痞塞不舒,如物支 撑,或伴腹部增大者。多因肝、脾、胃、肠等脏病 变,气机不畅而致。腹胀有虚实之分:时胀时减而 喜按者属虚,多因脾胃虚弱,失于健运所致;持续 胀满而拒按者属实,多因食积胃肠,或实热内结, 阻塞气机而致。
若腹胀如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴露者,称 为鼓胀。多因酒食不节,或情志所伤,或虫积血癥, 致使肝脾肾功能失常,气、血、水互结,聚于腹内 而成。
5.问耳目:问耳。
耳为肾之窍,少阳经循行于耳后,故耳的病变常与肾及肝胆疾病有关。目为肝之窍,五脏六腑之 精气皆上注于目,故目的病变常与肝及其他脏腑疾 病有关。询问耳目之听视情况,不仅能了解耳目局 部有无病变,还可了解肝、胆、肾、三焦和其他脏 腑的病变。
(一)问耳
主要询问患者有无耳鸣、耳聋、重听等听觉的 异常变化。听力减退,轻者为重听,重者为耳聋。 耳鸣、耳聋可单独出现,也可同时并见,耳聋常由 耳鸣发展而来。临床应注意询问其特点、病程、程 度及兼症等,作为辨证的依据。
1.耳鸣
患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨 碍听觉者,称为耳鸣。凡突发耳鸣,声大如蛙聒, 或如潮声,按之鸣声不减者,多属实证,常因肝胆 火盛,上扰清窍所致。若渐觉耳鸣,声音细小,如 闻蝉鸣,按之鸣声减轻或暂止者,多属虚证,常由 肝肾阴虚,肝阳上扰所致;或因肾虚精亏,髓海不 充,耳失所养而成。
2.耳聋
患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失,
不闻外声,称为耳聋,亦称耳闭。一般新病暴聋者, 多属实证,常由肝胆火逆,或邪壅上焦,耳窍失灵 所致。久病或年老渐聋者,属于虚证,多因精气虚 衰,不能上充清窍所致。
(二)问目
目的病变繁多,将另设专科详细讨论。这里仅 简要介绍几个常见症状及其临床意义。
1.目痛
目痛,是指单目或双目疼痛。目痛原因较为复 杂,痛剧者,多属实证,常因肝火上炎,或风热之 邪上扰导致;痛微者,多属虚证,由阴虚火旺所致。
2.目眩
目眩,是指视物旋转动荡,如在舟车之上,或 眼前如有蚊蝇飞动之感。其又有虚实之分:实者, 多因风火上扰清窍,或痰湿上蒙清窍所致;虚者, 多因中气下陷,清阳不升,或肝肾不足,精亏血虚, 目失充养所致。
3.目昏、雀盲
目昏,是指视物昏暗不明,模糊不清;雀盲是 指白昼视力正常,黄昏视物不清,又称雀目、鸡盲、夜盲。二者均为视力不同程度减退的病变,多由肝 肾亏虚,精血不足,目失充养而致,常见于久病或 年老体弱者。
6.问睡眠:失眠,嗜睡。
睡眠是人体生理活动的重要组成部分,睡眠的 情况与人体卫气的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏 及心肾的功能密切相关。
问睡眠主要询问睡眠时间的长短、入睡的难易、 有无多梦等情况,并结合其他兼症,以了解机体阴 阳气血的盛衰、心脾肝肾等脏腑功能的强弱。
(一)失眠
失眠,是指不易入睡,或睡而易醒不能再睡, 或睡而不酣时易惊醒,甚至彻夜不眠或伴多梦者, 又称不寐,或不得眠。
正常人睡眠时间的长短有个体差异,且与年龄 相关。失眠是以经常不能获得充足睡眠(睡眠时间 不足、睡眠深度不够),以及不能消除疲劳、恢复体 力与精力为主要特征,常伴见多梦。失眠是阳不入 阴,神不守舍的病理表现,常因心失所养或心神不 安所致。
(二)嗜睡
嗜睡,是指神疲困倦,经常不自主地入睡,又 称多寐。嗜睡常因痰湿内盛,或阳虚阴盛所致。如 困倦嗜睡,伴头目昏沉,胸闷脘痞,肢体困重者, 乃痰湿困脾,清阳不升所致。若饭后嗜睡,兼神疲 倦怠,食少纳呆者,多由中气不足,脾失健运所致。
7.问饮食口味:口渴与饮水,食欲与食量,口味。
问饮食口味是指对病理情况下的口渴、饮水、 进食、口味等情况进行询问。应注意了解有无口渴、 饮水多少、喜冷喜热,有无食欲、食量多少、食物 的喜恶,以及口中有无异常味觉、气味等。
饮食是后天水谷精气生化之源,是维持人体生 命活动的物质基础。饮食的摄纳与消化吸收,主要 与脾胃、肝胆、大小肠、三焦等功能活动密切相关。 通过询问饮食口味情况,可以了解体内津液的盈亏 及输布是否正常,了解脾胃及相关脏腑功能的盛衰, 因而对临床诊断具有重要意义。
(一)口渴与饮水
口渴,是指口干而渴的感觉;饮水,是指实际 饮水的多少。口渴与饮水密切相关,口渴与否,是体内津液盛衰和输布情况的反映。
1.口不渴
口不渴,是指患者口不渴,不欲饮水。提示津 液未伤,多见于寒证、湿证,由于寒邪或湿邪不耗 津液,故不渴。
2.口渴多饮
口渴多饮,是指患者感到口渴欲多饮水。提示 津液损伤,多见于燥证、热证。口渴饮水的多少直 接反映体内津伤的程度。如口干微渴,兼发热者, 多见于外感温热病初期;大渴喜冷饮,兼壮热面赤, 汗出,脉洪数者,多见于里实热证;口渴多饮,伴 小便量多,多食易饥,体渐消瘦者,多为消渴病。
3.渴不多饮
渴不多饮,是指口渴但饮水不多,多由津液不 足或津液失于输布所致。常见于阴虚、湿热、痰饮 内停、瘀血内停等证。如兼颧红盗汗,舌红少津者, 属阴虚证;兼身热不扬,头身困重,苔黄腻者,属 湿热证;先渴饮而作呕,或饮后即吐,多为饮停于 胃的“水逆”证;口干但欲漱水不欲咽,兼舌紫暗 或有疲斑者,多属瘀血内停。
(二)食欲与食量
食欲,是指进食的要求和对进食的欣快感觉。 食量,是指实际的进食量。食欲和食量与脾胃功能 直接相关。胃主受纳,腐熟水谷,脾司运化,转输 水谷精微,两者共同完成饮食物的消化吸收。询问 患者的食欲与食量,对于判断脾胃功能的强弱以及 疾病的预后转归,有重要意义。
询问患者有无食欲的改变、食量的多少、食物 的喜恶等,以辨别是否存在食欲减退、厌食、消谷 善饥、饥不欲食等。
1.食欲减退
食欲减退,是指不想进食,或食之无味,食量 减少,又称食欲不振。食欲减退是疾病过程中常见 的病理现象。若新病食欲减退,多为正气抗邪的保 护性反应,病情较轻,预后良好;久病食欲减退, 兼有腹胀便溏,神疲倦怠,面色萎黄,舌淡脉虚, 多属脾胃虚弱;食少纳呆,伴头身困重,脘闷腹胀, 舌苔厚腻,多由湿盛困脾所致。
2.厌食
厌食,指厌恶食物,或恶闻食味。若兼嗳气酸腐,脘腹胀满,多属饮食停滞胃腑,腐熟功能失常; 若厌食油腻之物,兼脘腹痞闷,呕恶便溏,肢体困 重,多属脾胃湿热;若厌食油腻厚味,伴胁肋胀痛 灼热,口苦泛呕,身目发黄,为肝胆湿热。
妇女在妊娠早期,若有择食或厌食反应,多为 冲脉之气上逆,影响胃之和降所致,属生理现象。 但严重者,反复出现恶心呕吐,厌食,甚至食入即 吐,则属病态,称为妊娠恶阻。
3.消谷善饥
消谷善饥,是指食欲过于旺盛,进食量多,食 后易感饥饿,又称多食易饥。乃胃火炽盛,腐熟太 过所致,常伴形体消痩,多见于消渴或瘿病。如多 食易饥,兼多饮多尿,多为消渴;兼颈前肿物,心 悸,多汗,多为瘿病;兼大便溏泄,多属胃强脾弱。
4.饥不欲食
饥不欲食,是指虽有饥饿感,但不欲进食,或 进食不多。多属胃阴不足,虚火内扰所致。虚火内 扰则易于饥饿,阴虚胃弱,受纳腐熟水谷功能减退, 故不欲食。
若患者自觉吞咽艰涩,哽噎不顺,伴有胸膈阻塞,饮食难下,甚至食入即吐者,称为噎膈。多因 肝脾肾功能失调,痰、气、血互结,津枯血燥,渐 致食管狭窄所致。
(三)口味
口味,指口中有无异常的味觉或气味。口味异 常,多为脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映。
1.口淡
口中无味,舌上味觉减退,多为脾胃气虚,或寒证。
2.口苦
口中有苦味,多见于肝胆火旺、胆气上逆的 病证。
3.口甜
口中有甜味,多见于脾胃湿热或脾虚之证。若 口中甜而黏腻不爽,兼舌苔黄腻,多属脾胃湿热; 若舌苔薄,口中涎沫稀薄,多为脾虚所致。
4.口酸
口中有酸味,多因肝胃郁热、肝胃不和所致。 若口中酸馊,脘腹胀满,多属饮食停滞。
5.口黏腻
口中黏腻不爽,常伴舌苔厚腻,多由湿浊停滞、痰饮食积等所致。口黏腻常与味觉异常同见,如黏 腻而甜,多为脾胃湿热;黏腻而苦,多属肝胆湿热。
8.问二便:大便,小便。
大小便的排出是机体新陈代谢的正常现象。大 便的排泄,虽直接由大肠所司,但与脾胃的腐熟运 化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切 关系。小便的排泄,虽直接由膀胱所主,但与肾的 气化、脾的运化转输、肺的肃降和三焦的通调等功 能密不可分。故询问大小便状况,不仅可以了解机 体消化功能、水液代谢的情况,而且可以判断疾病 寒热虚实。
有关二便的颜色、气味等内容,已分别在望诊、 闻诊中讨论,这里着重介绍二便的性状、次数、便 量、排便感等内容。
(一)大便
健康人一般每日大便一次,为黄色成形软便, 排便顺畅,便内无脓血、黏液及未消化的食物等。 询问患者大便时,应注意大便的性状、颜色、气味、 多少及排便的次数、感觉与兼症等,以判断是否存 在便次、便质、排便感的异常等。
1.便次异常
(1)便秘:是指大便秘结不通,排便时间延长, 或便次减少者,又称大便难。多因热结肠道,或津 液亏少,或阴血不足,以致肠道燥化太过,肠失濡 润而传导失常所致。亦有因气虚传送无力,或阳虚 寒凝,以致肠道气机郁滞而便秘者。
便秘以虚实为纲,实者多因邪滞胃肠,壅塞不 通而致;虚者常因气血阴阳不足,肠失濡润,推动 无力而成。便秘者,多数排便周期延长,便质干硬; 但也有排便周期正常,但大便干结,便下艰难;还 有大便不干结,但排出无力而不畅。因此,临床不 能单凭排便周期长短论便秘,应结合便质及其他兼 症情况进行综合判断。
(2)泄泻:是指便次增多,便质稀薄,甚至便 稀如水样。多由感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱、 命门火衰、情志失调等导致脾失健运,小肠失于泌 别清浊,大肠传导失调而致。一般新病泻急者,多 属实证;病久泻缓者,多属虚证。临床应注意询问 大便的性状及兼症,以审症求因。如泻下黄糜,腹 痛,肛门灼热,舌苔黄腻者,多属湿热蕴结肠腑;
黎明前腹痛作泻,泻后则安,伴畏寒肢冷,腰膝酸 软者,称为“五更泻”,多由肾虚命门火衰,阴寒湿 浊内积所致。
2.便质异常
询问患者大便的质地是否成形、软硬情况,以 及是否含有较多未消化的食物、是否夹有脓血等。
(1)完谷不化:是指大便中含有较多未消化的 食物。多见于脾胃虚寒,或肾虚命门火衰所致的 泄泻。
(2)溏结不调:是指大便时干时稀。多因肝郁 脾虚,肝脾不调而致。若大便先干后稀,多属脾胃 虚弱。
(3)便血:是指血液从肛门排出体外,大便带 血,或便血相混,或便后滴血,或全为血便,多因 胃、肠脉络受损所致。
临床应注意询问便血的颜色及质地,若便黑如 柏油,或便血紫暗,其来较远,为远血;若便血鲜 红,其来较近,为近血。大便中夹有脓血黏液(即 脓血便),多见于痢疾等,常因湿热积滞交阻于肠,脉络受损,气血瘀滞而化为脓血所致。
3.排便感异常
询问患者排便时是否有异常感觉及其具体情况, 如肛门灼热、肛门下坠或脱肛、排便不畅、大便失禁及里急后重等。
(1)肛门灼热:是指排便时肛门有灼热感。多 因大肠湿热下注,或郁热下迫直肠所致,见于湿热 泄泻或痢疾。
(2)里急后重:是指腹痛窘迫,时时欲便,肛 门重坠,便出不爽。多因湿热内阻,肠道气滞所致, 为痢疾主症之一。
