请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

首页

 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

搜索
热搜: 活动 交友 discuz
查看: 156|回复: 1

盲医考复习资料之实用正常人体学2018版应试指南

[复制链接]

2737

主题

3108

帖子

9269

积分

论坛元老

Rank: 8Rank: 8

积分
9269
QQ
发表于 2018-6-10 19:33:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
楼主 自强盲人推拿说:

《实用人体学》考试应试指南
第一单元 绪论
细目:绪论
要点:
1.生理活动的基本规律。
(一)新陈代谢
机体主动与环境进行物质和能量交换的过程,称为新陈代谢。它包括合成代谢(同化作用)和分解代谢(异化作用)两个方面。新陈代谢是生命的最基本特征,也是机体与环境联系的基本方式。机体在新陈代谢的基础上表现出生长、发育、生殖、运动等一切生命活动。新陈代谢一旦停止,生命活动也就停止。
(二)兴奋性
一切活组织或细胞具有随周围环境改变而发生反应的能力或特性,称为兴奋性;引起反应的环境条件的变化称为刺激。活体组织在接受刺激发生反应时,存在有两种表现形式:一是接受刺激后,组织或机体由安静转为活动或活动由弱变强称为兴奋;二是接受刺激后,组织或机体活动由强变弱或由活动变为静止称为抑制。一种刺激作用于组织究竟引起兴奋还是抑制,取决于刺激的质和量以及组织当时的功能状态。同样的刺激,由于刺激的强度不同,反应可不同。
(三)适应性
机体根据内、外环境的变化而调整体内各部分活动和相互关系的功能称为适应性。例如在高原环境生存的人,血液中红细胞和血红蛋白会增加,以增加运氧能力。另外物种级别越高,适应性越强。
(四)生殖
生物体生长发育到一定阶段后,能够产生与自己相似的子代个体,这种功能称为生殖或自我复制。任何生物个体的寿命都是有限的,必然要衰老、死亡。高等动物生殖主要是通过两性的交配实现的,是生命活动的基本特征之一。
2.内环境与稳态。
机体的内环境即细胞外液,是细胞直接生活的体内环境。内环境的特点是其内含有的各种化学成分及理化性质,如离子浓度、温度、酸碱度、渗透压等保持相对稳定,这种处于相对稳定的动态平衡状态称为稳态。内环境的稳态是细胞进行正常生命活动的必要条件。如果内环境的稳态遭到破坏,新陈代谢就不能正常进行,机体就会发生疾病,甚至危及生命。因此,内环境的稳态具有重要的生理意义。
3.生理功能的调节方式。
机体能够保持其自身的稳态和对环境的适应,这是因为机体有一整套调节机制,它能根据体内、外环境的变化来调整和节制机体各部分的活动,使机体内部以及机体与环境之间达到平衡统一,这一生理过程称为调节或调控。
(一)神经调节
神经调节是指通过神经系统的活动对机体生理功能的调节。它是机体活动调节的最主要方式。神经调节主要是通过反射活动来实现的。反射是指在中枢神经系统的参与下,机体对刺激所作的规律性反应。例如食物进入口腔,引起唾液分泌;手指触及火焰,立即缩回等。反射活动的结构基础是反射弧。它通常包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器五个部分。如图绪1,反射弧模式图。每种反射,都有一定的反射弧,故一定的刺激便引起一定的反射活动。反射弧的任何一个环节损伤,都将使相应的反射活动消失。神经调节的特点是反应迅速,作用精确。
(二)体液调节
体液调节是指激素等生物活性物质通过体液的运输,对机体各部分发挥的调节作用。激素由内分泌细胞分泌,被激素作用的细胞称为靶细胞。体液调节的特点是反应速度较慢、作用广泛、持久,对调节机体的新胨代谢、生长、发育和生殖等生理过程有重要意义。