(3)排便不爽:是指排便不通畅,有滞涩难尽 之感。多因湿热蕴结,肠道气机不畅;或肝气犯脾, 肠道气滞;或食滞胃肠等。
(4)大便失禁:是指大便不能控制,滑出不禁, 甚则便出而不自知,又称滑泻。多因脾肾虚衰、肛 门失约所致。见于久病年老体衰,或久泻不愈的患 者。若新病腹泻势急而大便未能控制,或神志昏迷 而大便自行流出,虽亦为肛门失约,但不属脾肾 虚衰。
(二)小便
健康成人在一般情况下,一日总尿量为一千至一千八百毫升。尿次和尿量受饮水、温度、汗出、年龄等 因素的影响。
小便为津液所化,其变化反映了体内津液的盈 亏和相关脏腑的气化功能。询问患者小便时,应注 意小便的颜色、质地、气味、多少、次数、感觉与 兼症等,并排除饮水、气温、汗出等因素的影响, 以判断是否存在尿量、尿次、尿质及排尿感异常。
1.尿量异常
(1)尿量增多:是指尿次、尿量皆明显超过正 常。小便清长量多,常见于虚寒证及消渴病。消渴 常兼多饮、多食、消痩等症。
(2)尿量减少:指尿次、尿量皆明显少于正常, 常见于各种热病和水肿病。多由热盛伤津,或汗下 伤津,导致小便化源不足;或因肺、脾、肾功能失 常,气化不利,水湿内停而致。
2.尿次异常
(1)小便频数:是指排尿次数增多,时欲小便。 临床还应结合小便颜色等情况,如新病小便频数,短赤而急迫者,多属膀胱湿热,气化失职;久病小 便频数,量多色清,夜间尤甚者,多因肾阳不足, 肾气不固,膀胱失约。
(2)癃闭:小便不畅,点滴而出为癃,点滴不 出为闭。癃闭的发生,与三焦的气化失司和肺脾肾 的通调、转输、蒸化功能失常密切相关。其病机有 虚实之分:因肾阳不足,气不化水,或气化无力, 开合失司,或脾气虚弱,失于升清降浊所致者,多 属虚证;若因湿热蕴结,或肺热气壅,或因瘀血结 石阻塞而致者,多属实证。临床应详辨虚实,审证 求因。
3.排尿感异常
(1)小便涩痛:是指小便排出不畅而痛,或伴 急迫、灼热等感觉。多因湿热蕴结,膀胱气化不利 所致,常见于淋证。临床应结合小便色、质等情况 综合分析。
(2)余沥不尽:是指小便后点滴不尽,又称尿 后余沥,多因肾气不固,膀胱失约所致,常见于老 年或久病体衰者。
(3)小便失禁:是指小便不能随意控制而自遗。
多属肾气不固或下焦虚寒所致。若神昏而小便自遗 者,属危重证候。
(4)遗尿:是指在睡眠中小便自行排出的一种 病证,俗称尿床。常见于3岁以上小儿,多因肾气 不足,膀胱失约所致。
第二单元 望诊
细目一:全身望诊,
要点:
望色(常色与病色,五色主病)。
望色是指观察人体皮肤的颜色和光泽变化来诊 察病情的方法,又称色诊。皮肤的颜色反映血液的盈亏和运行情况,提示疾病的不同性质和不同病位。 皮肤的光泽是指皮肤之荣润或枯槁,是脏腑精气外 荣的表现,反映脏腑精气的盛衰,提示病情的轻重 及预后。
(一)常色与病色
1.常色
常色是指健康人面部皮肤的色泽,中国人属黄 种人,正常面色是红黄隐隐,明润(光明润泽)含 蓄(红黄之色隐藏于光泽之间,皮肤之内)。提示人 体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。
常色由于体质禀赋、季节、气候、环境等的不 同而有差异,常色有主色和客色之分。
(1)主色:是指人生来就有的基本面色,属个 体素质,一生基本不变,故称为主色。
(2)客色:因外界因素的不同,或生活条件的 差别,而有相应变化的正常肤色。例如四季气候不 同,对人体产生不同的影响,面色可有相应的变化, 但只要具备明润含蓄的特点,均应属客色。
2.病色
病色,指人体在疾病状态时面部表现的色泽。
一般说来,常色以外的面色都属病色,根据病色是 否有光泽可以分为善色与恶色。
(1)善色:指患者面色虽有异常,但仍光明润 泽。说明病变尚轻,多见于新病、轻病、阳证,预 后较好。如黄疸患者面色黄而鲜明如橘皮色,即为 善色。
(2)恶色:指患者面色异常,且枯槁晦暗,说 明病变深重,脏腑精气已衰,多见于久病、重病、 阴证,预后较差。如鼓胀患者,面色黄黑晦暗枯槁, 即为恶色。
(二)五色主病
病色大致可分为青、赤、黄、白、黑五种,分 别见于不同脏腑和不同性质的疾病,这种根据患者 面部五色改变以诊察疾病的方法,称为“五色 主病”。
1.赤色
主热证,多为热盛脉络扩张,面部气血充盈所 致。亦可见于因虚阳外越所致的戴阳证。
满面通红者,多属外感发热,或脏腑火热炽盛 的实热证。午后两颧潮红者,多属阴虚火旺的虚热证。久病重病面色苍白,却颧颊嫩红如妆,游移不 定者,属戴阳证,是脏腑精气衰竭殆尽,阴阳虚极, 阴不敛阳,虚阳外越所致,属病重。
2.白色
主虚证(血虚、气虚、阳虚)、寒证、失血。多 由气虚血少,或阳气虚弱,无力行血上充于面所致。
面色淡白无华,伴舌、唇色淡者,多属气血不 足;面白而虚浮者,多属阳虚水泛;面色苍白透青 者,多属阳气暴脱之亡阳证,或阴寒凝滞,血行不 畅之实寒证,或大失血之人。
3. 黄色
主脾虚、湿证,多由脾虚不运,气血不足,面 部失荣;或湿邪内蕴所致。
面色淡黄,晦暗不泽者,称为萎黄,多属脾胃 气虚,气血不足。面色淡黄,兼见虚浮者,称黄胖, 多属脾气虚衰,湿邪内盛。面目一身倶黄者,称为 黄疸。如黄色鲜亮如橘色者,多属阳黄,乃湿热熏 蒸所致;黄色晦暗如烟熏者,多属阴黄,乃寒湿郁 滞所致。面色苍黄透青者,多属肝郁脾虚证。
4.青色
主瘀血、肝病、寒证、痛证、惊风,多由经脉瘀滞,气血运行不畅所致。
面色淡青,多为虚寒证。面色青黑,多为实寒 证,或肝病剧痛患者。面色青灰,口唇青紫,伴心 胸憋闷疼痛者,多属心气、心阳虚衰,血行瘀阻的 胸痹;若心病胸痛反复发作,突见胸痛剧烈,面色 青灰,口唇青紫,冷汗出者,则属心阳暴脱证,可 见于真心痛等患者;若伴呼吸不利,多因肺气闭塞 所致,常见于肺胀、哮病、喘病等。
小儿高烧,若见眉间、鼻柱、唇周色青者,多 属惊风或惊风先兆。
5.黑色
主肾虚、寒证、水饮、血瘀。
面黑暗淡者,多属肾阳虚,因阳虚火衰,水寒 不化,血失温煦所致。面黑干焦者,多属肾阴虚, 因肾精久耗,阴虚火旺,虚火灼阴,机体失养所致。 眼眶周围色黑者,多属肾虚水饮或寒湿带下。面色 黧黑(黑而晦暗),肌肤甲错者,多由瘀血日久 所致。
细目二: 舌诊 ,
要点:
1. 舌诊 的内容与正常舌象。
(一)舌诊的内容
舌诊主要观察舌质和舌苔两个方面的变化。望 舌质包括望舌的颜色、形质、动态和舌下络脉,以 候脏腑虚实,气血盛衰。望舌苔包括望苔质和望苔 色,以分析病邪的深浅、邪正的消长。但望舌质和 望舌苔必须综合分析,才能全面了解病情。
(二)正常舌象
1.正常舌象
舌色淡红,舌质荣润,大小适中,柔软灵活。 舌苔均勻薄白,干湿适中,即“淡红舌、薄白苔”。
2.舌象的生理变异
不同季节气候及年龄、性别、体质等因素,对 舌象均会产生一定的影响,临床在望舌时应引起注 意。如儿童舌质多淡嫩少苔,老年人舌色较暗红或 伴见紫暗色等。
2.望舌质:望舌色,望舌形。
舌质,指舌的本体,是舌的肌肉和脉络组织, 又称舌体。望舌体包括观察舌色、舌形、舌态及舌下络脉四个部分。
(一)望舌色
望舌色,指观察舌体的颜色,多分为淡红、淡 白、红、绛、青紫五种。
1.淡红舌
【舌象特征】淡红润泽。
【临床意义】为气血调和的征象,多见于健康 人。也可见于外感病初起,病情轻浅,气血未伤者。
2.淡白舌
【舌象特征】比正常舌色浅淡。
【临床意义】主气血两虚、阳虚。气血亏虚,血 不荣舌,或阳虚运血无力,不能上充于舌,均可致 舌色浅淡。若舌色淡白,舌体痩薄,多属气血两虚; 舌色淡白,舌体稍胖嫩,或有齿痕,多为阳虚水湿 内停。舌色白而几乎无血色,称为枯白舌,属亡血 夺气,病情危重。
3.红舌
【舌象特征】比正常舌色深,或鲜红色。
【临床意义】主热证。有虚实之分。热盛则气血 沸涌,血行加速,充盈舌体脉络,故舌红。若舌红, 苔黄厚,多属实热证;若舌鲜红或嫩红,少苔或无 苔,或有裂纹,多为虚热证;若舌尖红赤破溃,多 为心火上炎;舌两边红赤,多为肝胆热盛。
4.绛舌
【舌象特征】比红舌颜色更深,或为暗红色。
【临床意义】主热入营血、阴虚火旺。多由红舌 进一步发展而成,热人营血,耗伤营阴,血液浓缩, 血热充斥于舌而绛;或虚火上炎于舌络而红绛。
5.青紫舌
【舌象特征】舌色淡紫而无红色,称为青舌;舌 色深绛而暗,称为紫舌。舌体局部出现青紫色斑点, 大小不一,不高出舌面,大者称为瘀斑,小者称为 瘀点。
【临床意义】主气血瘀滞。多由气血运行不畅所 致,舌色淡红中泛现青紫,多为肺气壅塞,或气滞 血瘀,或气虚所致,亦可见于先天性心脏病,或某些药物、食物中毒等。
(二)望舌形
望舌形,指观察舌体的形状,包括老嫩、胖痩、 点刺、裂纹、齿痕等内容。
1.老、嫩舌
【舌象特征】舌体坚敛苍老,纹理粗糙或皱缩, 舌色较暗者为老舌;舌体浮胖娇嫩,纹理细腻,舌 色浅淡者为嫩舌。
【临床意义】老、嫩是疾病虚实的标志之一,老 舌多见于实证,嫩舌多见于虚证。
2.胖、瘦舌
【舌象特征】胖舌有胖大、肿胀之分。较正常舌 体大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。舌体肿大,甚 至不能闭口,伸出则难以缩回,称为肿胀舌。舌体 比正常舌痩小而薄,称为瘦薄舌。
【临床意义】胖大舌多主水湿、痰饮内停;肿胀 舌多主湿热、热毒上壅;痩薄舌多主气血两虚、阴 虚火旺。先天性舌血管瘤患者,可见舌的局部肿胀 色紫。
3.点、刺舌
【舌象特征】点,是指舌体上出现的较明显的星点,大者为星,小者为点。刺,是指舌体上出现的 突起,状如芒刺,抚之棘手,称为芒刺舌。
【临床意义】主热证。热愈盛则点、刺愈多。根 据点、刺所生部位,可分辨邪热所在脏腑。如舌尖 有点刺,多属心火亢盛;舌边有点刺,多属肝胆火 盛;舌中有点刺,多属胃肠热盛。
4.裂纹舌
【舌象特征】舌面上出现各种形状的裂纹、裂 沟,深浅不一,多少不等,统称为裂纹舌。
【临床意义】主精血亏虚、阴津耗损。若舌质红 绛而有裂纹,多属热盛津伤,阴津亏损;舌色淡白 而有裂纹,多为血虚不养。若健康人舌面上有裂纹, 其上有苔覆盖,且无不适症状,称先天性裂纹舌。
5.齿痕舌
【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。
【临床意义】主脾虚、水湿或气血不足。齿痕舌 常与胖大舌同见,多属脾虚或水湿内盛。若舌体不 胖而有齿痕,舌质娇嫩,多属气血两虚。若健康人 舌体虽有轻微齿痕,长期存在并不消失,舌体并不 胖嫩者,为先天性齿痕舌。
3.望舌苔:望苔质,望苔色。
舌苔,是指散布于舌体上面的一层苔状物,由 脾胃阳气蒸化水谷之气,上聚于舌面而成。正常的 舌苔,一般薄白均匀,干湿适中,舌根部稍厚。若 机体脾胃功能出现变化,或感受病邪,均可形成不 同的病理性舌苔。
(一)望苔质
望苔质,指观察舌苔的质地、形态。临床常见的苔质变化包括厚薄、润燥、腻腐、剥落等。
1.厚、薄苔
【舌象特征】舌苔的厚薄,以“见底”和“不见 底”为标准。即透过舌苔能隐隐见到舌体者,称为 薄苔,又称见底苔。不能透过舌苔见到舌体者,称 为厚苔,又称不见底苔。
【临床意义】主要反映邪正的盛衰和邪气的深 浅。薄苔,多见于疾病初起,病邪在表,为病情轻 浅未伤胃气;厚苔,多见于病邪入里,或内有痰饮、 水湿、食积等,为胃气挟湿浊邪气熏蒸而致。
舌苔厚薄的变化,提示邪正的消长进退。舌苔 由薄增厚,提示邪气渐盛,为病进;舌苔由厚变薄 或复生薄白新苔,提示正气胜邪,为病退。一般说, 舌苔厚薄变化以渐变为多见,如薄苔突然增厚,提 示邪气极盛、迅速入里;厚苔骤然消退、舌上无新 生薄苔,为正不胜邪,或胃气暴绝。
2.润、燥苔
【舌象特征】舌苔润泽有津,干湿适中,称为润 苔。舌面水分过多,们之湿滑,伸舌欲滴,称为滑 苔。舌苔干燥,扪之无津,甚则干裂,称为燥苔。
舌苔毫无水分,质地粗糙,称为糙苔。
【临床意义】主要反映体内津液盈亏和输布情 况。润苔多见于正常人,若疾病中见润苔,提示津 液未伤,如风寒表证、湿证初起等;滑苔主痰饮、 水湿,为津液内聚的表现;燥苔主津液已伤,如高 热、吐泻伤津,或津液失于输布;糙苔多由燥苔发 展而来,多见于热盛伤津之重证,或秽浊之邪盘踞 中焦。
3.腻、腐苔
【舌象特征】苔质颗粒细腻致密,融合成片,紧 贴舌面,揩之不去,刮之不脱,称为腻苔。苔质颗 粒疏松,粗大而厚,形如豆腐渣堆积舌面,揩之易 去,称为腐苔。
【临床意义】主痰浊、食积。腻苔多由湿浊内 蕴,阳气被遏,湿浊上泛舌面所致;腐苔多因阳有 余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛所致。
4.剥(落)苔
【舌象特征】舌苔部分或全部剥落,脱落处光滑 无苔,称为剥落苔。舌苔全部剥落,舌面光洁如镜 者,称为镜面舌。舌苔不规则剥脱,边缘凸起,界限清楚,形似地图,部位时有转移者,称为地图舌。 先天性剥苔是生来就有的剥苔,常在舌面中央人字 沟之前,呈菱形,多与先天因素相关。
【临床意义】主胃气不足,胃阴亏损,或气血两 虚。剥苔范围的大小,多与气阴或气血亏损程度有 关;剥脱部位,多与舌面脏腑分布相应。舌苔从全 到剥,是正气渐衰的表现。舌苔剥落后复生薄白之 苔,为邪去正胜,胃气渐复的佳兆。镜面舌多见于 病重阶段,提示胃阴枯竭,胃无生发之气。地图舌, 多见于儿童,与过敏及阴虚体质相关。
(二)望苔色
望苔色,指观察舌苔的颜色。苔色的变化主要 有白、黄、灰黑三类,临床可单独出现,也可相兼 出现。
1.白苔
【舌象特征】舌面附着白色的苔状物,称为 白苔。
【临床意义】主表证、寒证。苔薄白而润,多见 于健康人,或表证初起,或里证病轻,或阳虚内寒; 苔薄白而干,多见于外感风热或燥邪之表证;苔薄白而滑,多见于外感寒湿,或脾阳不振,水湿内停; 苔白厚腻,多见于湿浊内停,或痰饮、食积内结。
2.黄苔
【舌象特征】舌苔呈黄色,称为黄苔。根据色黄 的程度,有淡黄、深黄、焦黄之分。淡黄苔,色浅 黄;深黄苔,色黄而深浓;焦黄苔是深黄色中夹有 灰褐色。
【临床意义】主里证、热证。一般情况下,舌苔 由白转黄,提示邪气人里化热,苔色愈黄,提示热 邪愈盛,苔黄而腻,称为黄腻苔,多见于湿热蕴结, 痰热内蕴,食积热腐;苔黄而干,称为黄燥苔,多 见于热邪伤津。
3.灰黑苔
【舌象特征】苔色浅黑,称为灰苔;苔色深黑, 称为黑苔。
【临床意义】主里热炽盛,或阴寒内盛。灰黑 苔,多由白苔或黄苔转化而来。临床常以苔质润燥 作为鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。一般说来, 灰黑而润主寒,多由白苔转化而来;灰黑而燥主热, 多由黄苔转化而来。
第三单元 闻诊
细目一:听声音
要点:
病变声音(发声异常,语言异常,呼吸,咳嗽,呕吐,呃逆,嗳气,善太息)。
听病变声音包括语声的有无,声音的髙低、强 弱、清浊,以及有无异常声音,以此来判断正气盛 衰、邪气性质和病情的轻重。
临床患者出现声音方面的异常,诊断时应首先 考虑五官科相关疾病,其次考虑内科相关疾病,另 外还应考虑精神类相关疾病。
(一)发声异常
发声异常,是指患者声音在髙、低、清、浊等 方面的异常变化。一般说来,语声高亢洪亮有力, 声音连续,多属阳证、实证、热证,是正气未虚, 邪气盛实的表现;语声低微细弱,懒言而断续,多 属阴证、虚证、寒证,是正气虚损的表现。
1.声重
声重,是指语音重浊、沉闷不清,多因外感风 寒或痰浊阻滞而使肺气失宣,鼻窍不通所致,常伴 有鼻塞、流涕或咳嗽痰多等症。
2.音哑和失音
音哑,是指语声嘶哑;失音,是指语而无声。两 者病因病机基本相同,只是病情程度上有所差别,前者较轻,后者较重。新病音哑或失音,多因外感风寒或风 热,或痰浊壅滞,肺气不宣所致,属实证,即“金实不鸣”;久病音哑或失音,多因精气内伤,肺肾阴虚,虚 火灼金所致,属虚证,即“金破不鸣”。
此外,持续宣讲或暴怒叫喊,也可导致音哑或 失音,多因气津耗伤所致;妇女妊娠后期出现音哑 或失音称为妊娠失音,多因胞胎阻滞经脉,肾精不 能上荣咽喉所致。
3.鼻鼾
鼻鼾,是指睡眠中发出鼻息声,多因气道不畅 所致。正常人入睡后偶发鼻鼾而无其他明显症状, 多因睡姿不当、疲劳、饮酒等所致,常见于体胖、 年老之人。经常性鼻鼾多因慢性鼻病、咽部病变或 全身性疾病引起,亦常与鼻息肉或先天性解剖畸形 相关。神志昏迷、昏睡不醒而鼻鼾,多为热入心包 或中风人脏之危候。
4.喷嚏
喷嚏,是指肺气上冲于鼻而发出声响。常见于 外感风寒、过敏或慢性鼻病。常人因异味或异物刺 激偶发喷嚏,不属病态。新病喷嚏,可因过敏所致;若兼见鼻流清涕、恶寒发热等症状者,多因外感风 寒所致;久病喷嚏,鼻塞流涕,伴神疲、自汗、易 感冒者,多因肺气虚,肺失宣降所致。
(二)语言异常
语言异常,是指患者语言表达、应答能力以及 吐字清晰度存在异常变化。多伴有神志的改变,属 心神的病变。
1.谵语
谵语,是指患者神识不清,语无伦次,声高有 力。多属于热扰心神之实证,多见于外感热病、温 邪内人心包或阳明实热证、痰热内扰心神等。
2.郑声
郑声,是指患者神识不清,语言重复,时断时 续,语声低弱模糊。多属于心气大伤,精神散乱之 虚证,常见于多种疾病晚期或疾病危重阶段。
3.独语
独语,是指患者自言自语,喃喃不休,见人语 止,首尾不续。多因心气不足,神失所养或气郁痰 结,蒙蔽心窍所致,常见于郁病、癫病。
4.错语
错语,是指患者语言错乱,语后自知讲错。证有虚实之分,虚证多因心气不足所致,常见于久病 体虚或老年脏气衰微;实证多因痰湿、瘀血、气滞 阻遏心窍所致。
5.狂言
狂言,是指患者精神错乱,语无伦次,狂躁妄 言。多因气郁化火,痰火扰心所致,常见于狂病。
6.语謇
语謇,是指患者神志清楚,思维正常但吐字困 难,或吐字不清。多与舌强并见,因风痰阻络所致, 常见于中风先兆或中风后遗症。
(三)呼吸
主要诊察患者气息的强弱、粗细,呼吸声的快 慢、清浊等情况,可以推测五脏及宗气的虚实盛衰。 一般来讲,呼吸气粗,急促者,多为热证、实证; 呼吸气微而慢者,多为寒证、虚证。
1.喘与哮
喘,是指呼吸困难,短促急迫,甚则鼻翼煽动, 张口抬肩,不能平卧,有虚实之分。发病急骤,喘 息气粗,声高息涌,惟以呼出为快属实喘,多因风 寒袭肺或痰热壅肺所致。发作缓慢,喘声低微息短,呼多吸少,气不得续,得一长息为快属虚喘,多因 肺肾亏虚,出纳无力所致。哮,是指呼吸急促,喉 中有哮鸣声,多因内有宿痰,复感外邪,或久居寒 湿之地,或过食酸咸生冷诱发,常反复发作,缠绵 难愈。
喘与哮在临床上常同时出现,但又有区别。喘 以气息急迫、呼吸困难为主症,哮以喉间哮鸣声为 特征。喘以气息言,哮以声响名。哮必兼喘,而喘 未必兼哮。
2.少气与短气
少气,是指呼吸微弱声低,少气不足以息,言 语无力,多因久病体虚或肺肾气虚所致。短气,是 指呼吸急而短促,息快而不相接续,似喘而不抬肩, 虽急并无痰鸣声。临床有虚实之分,实证短气多由 于痰饮、胃肠积滞、气滞或瘀阻所致,虚证短气多 因元气大虚或体虚所致。
(四)咳嗽
咳嗽,是指肺气上冲喉间,气道受到刺激发出 声响,是肺失清肃、肺气上逆的表现。常见于各类 肺系疾病,其他脏腑病变影响到肺也可引起咳嗽。
咳嗽常伴有咳痰,临床除听咳声外,还应结合痰的 量、色、质以及咳嗽的时间、兼症、病史来分辨病 证的寒热虚实。
咳声重浊有力多属实证,多因外感风寒或内有 痰湿所致;咳声低微无力多为虚证,多因肺肾气虚 所致;干咳无痰,或痰少而黏,不易咯出,多因燥 邪犯肺或阴虚肺燥所致;咳有痰声,痰多易咯,多 因痰湿阻肺所致;咳声不扬,痰黄而稠,不易咯出 属热证,多因邪热犯肺所致;顿咳,是指咳声短促, 呈阵发性、痉挛性,终止时作鹭鸶叫者,多因风邪 与痰热搏结所致,常见于小儿百日咳;咳声如犬吠, 伴语声嘶哑,吸气困难者,多因肺肾阴虚,火毒攻 喉所致,常见于白喉。
(五)呕吐
呕吐,是指胃中饮食物、痰涎从胃上涌,由口 中吐出,属胃失和降、胃气上逆的表现。常以呕吐 的声音,吐势以及呕吐物的性状、气味等来判断寒 热虚实。
吐势较急,声音响亮,呕吐物或酸腐或苦,多 属于实热证,多因邪气犯胃、浊气上逆所致。吐势徐缓,声音微弱,呕吐物清稀,多属于虚寒证,多 因脾胃阳虚所致;呕吐酸腐食物,多属于伤食,多 因食滞胃脘,胃失和降,胃气上逆所致;呕吐呈喷 射状,多属于病重,多因颅内有瘀血、肿瘤所致, 常见于热扰神明或颅内外伤。
另外,临床上常见一些特殊的呕吐表现,如餐 后呕吐,可能因食物中毒所致。
(六)呃逆
呃逆,是指胃气上逆从咽喉发出的一种不自主 的冲击声音,声短而频。常以呃声的高低、强弱、 间歇时间的不同鉴别病证的寒热虚实。一般而言, 呃声高亢而短,声响有力多属于实证、热证;呃声 低沉、气弱无力多属于虚证、寒证。新病呃逆,其 声有力,多属于寒邪或热邪客于胃;久病、重病呃 逆不止,声低气怯无力,多属于胃气衰败之危候。
(七)嗳气
嗳气,是指胃中气体上出咽喉所发出的声响, 其声多长而缓,又称“打饱膈”,为胃气上逆所致。 嗳气酸腐兼脘腹胀痛,多因食滞胃脘所致;嗳声响 亮,嗳后脘腹宽舒,多因肝气犯胃所致;嗳声低沉断续,纳呆食少,多因脾胃虚弱所致。
(八)善太息
善太息,是指情志抑郁,胸闷不畅时发出的长 吁或短叹声,又称叹气。多因情志不遂,肝郁气滞 所致。
细目二:嗅气味
要点:
1.病体之气。
1. 口气
口气,指从口中散发出的异常气味。正常人呼 吸、讲话时,口中无异常气味散出。口气酸臭,因 胃有宿食所致;口气臭秽,多因胃热或消化不良所 致,亦见于龋齿,口腔不洁等;口气腐臭兼咳吐脓 血者,多因内有溃腐脓疡所致;若臭秽难闻,牙龈腐烂者,为牙疳。
2.痰涕之气
正常状态下,人体排出少量痰和涕,无异常气 味。吐痰涎清稀味咸,无特殊气味者,属寒证;咳 吐浊痰脓血且味腥臭,多属于肺痈;咳痰黄稠而味 腥,多属于肺热炽盛;鼻流清涕无气味者,多属于 外感风寒;鼻流浊涕腥秽如鱼脑者,为鼻渊。
3.二便之气
大便酸臭难闻者,多属于肠有郁热;大便溏泻 而腥,多属于脾胃虚寒;泄泻臭如败卵或夹有未消 化食物,矢气酸臭者,多属于宿食停滞。
小便黄赤混浊有臊臭味,多属于膀胱湿热;尿 甜有烂苹果样气味,多属于消渴病。
4.汗气
汗气,是指汗液所散发出的气味。一般来说, 外感六淫邪气,汗出多无气味。如汗出腥膻,多因 风湿热邪久蕴皮肤,津液受到熏蒸所致,常见于风 温、湿温、热病以及汗后衣物不洁;腋下随汗散发 阵阵臊臭气味者,多因湿热内蕴所致,常见于狐臭。
5.呕吐物之气
呕吐物酸臭秽浊,多属于胃热;呕吐物清稀无臭,多属于胃寒;呕吐物酸腐且夹有未消化物,多 为食积;呕吐物无酸腐气味,多为气滞;呕吐脓血 腥臭,多为内有溃疡。
6.经、带、恶露之气
月经臭秽,多属热证;月经气腥,多属寒证。 带下黄稠臭秽,多属于湿热;带下白稀而腥臭,多 属于寒湿;产后恶露臭秽,多属湿热下注;崩漏或 带下奇臭,夹见异常颜色,常见于癌症。
2.病室气味。
由病体本身或排出物所散发。气味从病体发展 到充斥病室,说明病情重笃,甚至脏腑败坏。
病室有血腥味,多属于失血证或术后;有腐臭 气,多属于溃腐疮疡;有尸臭,多属于脏腑衰败; 有尿臊气,多属于水肿病晚期;有蒜臭气味,多属 于有机磷重毒;有烂苹果气味,多属于消渴病晚期。