在完整机体内,神经调节与体液调节是相辅相成的,而神经调节在多数情况下处于主导地位。神经系统同全身各器官有广泛的联系,多数内分泌细胞也直接或间接受神经系统的调节。所以,体液调节常作为反射弧传出途径中的一个中间环节或辅助部分而发挥作用,形成“神经-体液调节”。
(三)自身调节
自身调节是指当细胞、组织或器官受到环境变化的刺激时,其本身所呈现的一种适应性反应。例如,在一定范围内,动脉血压降低,脑血管就舒张,血流阻力减小,使脑血流量不致过少;动脉血压升高,则脑血管收缩,血流阻力增大,使脑血流量不致过多。这种反应在去除神经支配和体液因素的影响以后仍然存在,故称为自身调节。自身调节是一种比较简单、局限的原始调节方式,其调节幅度较小,但仍有一定的生理意义。
在机体活动调节中,不仅是调节(控制)部分对受调节(受控)部分的调控,而且受调节部分对调节部分有返回性影响。这种受调节部分反过来对调节部分的影响,称为反馈作用。反馈作用可分为负反馈和正反馈两种类型。负反馈是指反馈信息与调节信息的作用相反的反馈。在机体活动调节中最为常见。例如正常血压的维持、激素水平的稳定属于负反馈。血压升高的反馈信息作用于心血管中枢,将血压调节降低至正常水平。其意义是使某种生理活动保持相对稳定的水平。正反馈是指反馈信息与调节信息的作用一致的反馈。例如排尿反射,开始排尿的反馈信息作用于排尿中枢,使原发作用进一步加强,以尽快完成排尿活动。其意义是使某种生理过程逐渐加强,以迅速达到机体所需要的水平。
第二单元 人体的基本组成与结构
细目:人体的基本组成与结构
要点:
1.人体的分部。
从外形上,人体可分为10个局部,每个局部又可分成若干小的部分。人体主要的局部有:头部(包括颅、面部)、颈部(包括颈、项部)、背部、胸部、腹部、盆会阴部(后四部合称躯干部)、左、右上肢与左、右下肢。
上肢包括上肢带和自由上肢两部分,自由上肢再分为臂、前臂和手三个部分;下肢分为下肢带和自由下肢两部分,自由下肢再分为大腿、小腿和足三个部分;左、右上肢和下肢合称为四肢。
2.人体解剖学姿势和常用术语。
一、解剖学姿势
由于人体各部分的位置关系在生活中是经常变化的,所以必须以固定的姿势为标准,以便于对器官的形态结构进行描述。解剖学姿势是身体直立,面向前,两眼向正前方平视,上肢自然下垂于躯干的两侧,手掌朝前,两足并拢,足尖朝前,图1-4-1解剖学姿势和常用方位术语,图片结束。
二、方位术语
按照上述的解剖学姿势规定了以下表示方位的术语:
(1)上、下:近头者为上,近足者为下。
(2)前、后:距身体腹面近者为前,也称腹侧;距人体背面近者为后,也称背侧。
(3)内、外:是描述空腔器官相互位置关系的术语。近内腔者为内,远离内腔者为外。
(4)浅、深:距皮肤近者为浅,远离皮肤而距人体内部中心近者为深。
(5)近侧、远侧:用于四肢,距肢体根部近者为近侧;远离肢体根部者为远侧。
(6)内侧、外侧:距人体正中矢状面近者为内侧,远离正中矢状面者为外侧。
上肢的尺侧和桡侧、下肢的胫侧和腓侧是描述四肢与正中矢状面相对位置的术语,相当于躯干的内侧和外侧。
三、轴与面
人体可设计互相垂直的3种轴,即垂直轴、矢状轴和冠状轴。依据上述3种轴,人体还可设立互相垂直的三种面,即矢状面、冠状面与水平面,图1-4-2人体的轴和面,图片结束。
1.轴
轴是描述人体器官形态,尤其是叙述关节运动时常用的术语。
(1)垂直轴:为上下方向垂直于水平面,与人体长轴平行的轴。
(2)矢状轴:为前后方向与水平面平行,与人体长轴垂直的轴。
(3)冠状轴:或称额状轴,为左右方向与水平面平行,与前两个轴相垂直的轴。
2.面
(1)矢状面:按矢状轴方向,将人体纵断为左、右两部分的断面即为矢状面。若将人体分为左、右两等分的称为正中矢状面。
(2)冠状面:按冠状轴方向,将人体分为前、后两部分的断面,也称为额状面。
(3)水平面:与上述两面垂直并与地平面平行,将人体横断为上、下两部分的断面,又称横断面。
第三单元 运动系统
细目一:骨及骨连结
要点:
1.概述。