第四单元 切诊
细目一:脉诊要点:
1.脉诊的部位。
寸口又称脉口、气口,位于腕后高骨(桡骨茎 突)内侧桡动脉搏动部位。诊脉“独取寸口 ”的原 理,一是寸口为手太阴肺经原穴太渊所在,十二经 脉之气流注总会于寸口,是脉之大会;二是诸脏诸 腑气血都通过百脉朝会于肺,诊寸口脉可推断脏腑 功能的盛衰,营卫气血盈亏等情况;三是寸口处桡 动脉行径固定,解剖位置浅表,肌肤较薄嫩,易于 暴露,诊脉方便。
寸口脉分部:每侧寸口分寸、关、尺三部,以 桡骨茎突为标,其内侧为关,关前(靠腕侧)为寸,关后(靠肘侧)为尺,两手合为六部脉。
关于寸关尺分候脏腑,历代文献有不同说法,现较为一致的看法是:左寸候心,右寸候肺;左关 候肝胆,右关候脾胃;左右两尺均候肾。
2.正常脉象:平脉的表现,平脉的特征,平脉的生理变异。
正常人在生理条件下出现的脉象,称为平脉。
1.平脉的表现
三部有脉,一息四至(相当于七十二到八十次每分), 不浮不沉,不大不小,柔和有力,从容和缓,节律一致,尺脉沉取有一定力量。表明病情轻浅,正气 未伤,预后良好。
2.平脉的特征
(1)脉胃气:人以胃气为本,有胃气则生,无 胃气则死。脉亦以胃气为本,充则健,少则病,无 则亡。其表现为:脉位不浮不沉;脉律均勻,不快 不慢;脉力充盈,不强不弱;脉道适中,不大不小; 脉势和缓,从容流利。
(2)脉有神:心主血脉而藏神,脉之有神,是 心气和血脉充盈的反应。其特征为:应指柔和有力、 节律整齐。
(3)脉有根:元气是人体脏腑组织功能活动的 原动力,是人体生命之根本,元气根于肾,脉之根 亦在肾,肾气足,反应于脉象必有根。其特征为: 尺脉有力、沉取不绝。
3.平脉的生理变异
脉象受年龄、性别、形体、生活起居和精神情 志等个体因素影响有相应的生理变化,如青年脉象 多平滑,老年人多弦硬;妊娠脉象多滑数;肥胖者 脉象多沉细,消痩者多浮大等。
此外,有少数人寸口不见脉搏,而由尺部斜向 手背,称为斜飞脉。若脉象出现于寸口的背侧,称 为反关脉。两者均为桡动脉解剖位置变异,不属 病脉。
3.常见病理脉象。
(1)浮脉类:浮脉、洪脉、濡脉。
【1.浮脉。脉象特征】轻取即得,重按稍减而不空,举之 泛泛有余,按之不足,如水漂木。
【临床意义】主表证、虚证。浮而有力为实;浮 而无力为虚。外邪侵袭肌腠,卫气抵抗外邪,脉气 鼓动于外,故浮而有力。外感风寒,寒性收引,脉 管拘急,脉多浮而紧;外感风热,热则血流迫急, 脉多浮而数。久病体虚也有见浮脉,多因阳气不能 潜藏浮越于外,脉多浮大无力,不可误作外感论治。
2.洪脉
【脉象特征】脉形宽大,应指浮大而有力,来盛去衰,滔滔满指,状若波涛汹涌。
【临床意义】主气分热盛,亦主邪盛正衰。邪热 炽盛,充斥脉道扩大,邪正交争剧烈,气盛血涌, 故脉洪大而充实有力。久病气虚或虚劳、失血、久 泄等病证见洪脉,浮取盛大而沉取无根,为阴精耗 竭,孤阳外越之兆,属邪盛正衰的危证。
3.濡脉
【脉象特征】浮而细软,应指少力,轻取即得, 重按不显。
【临床意义】主诸虚,又主湿。凡久病精血亏 耗、脾虚化源不足,致营血虚损、阳虚卫表不固、 中气虚弱,则见濡脉;阴虚不能敛阳则脉浮软,精 血不充则脉细弱;阳气亏虚,脉气不敛,无力推动 血行,则脉象松弛软弱;湿气阻遏脉道,脉气不振, 也见濡脉。
(2)沉脉类:沉脉、弱脉。
1.沉脉
【脉象特征】轻取不应,重按始得,举之不足, 按之有余。
【临床意义】主里证。沉而有力为里实,沉而无力为里虚。沉脉主里,反映病位在脏腑、骨髓。邪 滞于里,正气尚充,邪正在里交争,气血内困,脉 气不能鼓动于外,则脉象沉而有力,常见于痰饮、 食积、气滞、血瘀等病证。若脏腑虚弱,阳气虚陷, 不能升举,脉气鼓动无力,则脉沉而无力,常见于 脏腑虚证。常人两手六部脉象均沉细而无其他症状 者,为六阴脉,不作病态论。
2.弱脉
【脉象特征】极软而沉细。
【临床意义】主阳气虚衰或气血不足。脉为血 府,血虚则脉道不充,脉形细小;阳气虚则脉搏无 力,脉气不能外鼓,则脉位沉软;多见于久病虚弱 之体。
(3)数脉类:数脉。
((1.数脉
【脉象特征】脉来急促,一息脉来五六至(相当 于脉搏九十到一百二十次每分)。
【临床意义】主热证、虚证。数而有力为实热, 数而无力为虚热;邪热亢盛,气血运行加速,故见 数脉;实热内盛,正气不衰,邪正相争,则数而有力;久病阴虚,虚热内生,且阴虚不能充盈脉道, 则细数而无力;若虚阳外越而见数脉,必数大无力, 按之豁然而空。正常人运动或情绪激动时亦可见数 脉;儿童(脉搏一百一十次每分)、婴儿(脉搏一百二十次每分)属生理性数脉。
(4)迟脉类:迟脉、缓脉、涩脉
1.迟脉
【脉象特征】脉来缓慢,一息不足四至(脉搏小于六十次每分)。
【临床意义】主寒证,亦见于邪热结聚之里实热 证。寒邪凝滞,或阳虚失于温运,气血运行缓慢, 故脉迟。迟而有力,多为冷积郁结,寒凝气滞,邪盛而正不衰,属实寒;迟而无力多因阳虚,无力鼓 动气血,属虚寒。
2.缓妹
【脉象特征】一息四至,脉来缓怠。其脉率稍慢 于正常脉而快于迟脉。
【临床意义】主湿病,脾胃虚弱。缓脉的临床 意义有两种:一是脉来和缓,一息四至(脉搏 六十到七十次每分),可见于正常人,是脉有胃气的一种 表现。二是脉势纵缓,缓怠无力。多由脾气虚弱, 气血不足,血脉失充,鼓动无力,或为湿邪困阻, 阳气受遏,血行缓怠所致。
3.涩脉
【脉象特征】脉细而缓,往来艰涩不畅,脉热不 匀,如轻刀刮竹。
【临床意义】主伤精,血少,气滞血瘀,挟痰, 挟食。涩而有力为实证,涩而无力为虚证。痰食胶 固,气滞血瘀,气机不畅,血行受阻,此系实邪内 盛,正气未衰,则脉涩而有力;精亏血少,不能充 盈脉管,不能儒养经脉,脉气往来艰涩,故脉涩而 无力。
。(5)虚脉类:虚脉、细脉。
1.虚脉
【脉象特征】三部脉均举之无力,按之空虚。
【临床意义】主虚证。常见于气血两虚及脏腑诸 虚。虚脉是一切无力脉之总称。气虚不能运其血, 故脉来无力;血虚不能充其脉,则按之空虚。数而 无力多为阴虚,迟而无力多为阳虚。
2.细脉
【脉象特征】脉细如线,应指明显,细直而软, 按之不绝。
【临床意义】主气血两虚,亦主湿。多由气血虚 衰所致;气虚不能鼓动血行,血虚不能充盈脉道, 故脉细而无力;湿邪阻压脉道,气血运行不利,亦 出现细脉。
(6)实脉类:实脉、滑脉、弦脉、紧脉。
1.实脉
【脉象特征】三部脉举按皆有力,来去皆盛。
【临床意义】主实证。实脉是一切有力脉之总 称。邪气实而正气不虚,邪正相搏,气血壅盛,脉 道坚满,故脉搏搏动坚实有力。若久病体虚见到实 脉,是正虚邪盛之兆,脉证不符,为难治。常人见 到实脉,必实而和缓;亦有常人两手六部脉均见到 实象,是气血充盛的表现,为六阳脉,不作病论。
2.滑脉
【脉象特征】往来流畅,应指圆滑,如珠走盘。
【临床意义】主痰饮、食滞、实热。实邪壅盛于 内,气实血涌,脉道充实,故脉来往流利,应指圆 滑。邪热波及血分,血运加快,脉见滑数;平人脉 滑而充和,是营卫充实之象,故亦为平脉;妇女妊 娠亦常见脉滑数,是气血充盛而调和的表现。
3.弦脉
【脉象特征】端直而长,脉势强而硬,如按琴弦。
【临床意义】主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾,亦主虚劳。肝主疏泄,以柔和为贵,邪气犯肝,疏泄 失常,气机不利以及诸痛、痰饮,阻滞气机,均可 致脉气紧张,脉来强劲挺直有力,故成弦脉。虚劳 内伤,中气不足,肝病乘脾,亦见弦脉;若弦而细 劲,如循刀刃,为无胃气之象,病多难治。生理性 弦脉常见于春季;老年人脉象多弦硬,此因精血亏 虚,脉失儒养,脉象失其柔和之性而变弦。
4.紧脉
【脉象特征】脉来紧张,如牵绳转索。
【临床意义】主寒、痛、宿食。紧脉指感比弦脉 更加紧张有力。寒主收引,寒邪侵袭人体,阻碍阳 气,正邪相搏,脉道紧束拘急。寒邪在表为浮紧, 在里为沉紧。剧痛、宿食出现紧脉,多因寒邪、食 积与正气激烈搏斗所致。
细目二:按诊要点:。
按诊的内容(按肌肤、按脘腹、按手足、按腧穴)。
按诊的运用相当广泛,临床上常用的有按肌肤、 按胸胁、按脘腹、按手足、按腧穴等。
(一)按肌肤
主要辨别肌肤的寒热、润燥、滑涩肿胀、疼痛、 疮疡等。一般来讲,阳证、热证多见肌肤灼热而红 肿疼痛;阴证、寒证多见皮肤不热,或红肿不明显。
手足心灼热较甚者,多为阴虚内热。皮肤滑润者, 为津液未伤;皮肤枯燥或甲错者,常属津液已伤或 有瘀血。用手按压肌肤肿胀之处,按之凹陷不能即 起为水肿;按之凹陷,举手即起为气肿。肌肤濡软 而喜按者为虚证,患处肿痛拒按者为实证。
在外科方面,触按病变部位,可辨别病证的阴 阳和成脓情况。触按病变局部肿硬不热者,为寒证; 肿处灼手压痛者,为热证。病变部根盘平塌漫肿为 虚;根盘收束而高起为实。患处坚硬为无脓;边硬 顶软为有脓。
(三)按脘腹
主要了解脘腹痛与不痛,软与硬,有无痞块积 聚,以辨别脏腑虚实和病邪性质及其积聚的程度。
心下按之硬而痛为结胸,多属于实证;心下按 之濡软或硬满无痛,多属于痞证。脘腹疼痛,按之 则舒,局部柔软,多属于虚证;按之痛甚,局部坚 硬,甚而拒按者,多属于实证。腹部肿块,痛有定 处,推之不移,多属于癥积;推之可移,痛无定处, 或按之无形,聚散不定,多属于瘕聚。右侧少腹作痛而拒按,按之有包块应手者多属于肠痈。
(四)按手足
主要了解手足的寒热,判断疾病的寒热虚实以 及表里内外顺逆。患者手足倶冷,多属于阳虚阴寒 证;手足倶热,多属于阳热亢盛证;手心较热,多 属于内伤发热;手背较热,多属于外感发热。小儿 指尖冷主惊厥,中指独热主外感风寒,中指指尖独 冷为麻痘将发。
(五)按腧穴
按压身体上某些特定穴位,通过穴位变化和反 应来判断内脏某些疾病。按腧穴要注意发现穴位上 是否有结节或条索状物,其有无压痛或其他敏感反 应。如肺病可在肺俞穴摸到结节;肝病在肝俞和期 门穴有压痛;胃痛在胃俞和足三里穴有压痛;肠痈 在上巨虚(阑尾穴)有压痛。
第五单元 八纲辨证
细目:八纲辨证的基本内容
要点:
1.八纲、八纲辨证的概念。
八纲,是指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实 八类辨证的纲领。八纲辨证,是指运用阴阳、表里、 寒热、虚实四组相对的基本辨证纲领,将四诊所得 的病情资料进行归纳分类,认识疾病的基本病机, 辨析疾病的病位、病性、邪正关系,把握疾病动态 演变规律的辨证方法,是辨证论治的基本内容,贯 穿中医诊疗疾病的始终。
2.表里辨证:表证,里证。
表里,是指辨别病邪所在位置的一对纲领。病 邪在皮毛、肌肤、筋脉为在表,在五脏、六腑、奇 恒之腑为在里。
辨别病位是采取相应治疗方法的前提。辨证应首先区分表里,表证多累及皮毛肌肤,简单轻浅, 治则可用“其在皮者,汗而发之”概括;而里证累 及脏腑多,表现复杂,治则治法多样。
表里辨证还可用于对外感病发展阶段的判断。 外感疾病多为六淫、疫疠之邪从皮毛、口鼻侵袭人 体,并传变演化,由表入里。因此表里辨证对于动 态把握外感病的病机变化,具有重要意义。
(一)表证
【基本概念】致病邪气稽留于人体之皮毛、肌 腠、口鼻、咽喉,卫气被郁,敷布失常,正邪相争 所表现的证候。主要见于外感疾病初期阶段。一般 具有起病迅速、病位表浅、病情较轻、病程较短、 易于向愈的特点。
【临床表现】新起恶风寒,发热,头痛,周身酸 痛,或见喷嚏,流涕,咳嗽,鼻塞咽痒,汗出异常, 舌苔薄白,脉浮。
【证候分析】本证多由邪犯肌表,卫气郁闭所 致。卫气主卫外抗邪,温煦肌腠。口鼻咽喉为肺系, 六淫、疫疠邪气侵袭皮毛肌表,则卫气郁遏,失于 宣肃;卫气不得敷布,肌表失于温煦,故出现恶寒;邪气郁滞,卫气抗邪,正邪相争所以发热。邪气郁滞经络,气血流行不畅,不通则痛,故头痛,周身 酸痛。肺主皮毛,开窍于鼻,肺失宣肃,则兼见喷 嚏,流涕,鼻塞,咽喉痒痛,汗出异常。邪气在表, 舌象未及变化,故见舌苔薄白。外邪袭表,卫气抗 邪,鼓动于外,故脉浮。
【辨证要点】以恶寒与发热并见,脉浮,而舌 象、二便无变化为辨证要点。
(二)里证
【基本概念】泛指病变在五脏、六腑、奇恒之 腑、筋骨等部位所表现的证候。里证的范畴极为宽 泛,症状多样。除表证和半表半里证之外的各类证 候,均可归于里证。多见于外感病的中、后期及内 伤杂病的各阶段。
【临床表现】里证范畴的广泛,临床表现复杂多 样,无特征性、代表性的症状。
【证候分析】里证的形成,主要有三方面:一是 由表证外邪不解,渐次内传,气血、脏腑受累而成; 二是外邪直中于里,未经表证阶段,直接入里而成; 三是情志内伤,饮食失节,劳逸过度等因素,直接损伤气血、脏腑,功能失常而致。
【辨证要点】以无邪在卫表(表证)、少阳(半 表半里)的特征表现为辨证要点。
3.寒热辨证:寒证,热证。
寒热,是用以辨别疾病性质的一对纲领。寒热 证反映了机体阴阳的偏盛或偏衰,阴盛、阳虚表现 为寒证;阳盛、阴虚表现为热证。
(一)寒证
【基本概念】感受寒邪,或阴盛,或阳虚,导致 人体机能活动衰减所表现的证候。寒邪侵袭体表可 见表寒证,寒之邪入里,阴寒内盛可见里寒证,两 者均属实寒证;阳气不足,温煦无力可见虚寒证。
【临床表现】各种寒证的临床表现不一,其中主 要的表现有:畏寒或恶寒,喜暖,面白无华,踡卧, 肢体冷痛,口淡不渴,痰涎、涕唾质清稀量多,小 便清长,大便稀溏,舌淡苔白而润滑,脉沉迟或 紧等。
【证候分析】本证多因感受寒邪,或过服生冷寒 凉,阴寒内盛,或因久病耗伤阳气,无以温煦所致。 阳气不足或为外邪束缚,不能发挥温煦的作用,可 见畏寒肢冷,或冷痛,踡卧,面白无华;津液未伤, 故口淡不渴;阳虚失于温化,则痰涎涕唾清稀量多;
脾赖阳气以运化水谷,易受寒邪影响,运化失司而 见大便稀溏,小便清长。阳虚或寒盛,则舌淡苔白 而润滑。阳气鼓动无力,血行迟滞,故脉沉迟;寒 主收引,脉道收缩拘急,故脉紧。
【辨证要点】以畏寒或恶寒,喜暖,面白肢冷, 脉沉迟或紧为辨证要点。
(二)热证
【基本概念】感受热邪,或人体阳盛或阴虚,导 致人体机能活动处于较高水平所表现的证候。风热 之邪袭表,可见风热表证;热之邪入里,阳热内盛 可见里热证,属实寒证;阴液不足,虚热内生可见 虚热证。
【临床表现】各种热证的临床表现不一,其中主 要的表现有:发热,或恶热,口渴,喜冷,身热面 赤,心烦,小便短赤,大便干结,舌红苔黄少津, 脉数。
【证候分析】本证多因火热直中,或邪气化热入 里;或因气滞痰阻血瘀日久,郁而化热;或嗜食辛 辣肥甘炙馎、烟酒之品,积而为热;或劳心、劳力、 房劳太过,耗伤气血,阴虚生内热所致。阳热偏盛,或阴虚内热,则恶热喜冷;热邪耗伤,津液不足, 故小便短赤;津伤则需引水自救,故口渴冷饮;热 邪熏蒸,则见身热面赤;热扰心神,则心烦躁动不 宁;热盛津伤,濡润不及,故大便燥结;舌红苔黄 为热盛,舌干少津为伤阴;阳热亢盛,血行疾速, 气血在表,故见脉数。
【辨证要点】以发热,小便短赤,大便干结,舌 红苔黄少津,脉数为辨证要点。
4.虚实辨证:虚证,实证。
虚实,是用以辨别机体邪气与正气盛衰的一对 纲领。
(一)虚证
【基本概念】人体阴阳、气血、津液、精髓等正 气亏虚,脏腑功能不足所表现的证候。
【临床表现】机体正气不足(包括阴阳气血津液 等的不足)均属于虚证,不同的虚证其临床表现各 不相同,将在后面各种具体虚证中具体介绍。概况 而言,虚证一般具有不足、亏损、衰微等临床表现 特点。
【证候分析】本证的形成原因有很多,可以由先天禀赋不足导致,也可以由后天失调或疾病损耗所 致。饮食失调,后天气血化生乏源;情志内伤,气 血暗耗;治疗不当,劫伤气血津液等,均可造成 虚证。
(二)实证
【基本概念】六淫、疫疠等外邪侵袭人体,或疾 病过程中体内病理产物蓄积,邪气有余所表现的 证候。
【临床表现】由于致病邪气的不同,各种实证的 临床表现各不相同。一般而言,实证具有邪气充斥, 或停积体内的临床表现特点。
【证候分析】本证多因邪气内停于体内所致,因 邪气性质不同,停积部位不同等,而有多种不同的 临床表现。外来邪气(六淫、疫疠之邪等)侵袭机 体,正气与邪气交争,新发、初起的多为外感实证; 机体脏腑功能失调,形成痰、饮、瘀血等病理产物, 壅积体内,病情较为急剧的多为内伤实证。
5.阴阳辨证:阳虚证,阴虚证,亡阳证,亡阴证。
阴阳辨证,从广义而言,是指辨证的总纲,根 据阴阳的基本属性,表证、热证、实证属于阳证;里证、寒证、虚证属于阴证。从狭义而言,具有自 身特定的内容,临床常见阳虚证、阴虚证;亡阴证、 亡阳证。
1.阳虚证
【基本概念】阳气不足,温煦、推动、固摄、气 化、防御功能不及所表现的证候。
【临床表现】畏寒肢冷,精神不振,乏力,面白 无华,口淡不渴,或渴喜热饮,动则汗出,小便清 长,大便稀溏,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
【证候分析】本证多由阳气不足,机体各项机能 下降所致。阳虚失于湿煦,则见畏寒肢冷,喜热饮; 推动无力,则精神不振,乏力;失于固摄,则动则 汗出,小便清长,大便稀溏;阳虚则内寒,故舌淡 胖,苔白滑。血不自行,赖气以动,阳气虚不能鼓 动脉行,则脉沉迟无力。
【辨证要点】以畏寒肢冷,神疲乏力,面白,口 不渴,小便清长,大便稀溏,舌淡,苔白而润滑, 脉沉迟无力为辨证要点。
2. 阴虚证
【基本概念】阴液不足,失于濡养,虚热内生所表现的证候。
【临床表现】潮热颧红,五心烦热,盗汗,形体 消痩,肌肤毛发不荣,口燥咽干,舌红少津少苔, 脉细数。
【证候分析】本证多由阴液亏虚,机体失于儒 养。阴虚不能制约、涵养阳气,故见潮热颧红,五 心烦热,盗汗;阴虚濡养滋润不及则毛发、肌肤、 肌肉、筋骨均失养而出现形体消减,肌肤毛发不荣; 阴虚内热,津少不能上承于口,故口燥咽干,舌红 少津少苔,阴液亏少,不能充盈脉道,故脉细,虚 热内灼,则脉数。
【辨证要点】以口咽干燥,颧红,盗汗,五心烦 热,舌红少津,脉细数为辨证要点。
3.亡阳证
【基本概念】体内阳气极度衰微,不能固摄温 运,阳气亡失所表现的证候。
【临床表现】大汗淋漓,清冷如水,二便自遗, 神情淡漠,呼吸气微,周身湿冷,舌淡而润,脉微 欲绝。
【证候分析】本证多由阳气大衰,不能固摄津液、温煦机体所致。阳气极度衰微,有阴无阳,固 摄失司则汗出如水而凉,二便自遗;心肺阳竭,故 神情淡漠,呼吸气微;温化不及,故周身湿冷。阳 微虚寒,故舌淡而润。血赖气以行,无气则血不行, 故见脉微欲绝。多见于大病、重病的后期。
【辨证要点】以汗出如水而冷,神疲气微,二便 自遗,脉微欲绝为辨证要点。
4.亡阴证
【基本概念】精血、津液大量耗损,阴液严重亏 乏,无力涵养、儒润,内热蒸腾所表现的证候。
【临床表现】大汗淋漓,如油而热,皮肤色红灼 热,躁扰不安,小便极少,唇舌干燥,脉细数疾。
【证候分析】本证多由精血津液大量耗损,涵 养、濡润不能所致。阴液欲绝,无以涵养阳气,内 热熏蒸,则见汗出如油,身灼烦渴;心神被扰,可 见躁扰不宁;阴液不足,故小便极少,唇舌干燥; 阴血不足,脉道不充,故脉细;热迫血行,血行迅 急,故脉疾数。
【辨证要点】以汗出如油,身灼烦渴,脉细疾数 为辨证要点。
第六单元 气血津液辨证
细目一:气病辨证要点:
1.气虚证。
【基本概念】人体正气不足,气的温煦、推动、 固摄、防御、气化等基本功能衰退所导致的虚弱 证候。
【临床表现】神疲乏力,气短懒言,头晕目眩, 自汗,易外感,活动后诸症加重,面白少华,舌淡 嫩,或胖有齿痕,脉细或虚弱无力。
【证候分析】本证多以先天不足,后天失养致元 气亏虚,或年老体弱,元气自衰,或劳累过度、久 病、重病耗伤元气,导致机体功能活动衰退,为基 本病理变化。正气不足,形神失养,故神疲乏力, 气短懒言;气虚则推动无力,清阳不升,头面气血 失于充盈,则头晕目眩;卫外失固,腠理疏松,故 自汗而易外感;劳则耗气,故活动后诸症加重;舌 淡嫩,或胖有齿痕,脉细或虚弱无力均为气虚之征。
【辨证要点】以神疲乏力、气短懒言、动则加重 为辨证要点。
2.气陷证。
【基本概念】气虚下陷,升举乏力所表现的虚弱 证候。
【临床表现】眩晕耳鸣,倦怠乏力,脘腹坠胀, 脏器下垂,月经量少不畅,或崩漏,白浊带下,面 色?(滉)白,气短不足以息,劳累后诸症加剧,舌淡, 苔薄白,脉弱。
【证候分析】气虚下陷,清阳不升,脑窍失养, 故眩晕耳鸣;脾气不足,运化无力,清阳下陷,故 久泻久痢不止,便意频频;中气虚,升举无力,不
能维持腹内脏器固定位置,故见脘腹坠胀,脏器下 垂;脾虚气陷,失于统摄,发生崩漏;下焦气陷, 肾精下泄,发为白浊带下;宗气贯心脉,司呼吸, 宗气亏虚而下陷,则气短不足以息;劳则耗气,诸 症劳累后加剧;舌淡,苔薄白,脉弱等皆为气虚 表现。
【辨证要点】以脘腹气坠感,久泻久痢,脏器下 垂,气虚症状为辨证要点。
3.气滞证。
【基本概念】机体局部或全身的气机运行不畅乃 至阻滞不通所产生的证候。
【临床表现】胸胁、脘腹胀痛、窜痛,症状时轻 时重,走窜不定,常因太息、嗳气、矢气而减轻, 多因情绪波动而诱发或加重,脉弦。
【证候分析】气机阻滞,脉络不通,不通则痛, 故主要表现为胀满、痞闷、胀痛等症;气机运行时 通时阻,故症状呈现窜痛、攻痛等性质;当太息、 嗳气、矢气时可使气机暂通,故症状可短暂缓解; 情绪波动,气机不畅,故疼痛加重;气机不畅,脉 气紧张,故见弦脉。
【辨证要点】以胀满、痞闷或胀痛、窜痛,触之 无形,时发时止,部位不定,常因情绪因素而诱发、 加重为辨证要点。
4.气逆证。
【基本概念】气机升降失常而上逆所产生的 证候。
【临床表现】咳喘满闷,或呕恶、嗳气、呃逆, 或头胀头痛,眩晕耳鸣,面红目赤,昏厥,吐血、 衄血,或女子倒经,妊娠恶阻等。
【证候分析】本证多因肺胃之气上逆,或肝气升 发太过,或肾不封藏,冲脉之气上逆而成。肺气宜 肃降,邪气犯肺,或痰浊壅肺,肺失清肃而肺气上 逆,则见咳嗽、气喘、咯痰、满闷等;胃气以通降 为顺,食积、痰浊或外邪犯胃,胃失和降,则见恶 心呕吐、呃逆嗳气;若情志不遂,郁怒伤肝、气火 上逆或阴虚阳亢,亢阳无制,上扰清窍,则头目胀 痛、眩晕耳鸣、面红目赤、昏厥及吐血衄血等;冲 脉之气随肝气上逆,可致倒经,或妊娠期呕吐不止; 肾脉上贯肝膈,气机逆乱,肝肾气逆,则见自觉气 从小腹上冲胸咽之奔豚表现。
【辨证要点】以肺、胃、肝或冲脉之气上逆,或 头面气血过度充盈为辨证要点。
细目二:血病辨证要点:
1.血虚证。
【基本概念】血液亏虚,脏腑、组织、经脉失去 濡养所产生的证候。
【临床表现】面白无华或萎黄不华,口唇淡白, 爪甲色淡,头晕眼花,心悸健忘,失眠多梦,手足 麻木,妇女月经量少色淡质稀,月经后期甚或闭经, 舌淡,脉细无力。
【证候分析】血虚不荣,则面白无华或萎黄,唇 甲舌淡,头晕眼花,手足麻木;心失所养,脑髓失 充,则心悸健忘,失眠多梦,脉细无力;冲任不充, 故妇女月经量少色淡质稀,月经后期甚或闭经。
【辨证要点】以面唇萎黄或淡白无华,眩晕心悸 或肢体麻木,伴唇舌色淡,脉细为辨证要点。
【基本概念】血液运行迟滞,或血溢脉外而瘀血 阻滞脏腑经络所引起的证候。
【临床表现】局部刺痛,痛处不移而拒按,且常 于夜间加重;局部肿块,体表者色呈青紫而突起, 体内者肿块坚硬且推之不移;出血,如呕血、便血、 咳血等,血色紫暗,常夹血块,皮下瘀斑;口唇、 爪甲、四肢皮肤常见紫绀,或肌肤甲错;面色黧黑, 口干,但欲漱口不欲咽,舌紫暗或有瘀斑,舌下络 脉粗胀、青紫,脉涩,或结代。
【证候分析】离经之血未能及时消散,或血行不 畅,瘀阻于脏腑经络或其他组织,皆为瘀血。瘀血 阻滞,血运不畅,气机不畅而发本证。瘀血阻滞, 机体气血运行不畅,不通则痛,故发为局部刺痛, 痛处不移而拒按;夜间血行缓慢,瘀阻加重,所以 常于夜间加重;瘀血停聚不散遂成肿块,坚硬不移; 瘀血阻塞经脉,血液不能循经运行而溢出脉外,故 可见各种出血;血行迟滞,见口唇、爪甲紫绀,舌 体紫暗或有瘀斑、面色黧黑;瘀血阻滞,津液不能 上承则口干,而体内津液本不匮乏,所以但欲漱口不欲咽;瘀血阻滞,血行不畅故脉来艰涩不畅。
【辨证要点】以局部刺痛、肿块、舌青紫或瘀斑 等为辨证要点。
三、血热证
【基本概念】火热内炽,侵入血分,迫血妄行所 表现的证候。
【临床表现】咳血、吐血、衄血、尿血、便血, 或女子月经先期、量多,血色鲜红质稠,甚或崩漏; 机体局部疮疡,红肿热痛;常伴心烦身热口干,舌 质红绛,脉滑数或弦数有力。
【证候分析】本证多因情志不遂,气郁化火,或 酗酒无度,蓄积成热,或感受火热毒邪,导致热炽 于内,迫血妄行而发。邪热内炽,迫血妄行,故见 各种出血症状,量多色红;火热邪壅,血败肉腐, 则局部红肿热痛而生疮疡;热盛伤津发为口渴,热 扰心神则心烦不宁;舌质红绛,脉滑数或弦数有力 为热盛血壅、热迫血行的临床表现。
【辨证要点】以多种出血或疮疡红肿热痛,伴舌 质红绛,脉数有力等为辨证要点。
四、血寒证
【基本概念】寒邪客于血脉,导致气血凝滞,血 行不畅所表现的证候。
【临床表现】手足、颜面、耳垂等处冷痛、麻 木、肿胀、青紫甚至溃烂,或关节、巅顶、胸、腹 等处冷痛、拘急或剧痛难忍,或痛经而小腹剧痛、 冷痛,得温则减,遇寒加重,月经愆期,经色紫暗 夹血块,恶寒肢凉,面唇青紫,舌淡紫苔白滑,脉 沉迟或弦涩。
【证候分析】寒邪从体表侵人,络脉气机阻滞, 故手足、颜面、耳垂等处冷痛、麻木、肿胀、青紫, 甚则组织失养而溃烂;寒邪深人经脉、脏腑,使筋 脉挛缩,气血凝滞不通,故受寒之关节、巅顶、胸 腹等处可见冷痛、拘急或剧痛;寒邪侵入胞宫,冲 任二脉气血凝滞,则月经愆期或痛经,经色紫暗夹 血块;得温痛减,遇寒加重,恶寒肢凉,面唇青紫, 舌淡紫苔白滑,脉沉迟或弦涩等,俱为寒盛伤阳、 气血凝滞之象。
【辨证要点】以局部冷痛、剧痛或肿胀、青紫, 得温则减,舌淡紫苔白滑,脉沉迟或弦涩等为辨证要点
细目三:津液病辨证要点:
1.津液亏虚证。
【基本概念】津液亏少,脏腑组织器官失于濡润 滋养所表现的证候。
【临床表现】口燥咽干,毛发、皮肤干枯无泽, 口渴而喜饮,小便短少,大便干结,舌红少津,脉 细数。
【证候分析】津液亏耗,不能滋养口咽,则口燥 咽干,渴而喜饮;肌肤毛发失于濡养,则见毛发皮 肤干枯无泽;化源不足,则小便短少;津液不足, 不能濡润大肠,则大便干结;燥热内生,则舌红少 津,脉细数。
【辨证要点】以孔窍、肌肤失养,干燥枯涩症状 为辨证要点。
2.水液停聚证。
脏腑功能失常,津液不能正常输布,导致水液 停聚而见水液停聚证。机体津液代谢障碍形成不同 性质的病理产物(痰、饮、水、湿),停积于不同部 位而形成不同的证候类型。其中形成稠浊而黏滞的 病理产物,停聚于脏腑、经络、组织之间,则为痰 证;形成质地清稀且易流动的病理产物,停聚于脏 腑组织之间,则为饮证;津液停聚,泛滥肌肤,引 起全身或局部水肿所导致的证候,为水停证。
【临床表现】痰证多见:咳喘咯痰,喉中痰鸣, 头晕目眩,胸脘痞闷,呕吐痰涎,瘰疬,乳癖瘿瘤, 肢体麻木,喉中异物感,苔腻,脉滑等。
饮证多见:脘腹痞胀,水声漉漉,泛吐清水, 胁肋间饱满胀痛,肢体困重,头晕,苔白滑,脉弦 或滑等。
水停证多见:浮肿,按之凹陷,或腹部膨隆, 小便短少,舌淡胖,苔白滑,脉濡或缓等。
【证候分析】痰证:痰湿阻肺,肺失宣降,则咳 喘咯痰喉中痰鸣;痰阻中焦,气机郁滞,胃气上逆, 则胸脘痞闷,呕恶纳呆,呕吐痰涎;痰浊凝结于经络、肌肤,气血运行不畅,可见瘰疬痰核,乳癖瘿 瘤;痰阻清阳,则发眩晕;风痰阻络,则发肢体麻 木,半身不遂;痰浊蒙蔽心神,可致神昏癫狂;痰 气郁结于咽喉,可致喉中异物感(梅核气);苔腻脉 滑,为痰浊内阻的表现。
饮证:饮邪停肺,肺气上逆,则见咳喘胸闷, 倚息不得平卧;饮停胃肠,则脘痞腹胀,水声漉漉, 饮邪下趋而大便溏泄;饮停胸胁,故胸胁饱满,支 撑胀痛,则咳唾引痛;水饮停聚四肢肌肤,则见肢 体浮肿,沉重酸痛;舌淡胖苔白滑、脉弦亦为饮停 之象。
水停证:风水之邪侵犯肺卫,宣降失常,可见 阳水,发热恶风,头身疼痛,头面浮肿,继而遍及 全身,来势迅速;脾肾阳虚,气化失司,水液代谢 障碍,泛溢肌肤,可见阴水,浮肿腰以下为甚,按 之凹陷不起,小便不利,畏寒肢冷,面色苍白。
【辨证要点】有形之痰,可通过见其物、听其声 或触其形以辨别;无形之痰,则根据上述临床特定 症状、体征,结合舌苔脉象进行判定。
饮证以咳唾痰涎,清稀量多,脘痞腹胀,水声漉漉,胸胁积水及舌淡、苔滑、脉弦等为辨证要点。
水停证以浮肿、小便不利、周身困重、舌胖苔 滑为辨证要点。
第七单元 脏腑辨证
细目一:肝与胆病辨证
要点:
1.肝血虚证。
【基本概念】肝血亏虚,相关组织器官失养所表 现的证候。
【临床表现】眩晕耳鸣,面白无华,视物模糊或 夜盲,爪甲不荣,或见肢体麻木,关节拘急不利, 手足震颤,肌肉_动,妇女月经量少色淡,甚则闭 经,舌淡,脉细。
【证候分析】本证多由肾精亏虚,精不化血;或 脾胃虚弱,化源不足;或久病耗伤阴血;或失血过 多等原因所致。
肝血不足,不能上荣头面,则眩晕耳鸣,面白 无华;目失所养,所以视物模糊或夜盲;肝主筋, 血虚筋脉失养,故肢体麻木,爪甲不采,关节拘急 不利;血虚生风而见手足震颤,肌肉润动;肝血不 足,胞宫空虚,故妇女月经量少色淡,甚则闭经; 舌淡,脉细为血虚常见之征。
【辨证要点】以筋脉、爪甲、目睛失养与血虚见 症为辨证要点。
2.肝阴虚证。
【基本概念】由于肝之阴液亏虚,虚热内扰所表现的证候。
【临床表现】头晕耳鸣,两目干涩,视力减退, 面部烘热或颧红,口燥咽干,五心烦热,潮热盗汗, 或胁肋隐隐灼痛,或手足蠕动,舌红少津,脉弦 细数。
【证候分析】本证多由情志不遂,气郁化火;或 温热病后期,耗伤肝阴;或肾阴不足,水不涵木 所致。
肝主筋,开窍于目,肝阴不足,不能上滋头目, 则头晕耳鸣,两目干涩,视力减退;络脉失养,虚 火内灼,则胁肋隐隐灼痛;筋脉失养,虚风内动, 故手足蠕动;阴亏津不上承,则口燥咽干,舌干少 津;阴虚不能制阳,虚火上炎可见颧红、五心烦热, 虚火内灼营阴则为盗汗;舌红少津,脉弦细数,为 肝阴不足,虚热内扰之征。
【辨证要点】以头目、筋脉、肝络失润与阴虚见 症为辨证要点。
3.肝郁气滞证。
【基本概念】由于肝的疏泄功能异常,气机郁滞 所表现的证候。
【临床表现】胸胁或少腹胀闷窜痛,情志抑郁或 易怒,善太息,或咽部异物感,或见瘿瘤、瘰疬、乳癖、胁下积块,妇女可见乳房胀痛、月经不调、痛经、甚则闭经,舌淡红苔薄白,脉弦。
【证候分析】本证多由情志不遂,或突然遭受精 神刺激,或病邪侵扰致肝失疏泄、条达所致。
肝喜条达恶抑郁,肝郁气滞,气机不畅,经脉  不利,故胸胁、乳房或少腹胀闷窜痛,情志抑郁或易怒,善太息;肝郁气结痰凝,痰随气逆,循经上 行,搏结于咽则见梅核气;痰气搏结于局部则为癭 瘤、瘰疬、乳癖;若肝郁日久,气滞血瘀,可见胁 下积块;肝气郁滞,气病及血,冲任不调,则见月 经不调、痛经、甚则闭经;脉弦为肝病之脉。
【辨证要点】以情志抑郁或易怒,肝经部位胀痛 与妇女月经失调为辨证要点。
4.肝阳上亢证。
【基本概念】水不涵木,肝阳亢于上,肾阴亏于 下所表现的证候。
【临床表现】眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,失眠多梦,急躁易怒,腰膝酸软,头重脚轻,舌红 少津,脉弦有力或弦细数。
【证候分析】本证多因恼怒伤肝,郁而化火,火 热耗伤肝肾之阴;或因房劳所伤,年老肾亏,水不 涵木,致使肝肾阳亢阴亏所致。
肝肾之阴不足,阴不制阳,阳亢于上,故眩晕 耳鸣,头目胀痛,面红目赤,失眠多梦。肝木失涵, 失其柔顺之性,故急躁易怒。肝主筋,肾主骨,腰 为肾之府,肝肾阴虚,筋骨失养,则见腰膝酸软。 阳亢于上,阴亏于下,上实下虚,故头重脚轻,步 履不稳。舌红少津,脉弦有力或弦细数,为阳亢阴 亏之征。
【辨证要点】以头晕胀痛、头重脚轻、腰膝酸软 为辨证要点。
5.肝胆湿热证。
【基本概念】湿热蕴结肝胆,疏泄功能失职所表 现的证候。
【临床表现】胁肋部胀痛灼热,厌食腹胀,口苦 泛恶,大便不调,小便短赤;或见寒热往来,身目 如橘黄色;或男子阴囊湿疹,睾丸肿胀热痛,女子 带下黄臭,外阴瘙痒;舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。
【证候分析】本证多因感受湿热之邪;或嗜食肥
甘厚腻之品,湿热内生;或脾胃运化失司,湿浊化 热,蕴结肝胆所致。
湿热内阻肝胆,肝主疏泄功能失常,气机不畅, 故胁肋部胀痛灼热。肝木侮土,脾胃运化失健,则 厌食腹胀泛恶,大便不调。湿热郁蒸,胆气上逆则 口苦,胆汁不循常道外溢肌肤,故身目发黄。肝胆 属少阳,半表半里,湿热犯之,故寒热往来。肝经 绕阴器,湿热循经下注,可见小便短赤,男子阴囊 湿疹,睾丸肿胀热痛,女子带下黄臭,外阴瘙痒。 舌红苔黄腻,脉弦数或滑数,均为湿热蕴结之象。
【辨证要点】以胁肋胀痛、厌食腹胀、身目发 黄、阴部瘙痒与湿热见症为辨证要点。
细目二:心与小肠病辨证要点:
1.心气虚证。
【基本概念】由于心气不足,鼓动无力所表现的 证候。
【临床表现】心悸怔忡,胸闷气短,神疲乏力, 或有自汗,活动后加重,面色淡白,舌淡苔白, 脉虚。
【证候分析】本证多因先天不足,素体虚弱,或 年高脏气亏虚,或久病失养所致。
心气亏虚,鼓动无力,故见心悸怔忡;心位于 胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,故胸闷气短; 心神失养,机能活动衰减,故神疲乏力;气虚卫外 不固,故自汗;动则耗气,故活动后诸症加剧;气 虚运血无力,气血不充,故面色淡白、舌淡、脉虚。
【辨证要点】以心悸怔忡、胸闷气短与气虚见症 共见为辨证要点。
2.心阳虚证。
【基本概念】由于心阳虚衰,温运无力,虚寒内 生所表现的证候。
【临床表现】心悸怔忡,心胸憋闷或痛,气短, 自汗,畏寒肢冷,面色?(滉)白,或面唇青紫,舌淡胖 或紫暗,苔白滑,脉沉迟无力或结代等。
【证候分析】本证多由心气虚进一步发展而成, 或由其他脏腑病证损及心阳所致。
心阳虚衰,鼓动无力,心动失常,故心悸怔忡; 胸阳不展,寒凝经脉,气机郁滞,心脉痹阻不通, 轻则胸闷气短,重则心痛伴唇舌青紫;阳气虚衰, 不能卫外为固,则自汗;阳虚不能温煦肢体,故畏 寒肢冷;心阳虚衰,无力运血上荣,故面色?(滉)白; 舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力,均为阳虚寒盛之征; 阳虚寒凝,脉气不相接续,则脉迟弱或结代。
【辨证要点】以心悸怔忡、胸闷或痛及阳虚共见 为辨证要点。
3.心血虚证。
【基本概念】由心血亏虚,心失濡养所表现的 证候。
【临床表现】心悸怔忡,失眠,多梦,眩晕,健 忘,面色淡白或萎黄,唇、舌色淡,脉细弱。
【证候分析】本证多因劳心耗血,或失血过多, 或久病失养,或脾虚生血之源匮乏所致。
心血不足,心失所养,心动失常,故见心悸怔 仲;血不养心,心神不安,故见失眠、多梦;血虚不能上荣于头面,故见头晕、健忘、面色淡白或萎 黄,唇舌色淡;血虚脉道失充,故脉细弱。
【辨证要点】以心悸怔忡、失眠多梦与血虚共见 为辨证要点。
4.心阴虚证。
【基本概念】由于心阴亏损,虚热内扰所表现的 证候。
【临床表现】心悸怔忡,心烦,失眠,多梦,五 心烦热,潮热,盗汗,颧红,口燥咽干,舌红少苔, 脉细数。
【证候分析】本证多因思虑劳神太过,暗耗心 阴;或因热病、久病,耗伤阴液所致。
心阴亏少,心失所养,心动不安,故见心悸怔 仲;心失濡养,虚热扰心,心神不守,则心烦、失 眠、多梦;阴不制阳,虚热内生,故五心烦热、潮 热、盗汗、颧红、口燥咽干;舌红少苔、脉细数均 为阴虚内热之征。
【辨证要点】以心悸、心烦、失眠、多梦与阴虚 共见为辨证要点。
5.心脉痹阻证。
【基本概念】由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因 素阻痹心脉,不通则痛所表现的证候。常见有血瘀 心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等。
【临床表现】心脉痹阻证的共同症状是:心悸怔 忡,心胸憋闷作痛,病引肩背内臂,时作时止。血 瘀心脉者:痛如针刺,舌暗或有青紫斑点,脉细淫 或结代。痰阻心脉者:心胸闷痛,体胖痰多,身重 困倦,舌苔白腻,脉沉滑。寒凝心脉者:突发剧痛, 遇寒加重,得温痛减,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉 迟或沉紧。气滞心脉者:心胸胀痛,胁胀、善太息、 舌淡红,脉弦。
【证候分析】本证多因正气先虚,心阳不振,有 形之邪阻滞心脉所致,其性质多属本虚标实。
心气虚衰,心阳不振,心失温养,心动失常, 故见心悸怔忡;气血阻滞,心脉不通则痛,故见心 胸憋闷疼痛、时发时止;手少阴心经之脉横出腋下, 循肩背、内臂后缘,故痛引肩背内侧;血瘀心脉的 疼痛以刺痛为特点,伴见舌暗,或有青紫色瘀斑瘀 点,脉细涩或结代等瘀血内阻的症状;痰浊停滞心脉的疼痛以闷痛为特点,患者多见体胖痰多,身重 困倦,苔白腻,脉沉滑等痰浊内盛的症状;寒凝心 脉的疼痛以痛势剧烈,突然发作,遇寒加重,得温 痛减为特点,伴见畏寒喜温,肢冷,舌淡苔白,脉 沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状;气滞心脉的疼痛以 胀痛为特点,其发作往往与精神因素有关,常伴见 胁胀、善太息、脉弦等气机郁滞的症状。
【辨证要点】以心悸怔忡,心胸憋闷作痛,痛引 肩背或内臂、时发时止为辨证要点。临床需详细辨 别血瘀、痰浊、寒凝、气滞的不同。
细目三:脾与胃病辨证要点:
1.脾气虚证。
【基本概念】脾气不足,健运失职所表现的 证候。
【临床表现】纳少,腹胀,食后尤甚,大便溏 薄,少气懒言,肢体倦怠,面色萎黄无华,形体消 瘦,或浮肿、肥胖,舌淡苔白,脉缓弱。
【证候分析】本证多因禀赋不足,素体虚弱,或 饮食不节,或劳倦过度,或思虑伤脾,或年老体衰, 或大病初愈,调养失慎等所致。
脾主运化,脾气虚弱,健运失职,故见纳少、 腹胀;脾虚失运,食后脾气愈困,进食不能及时运 化,故食后腹胀愈甚;脾虚水湿不化,流注肠中, 故见大便溏薄;脾气虚,水谷精气化生不足,宗气 亦虚,故少气懒言;肌体失养,故肢体倦怠,形体 消痩;脾虚食少,精微不布,气血生化乏源,不荣 润于面,故面色萎黄无华;若脾虚不运,水湿内停, 泛溢肌肤,故可见浮肿、体胖;舌淡苔白,脉缓弱, 为脾气虚之象。
【辨证要点】以纳少、腹胀、便溏和气虚见症为 辨证要点。
2.脾阳虚证。
【基本概念】脾阳虚衰,失于温运,阴寒内生所 表现的证候。
【临床表现】腹痛绵绵,喜温喜按,腹胀纳少, 大便稀溏,便次增多,畏寒肢冷,或肢体浮肿,或 女子白带清稀量多,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
【证候分析】本证多由脾气虚进一步发展而来, 或过食生冷或因寒凉药物损伤脾阳,或久病耗伤脾 阳所致。
脾阳不振,气虚不运,虚寒内生,寒凝气滞, 故腹冷痛绵绵,喜温喜按;脾阳虚衰,运化无权, 故脘腹胀满,纳呆食少;脾阳不振,水谷不化,下 注大肠,故大便稀溏;阳虚寒盛,温煦失职,故畏 寒肢冷;脾虚水湿不化,水湿泛溢肌肤,故肢体浮 肿;脾虚水湿下注,带脉失约,故女子白带清稀量 多;舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力,均为阳虚内寒 之象。
【辨证要点】以腹部隐痛,喜温喜按,浮肿和脾
气虚见症为辨证要点。
3.寒湿困脾证。
【基本概念】由于寒湿内盛,中阳受困,运化失职所表现的证候。
【临床表现】脘腹痞闷胀痛,纳呆,泛恶欲呕, 口淡不渴,大便溏泄,头身困重,或肢体浮肿,小 便短少,面目肌肤发黄,色泽晦暗如烟熏,或白带 量多,舌胖苔白腻,脉濡缓。
【证候分析】本证多因饮食失节,过食生冷,以 致寒湿停滞中焦;或因冒雨涉水,久居潮湿,气候 阴冷潮湿,寒湿内侵伤中;或因嗜食肥甘,湿浊内 生,困阻中阳所致。
脾喜燥恶湿,寒湿内侵,脾阳被遏,运化失司, 气机不畅,故脘腹痞闷、胀痛,纳呆;胃失和降, 胃气上逆,故泛恶欲呕;寒湿内盛故口淡不渴;寒 湿流注大肠,传导失常,故大便溏泄;寒湿流注肢 体,阻遏清阳,故头身困重;水湿泛溢肌肤,故肢 体浮肿,小便短少;寒湿困阻中阳,肝胆疏泄失职, 胆汁外溢,故见面目肌肤发黄,其色晦暗不泽;寒 湿下注,带脉失约,故妇女白带量多;舌胖,苔白 腻,脉濡缓,均为寒湿内盛之象。
【辨证要点】以脘腹痞闷,呕恶便溏和寒湿见症 为辨证要点。
4.湿热蕴脾证。
【基本概念】湿热内蕴中焦,脾胃运化功能障碍 所表现的证候,又称中焦湿热证或脾胃湿热证。
【临床表现】脘腹痞闷胀满,纳呆厌食,恶心呕 吐,口苦或口甜口黏,肢体困重,小便短黄,大便 溏泄不爽,或面目肌肤发黄,色泽鲜明如橘子色, 皮肤瘙痒,或身热不扬,汗出热不解,舌红,苔黄 腻,脉濡数。
【证候分析】本证多因感受湿热之邪,或因过食 辛热肥甘,或嗜酒无度,酿湿生热,内蕴脾胃所致。
湿热蕴结脾胃,纳运失司,气机受阻,升降失 常,故脘腹痞闷胀满,纳呆、呕恶;湿热内蕴故口 苦,与谷气相搏,上蒸于口故口甜、口黏;脾主肌 肉,湿性重着,故肢体困重;湿热下注,故小便短 黄,大便溏泄不爽;湿热蕴结脾胃,熏蒸肝胆,疏 泄失权,胆汁不循肠道而外溢肌肤,故见身目鲜黄, 皮肤瘙痒;湿遏热伏,郁蒸于内,故身热不扬,汗 出热不解;舌红,苔黄腻,脉濡数,为湿热内蕴 之象。
【辨证要点】以脘腹痞胀、身体困重、便溏不爽和湿热见症为辨证要点。
5.胃阴虚证。
【基本概念】胃阴亏虚,胃失和降,虚热内生所 表现的证候。
【临床表现】胃脘隐隐灼痛,饥不欲食,嘈杂不 舒,口燥咽干,或干呕呃逆,大便干结,小便短少, 舌红少津,少苔或无苔,脉细数。
【证候分析】本证多因温热病后期,胃阴耗伤, 或情志郁结,气郁化火,灼伤胃阴,或因吐泻太过,伤津耗液,或过食辛辣、温燥之品,或用温燥药物 太过,耗伤胃阴所致。
胃阴不足,虚热内生,热郁于胃,胃气失和, 故胃脘隐隐灼痛,嘈杂不适;胃失阴液濡润,胃纳 失权,故饥不欲食;胃阴亏虚,津不上承,故口燥 咽干;胃失和降,胃气上逆,故见干呕呃逆;肠失 濡润,故大便干结;津液不足,故小便短少;舌红 少津,少苔或无苔,脉细数,为阴虚内热之象。
【辨证要点】以胃脘隐隐灼痛,饥不欲食和阴虚 见症为辨证要点。
6.胃火炽盛证。
【基本概念】胃中火热炽盛,胃失和降所表现的证候。
【临床表现】胃脘灼痛、拒按,渴喜冷饮,消谷 善饥,或见口臭,或牙龈肿痛溃烂,齿衄,大便秘 结,小便短黄,舌红苔黄,脉滑数。
【证候分析】本证多因过食辛辣、温燥之品,化 热生火,或情志不遂,肝郁化火犯胃,或邪热犯胃, 以致胃火过旺而成。
胃火炽盛,胃腑气血壅滞,胃气失和,故胃脘灼 痛而拒按;热邪伤津,故渴喜冷饮;胃火炽盛,纳化 亢进,故消谷善饥;胃热内蕴,浊气上泛,故口臭; 胃络于龈,胃火循经上熏,气血壅滞,故牙龈红肿疼 痛,甚至化脓、溃烂;血络受损,血热妄行,可见齿 衄;肠道失润故大便秘结;津伤尿源不充,故小便短 黄;舌红苔黄,脉滑数,为胃火炽盛之象。
【辨证要点】以胃脘灼痛拒按,消谷善饥,牙龈 肿痛溃烂和实热见症为辨证要点。
7.寒滞胃脘证。
【基本概念】寒邪犯胃,气机凝滞,胃失和降所表现的证候
【临床表现】脘腹冷痛,痛势剧烈,拒按,得温 痛减,遇冷痛剧,或恶心呕吐,吐后痛减,口淡不 渴或口泛清水,腹泻清稀,畏寒肢冷,面白或青, 舌淡苔白润,脉弦或沉紧。
【证候分析】本证多因过食生冷,或寒邪犯胃, 寒凝胃脘所致。
寒邪犯胃,气机凝滞,胃失和降,故脘腹冷痛, 痛势剧烈,拒按;寒得温散,故得温痛减,遇寒气 收更甚,故痛势加剧;胃气上逆,故恶心呕吐;吐 后气滞暂得舒缓故痛减;寒凝津停,故口淡不渴; 寒伤胃阳,水饮不化而随胃气上逆,故口泛清水; 寒邪侵犯肠道,传导失司,故腹泻清稀;寒邪伤阳, 阻遏阳气,不能外达,故见畏寒肢冷,面白或青; 舌苔白润,脉弦或沉紧,为阴寒内盛之象。
【辨证要点】以胃脘剧烈冷痛,呕吐清涎和实寒 见症为辨证要点。
8.食滞胃脘证。
【基本概念】饮食停滞胃脘,胃气上逆所表现的 证候。
【临床表现】脘腹胀满疼痛,拒按,嗳腐吞酸, 或呕吐酸腐食臭,吐后胀痛减轻,纳呆厌食,或肠 鸣矢气,大便溏泄,泻下物酸腐臭秽如败卵,舌苔 厚腻,脉滑。
【证候分析】本证多因饮食不节,暴饮暴食,或 因素体脾胃虚弱,或小儿脏腑娇嫩,过食油腻所致。
胃主受纳腐熟,以通降为顺。饮食停滞胃脘, 胃失和降,气机不畅,故脘腹胀满疼痛而拒按;胃 中腐败谷物挟腐浊之气随胃气上逆,故见嗳腐吞酸, 或吐酸腐食物;吐后实邪得消,胃气暂通,故胀痛 得减;食积于内,拒于受纳,故纳呆厌食;食滞肠 腑,阻碍气机,故肠鸣矢气;大肠传导失常,故大 便溏泄,油腻肉食等食物不能充分消化而排出,故 泻下之物秽臭如败卵;胃中浊气上泛,故舌苔厚腻; 脉滑,为食积之象。
【辨证要点】以脘腹胀满疼痛,嗳腐吞酸,厌食 为辨证要点。
细目四:肺与大肠病辨证要点:
1.风寒束肺证。
【基本概念】由风寒外袭肺系,肺卫失宣所表现 的证候。
【临床表现】咳嗽,咯痰色白质稀,微恶寒发 热,鼻塞流清涕,无汗,舌苔薄白,脉浮紧。
【证候分析】本证多因外感风寒,侵袭肺卫,肺 卫失宣所致。
肺为娇脏,外合皮毛,风寒之邪从体表侵人肺 脏,肺气被束,失于宣降,逆而为咳;肺失通调, 津液不布,聚而为痰,故咯痰色白质稀;邪客肺卫, 卫阳被遏,肌表失于温煦则恶寒,卫阳抗邪,郁遏 化热则发热;肺气失宣,鼻窍通气不畅,则鼻塞流 清涕;寒主收引,腠理闭塞,则无汗;舌苔薄白, 脉浮紧,为感受风寒之征。
【辨证要点】以咳嗽、咯痰色白质稀与风寒表证 共见为辨证要点。
2.风热犯肺证。
【基本概念】风热侵犯肺,肺卫失宣所表现的 证候。
【临床表现】咳嗽,咯痰色黄质稠,身热,微恶 风寒,鼻塞流黄浊涕,口干咽痛,舌尖红,苔薄黄, 脉浮数。
【证候分析】本证多因外感风热,侵袭肺卫,肺 卫失宣所致。
风热袭肺,肺失清肃而上逆,则咳嗽;风热为 阳邪,灼液为痰,故质稠色黄;肺卫受邪,卫气抗 邪则发热,卫气郁遏,温煦失职则微恶风寒;肺气 失宣,鼻窍不利,津液为风热所熏,故鼻塞,流黄 浊涕;风热上扰,咽喉不利,津液被耗,则口干咽 痛;舌尖红,苔薄黄,脉浮数,为感受风热之征。
【辨证要点】以咳嗽、咯痰色黄质稠与风热表证 共见为辨证要点。
3.燥邪伤肺证。
【基本概念】由于燥邪外袭肺脏,肺失清润所表现的证候。
【临床表现】干咳无痰,或痰少而黏,不易咯 出,甚则痰中带血或胸痛,唇、舌、咽、鼻干燥, 尿少便干,或微有发热恶寒,苔薄而干燥少津,脉 浮数或浮紧。
【证候分析】本证多因秋令感受燥邪,耗伤肺津 所致。根据偏寒偏热之不同,可分为温燥与凉燥。
肺喜润恶燥,燥邪犯肺,耗伤肺津,肺失滋润, 清肃失职,故干咳无痰,或痰少而黏,难以咯出; 燥邪灼伤肺络,则胸痛或痰中带血;燥胜则干,官 窍失润,故唇、舌、咽、鼻干燥;肺为燥邪所袭, 卫气失和,故往往兼见身热恶寒的卫表症状。初秋 之季,燥与热合,则为温燥,腠理开泄,故见少汗, 舌尖红,苔薄黄而干,脉浮数;深秋之季,燥与寒 合,则为凉燥,腠理闭塞,故见无汗,苔薄白而干, 脉浮紧。
【辨证要点】以干咳少痰、口鼻干燥等肺系津伤 症状伴轻微表证为辨证要点。
4.肺热炽盛证。
    【基本概念】由于邪热壅肺,肺失宣降所表现的证候。
【临床表现】咳嗽喘急,甚则鼻煽气灼,面赤气 粗,发热烦渴,口鼻干燥,胸痛汗多,咽喉肿痛, 尿黄便干,舌红苔黄燥,脉洪数有力。
【证候分析】本证多因外感风热犯肺,或风寒化 热入肺,热邪壅盛所致。
热邪犯肺,肺失宣降,肺气上逆,故见咳嗽喘 急,气粗鼻煽;里热炽盛,向外蒸腾升散,则发热 较甚,阻于胸中则胸痛,上熏于咽喉则咽喉肿痛; 热盛伤津,则烦渴,喜冷饮,尿黄,便干;舌红苔 黄燥,脉洪数有力,为邪热内盛之征。
【辨证要点】以咳喘气急,咽喉肿痛和里实热见 症为辨证要点。
5.痰热壅肺证。
【基本概念】痰热互结,壅滞于肺,肺失宣降所 表现的证候。
【临床表现】咳嗽,气喘息粗,甚则鼻翼煽动, 痰稠色黄量多,喉中痰鸣,或胸痛,咳吐脓血腥臭 痰,发热口渴,烦躁不安,小便短赤,大便干结, 舌红苔黄腻,脉滑数。
【证候分析】本证多因温热之邪犯肺,灼津为 痰,或宿痰内伏,郁而化热,痰热互结所致。
痰热蕴结于肺,肺失清肃,肺气上逆,则咳嗽, 气喘息粗;痰热互结,随肺气上逆,则咯痰质稠色 黄,或喉中痰鸣;若痰热交阻,壅滞于肺,气道不 利,肺气郁闭,可见鼻翼煽动的危象;若痰热阻滞 肺络,导致气滞血壅,则见胸痛,血败肉腐成脓, 则咳吐脓血腥臭痰;里热蒸腾,故发热;内灼阴津, 故口渴欲饮,小便短赤,大便干结;热扰心神,则 烦躁不安;舌红苔黄腻,脉滑数,为痰热内盛之征。
【辨证要点】以咳喘,咯吐黄稠痰和里实热之见 症为辨证要点。
6.肺气虚证。
【基本概念】肺气虚弱,主气、司呼吸、卫外功能活动减弱为表现的证候。
【临床表现】咳喘无力,少气不足以息,动则益 甚,咯痰清稀色白,面色淡白,声低懒言,神疲乏力,或自汗,畏风,易感冒,舌淡苔白,脉虚。
【证候分析】本证多因久病咳喘,耗伤肺气,或 脾虚水谷精微化生不足,肺失充养所致。
肺气虚弱,呼吸功能减弱,宣降无权,气逆于上,加之宗气不足,故见咳喘无力,气少不足以息, 声低懒言;动则耗气,故喘息益甚;肺气不足,津 液输布失职,聚而为痰,随肺气上逆,故咯痰清稀 色白;肺外合皮毛,肺气亏虚,卫外不固,腠理疏
松,故自汗,畏风,易于感冒;面色淡白,神疲乏 力,舌淡苔白,脉虚均为气虚之征。
【辨证要点】以咳喘无力,咯痰清稀和气虚见症 为辨证要点。
7.肺阴虚证。
【基本概念】肺阴不足,失于清肃,虚热内扰所 表现的证候。
【临床表现】干咳无痰,或痰少而黏,不易咯 出,甚则痰中带血,口咽干燥,声音嘶哑,形体消 痩,五心烦热,潮热,盗汗,颧红,舌红少津,脉 细数。
【证候分析】本证多因燥热伤肺,或痨虫蚀肺, 或热病后期伤津,或房劳伤肾,累及肺阴所致。
肺阴不足,虚热内生,肺失清肃,气机上逆, 则干咳无痰,或痰少而黏,不易咯出;甚则肺络受 灼,络伤血溢,则痰中带血;肺阴亏虚,上不能滋 润咽喉,则咽干口燥,声音噺哑,外不能濡养肌肉, 则形体消痩;虚热内炽,则五心烦热、午后潮热; 热扰营阴,迫津外泄则盗汗;虚热上炎则颧红;舌 红少津,脉细数,均为阴虚内热之征。
【辨证要点】以干咳无痰,或痰少而黏和阴虚见 症为辨证要点。
8.大肠湿热证。
【基本概念】湿热蕴结大肠,导致大肠传导功能 失职所表现的证候。
【临床表现】腹痛,下利脓血黏液便,里急后 重,或暴注下泄,或腹泻不爽,色黄而臭,肛门灼 热,小便短赤,身热口渴,舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。
【证候分析】本证多因夏秋之季,感受湿热之邪,或饮食不洁,酿生湿热,蕴结肠道所致。
湿热蕴结大肠,阻滞气机,则腹痛;湿热熏灼 肠道,损伤脉络,血肉腐败,则下利脓血黏液;热 迫肠道,湿邪黏滞,肠道气机不畅,则腹痛阵作而 欲泻,但排便不爽,肛门滞重;湿热侵犯大肠,津 为热迫而下注,则便次增多,下利黄色臭秽稀便; 湿热下注,则肛门灼热;湿热蒸达于外,则身热; 热邪伤津,泻下耗液,则口渴,小便短黄;舌红苔 黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。
【辨证要点】以下痢脓血或暴泻,腹痛,里急后重和湿热见症为辨证要点。
细目五:肾与膀胱病辨证要点:
1.肾精不足证。
【基本概念】肾精亏虚,生长发育迟缓,生殖功 能低下及早衰所表现的证候。
【临床表现】小儿发育迟缓,卤门迟闭,智力低 下,身体矮小,骨骼痿软,动作迟钝;或成人性功 能减退,男子精少不育,女子经少或经闭不孕;或 成人早衰,腰膝酸软,发脱齿摇,耳鸣耳聋,健忘 痴呆,足痿无力,舌淡,脉细弱。
【证候分析】本证多因先天禀赋不足,或后天失 养,元气不充,或久病劳损,房事过度,耗伤肾精 所致。
肾精主生长、发育,肾精不足,不能化气生血、 充肌长骨,故小儿发育迟缓,身体矮小,卤门迟闭, 骨骼痿软,动作迟钝;肾精不足无以充髓实脑,故 智力低下;肾精不足,生殖功能低下,故男子精少 不育,女子经少或经闭不孕;肾之华在发,肾精不 足故发白易脱;齿为骨之余,精失充养故齿摇早脱; 耳为肾窍,脑为髓海,精少髓亏,故有耳鸣耳聋, 健忘痴呆;精亏骨失充养,故腰膝酸软,两足痿软无力;舌淡,脉细弱,为肾精不足之象。
【辨证要点】以小儿生长发育迟缓,成人生殖功 能低下及早衰之象为辨证要点。
2.肾阴虚证。
【基本概念】肾阴亏虚,失于濡润,虚热内生为表现的证候。
【临床表现】腰膝酸软而痛,眩晕耳鸣,失眠多 梦,健忘,齿松发脱,五心烦热,咽干颧红,潮热 盗汗,形体消瘦,男子遗精早泄,阳强易举,女子 经少经闭,或见崩漏,小便短黄,舌红少苔或无苔, 脉细数。
【证候分析】本证多因虚劳久病,耗损肾阴,或温热病后期,消灼肾阴,或房事不节,情欲妄动, 阴精内损而致。
肾阴为人体一身阴液之根本,具有滋养、濡润各脏腑组织,充养脑髓、骨骼,并制约阳亢之功; 肾阴亏虚,脑髓、官窍、骨骼失养,故见腰膝酸软 而痛,眩晕耳鸣,健忘;心肾为水火相济之脏,肾 水亏虚,水火失济,故心火偏亢,心神不宁,故失 眠多梦;齿为骨之余,肾之华在发,肾阴亏虚,失 于滋养,故齿松发脱;若扰动精室,精关不固,男 子故见遗精、早泄;肾阴亏虚,虚热内生,相火妄 动,故男子阳强易举;阴亏故经血来源不充,故女 子月经量少或经闭;若阴不制阳,虚火亢旺,迫血 妄行,故见崩漏;肾阴不足,阴不制阳,虚火内扰, 故五心烦热,潮热盗汗,骨蒸发热,午后颧红;肾 阴亏虚,失于滋润,虚火蕴蒸,故形体消痩,口燥 咽干,小便短黄;舌红少苔或无苔,脉细数,为阴 虚内热之象。
【辨证要点】以腰膝酸软而痛,眩晕耳鸣,男子遗精,女子经少或经闭和阴虚见症为辨证要点。
3.肾阳虚证。
【基本概念】肾阳亏虚,温煦失职,气化无权,生殖功能减退所表现的证候。
【临床表现】腰膝酸冷疼痛,畏寒肢冷,尤以下 肢为甚,面白,或黧黑,精神萎靡;或性欲减退, 男子阳痿、滑精、早泄、精冷不育;或女子宫寒不 孕,白带清稀量多,小便清长或夜尿多,大便久泄 不止,或五更泄泻;或水肿(腰以下为甚),按之凹 陷不起,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
【证候分析】本证多因素体阳虚,或年高命门火 衰,或久病伤阳,他脏累及于肾,或因房劳过度, 曰久损及肾阳所致。
肾主骨,腰为肾之府,肾阳虚衰,腰膝失于温养,故见腰膝酸冷疼痛;肾居下焦,为阳气之根,肾阳不足,温煦失职,故畏寒肢冷,且以下肢发冷 尤甚;阳虚气血温运无力,面失所荣,故面白;若 肾阳虚惫,阴寒内盛,故面色黧黑;阳虚不能鼓舞 精神,故精神萎靡;肾主生殖,肾阳不足,命门火 衰,故生殖功能减退,男子性欲减退、阳痿、精冷, 女子宫寒不孕;肾阳虚弱,固精摄尿之力减退,故男子滑精、早泄,女子白带清稀量多;肾司二便, 肾阳不足,温化无力,故见小便清长,夜尿多,肾 阳虚衰,火不生土,脾阳亦虚,故大便稀溏或五更 泄泻;肾阳不足,膀胱气化功能障碍,水液内停, 溢于肌肤而为水肿;水湿下趋,故腰以下肿甚,按 之没指;舌淡苔白,脉沉细无力,尺脉尤甚,为肾 阳不足之象。
【辨证要点】以腰膝冷痛,生殖功能减退与阳虚见症为辨证要点。
4.肾气不固证。
【基本概念】肾气不足,封藏、固摄功能失职所 表现的证候。
【临床表现】腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣耳聋,小便频数而清,或尿后余沥不尽,或夜尿频多,或 遗尿,或小便失禁;男子滑精、早泄,女子带下清 稀,或月经淋漓不尽,胎动易滑,舌淡,苔白, 脉弱。
【证候分析】本证多因年高体弱,肾气亏虚,或 先天禀赋不足,肾气不充,或久病劳损,耗伤肾气 所致。
腰为肾之府,肾主骨生髓,开窍于耳,肾气亏 虚,骨髓、耳窍失养,故腰膝酸软,耳鸣耳聋;气 虚故神疲乏力;肾为封藏之本,肾气有固摄下元之 功;肾气亏虚,气化无力,膀胱失约,故见小便频 数清长,尿后余沥不尽,夜尿频多,遗尿,甚或小 便失禁;肾藏精,肾气虚精关不固故精易外泄,故 男子可见滑精、早泄;女子带脉失固,故见带下清 稀量多;冲任之本在肾,肾气不足,冲任失约,故 见月经淋漓不尽;任脉失养,胎元不固,故见胎动 不安,以致滑胎;舌淡,苔白,脉弱,均为肾气亏 虚之象。
【辨证要点】以腰膝酸软,小便、精液、经带、 胎元等不固与气虚见症为辨证要点。
5.膀胱湿热证。
【基本概念】湿热蕴结膀胱,气化功能失常所表 现的证候。
【临床表现】尿频,尿急,尿道灼痛,小便短 黄,或尿浊,或尿血,或尿有砂石,小腹胀痛,或 腰腹掣痛,或见发热,舌红苔黄腻,脉滑数。
【证候分析】本证多因外感湿热之邪,蕴结膀 胱,或饮食不节,嗜食辛辣,湿热内生,下注膀胱, 致使膀胱气化功能失常所致。
湿热蕴结膀胱,气化不利,下迫尿道,故尿频 尿急,尿道灼痛;湿热内蕴,津液被灼,故小便短 黄或浑浊;湿热伤及血络,故尿血;湿热久恋,煎 熬尿中杂质而成砂石,故尿中可见砂石;膀胱湿热 累及肾脏,可见腰、腹牵引作痛;湿热郁蒸,故可 发热;舌红,苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。
【辨证要点】以尿频、尿急、尿痛和湿热见症为 辨证要点。
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