(1)骨的分类、构造,骨的化学成分和理化特性。
1.骨的分类
成人有206块骨,按部位可分为颅骨、躯干骨上肢骨和下肢骨四部分。图2-1-1人体骨骼,图片结束。按形态,骨可分为4类。图2-1-2骨的形态,图片结束。
(1)长骨:呈长管状,分布于四肢,分一体两端。体又称骨干,内有空腔称髓腔,容纳骨髓。体表面有血管出入的孔,称滋养孔。两端膨大称骺,有光滑的关节面,与相邻关节面构成关节。骨干与骺相邻的部分称干骺端,幼年时保留一片软骨,称骺软骨,骺软骨细胞不断分裂繁殖和骨化,使骨不断加长。成年后,骺软骨骨化,骨干与骺融为一体,其间遗留一骺线。
(2)短骨:形似立方体,多成群分布于连结牢固且较灵活的部位,如腕骨和跗骨。
(3)扁骨:呈板状,主要构成颅腔、胸腔和盆腔的壁,起保护作用,如颅盖骨和肋骨。
(4)不规则骨:形状不规则,如椎骨。有些不规则骨内有腔洞,称含气骨,如上颌骨。
2.骨的构造
(1)骨质:由骨组织构成,分密质和松质。图2-1-3骨的构造,图片结束。骨密质配布于骨的表面,致密坚硬,耐压性强。骨松质呈海绵状,由相互交织的骨小梁排列而成,配布于骨的内部。骨小梁的排列与骨所承受的压力和张力的方向一致,因此能承受较大的重量。颅盖骨内外表层为密质,分别称外板和内板,外板厚而坚韧,富有弹性,内板薄而松脆,故颅骨骨折多见于内板,二板之间的松质,称板障。
(2)骨膜:除关节面的部分外,新鲜骨的表面都覆有骨膜。骨膜由纤维结缔组织构成,含有丰富的神经和血管,对骨的营养、再生和感觉有重要作用。骨膜固着于骨面,内含有成骨细胞和破骨细胞,分别具有产生新骨质和破坏原骨质的功能,幼年期功能非常活跃,促进骨的生长;成年时转为静止状态。但当骨发生损伤,如骨折,骨膜又重新恢复功能,参与骨折端的修复愈合。
(3)骨髓:充填于骨髓腔和骨松质网眼内的一种海绵状组织。胎儿和幼儿的骨髓具有造血功能,呈红色,称红骨髓。5岁以后,长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替,呈黄色,称黄骨髓,失去造血活力。骨松质内终生都是红骨髓,保留造血功能。但当严重失血或重度贫血时,黄骨髓又转化为红骨髓,恢复造血功能。
3.骨的化学成分和物理性质
骨主要由有机质和无机质组成。有机质主要是骨胶原纤维束和黏多糖蛋白等,构成骨的支架,赋予骨以弹性和韧性。无机质主要是碱性磷酸钙,使骨坚硬挺实。两种成分的比例,随年龄的增长而发生变化。幼儿时期骨的有机质和无机质各占一半,故弹性较大,柔软,易发生变形,在外力作用下不易骨折或折而不断,称青枝状骨折。成年人骨有机质和无机质的比例约为3:7,最为合适,因而骨具有很大硬度和一定的弹性,较坚韧。老年人的骨无机质所占比例更大,脆性较大,易发生骨折。
(2)骨连结的种类,关节的基本构造、辅助结构及运动形式。
骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨相连,形成骨连结。按骨连结的不同方式,可分为直接连结和间接连结两大类。
1.直接连结
骨与骨借纤维结缔组织或软骨连结,较牢固、不活动或少许活动。这种连结可分为纤维连结、软骨连结和骨性结合三类。图2-1-4骨连结的分类和构造,图片结束。
(1)纤维连结:两骨之间以纤维结缔组织相连结,如相邻颅骨间缝、椎骨棘突之间的棘间韧带、前臂骨间膜等。
(2)软骨连结:两骨之间借纤维软骨和透明软骨相连结,如椎体之间的椎间盘、耻骨联合、第1肋与胸骨间的软骨结合等。
(3)骨性结合:两骨间以骨组织连结,常由纤维连结或透明软骨骨化而成。如骶椎之间的骨性结合及髂、耻、坐骨之间在髋臼处的骨性结合等。
2.间接连结
间接连结又称为关节,是骨连结的最髙分化形式。图2-1-4骨连结的分类和构造,图片结束。关节相对骨面互相分离,有充以滑液的腔隙,借其周围的结缔组织相连结,因而具有较大的活动性。
(1)关节的基本构造:关节主要由关节面、关节囊和关节腔组成。
1)关节面:是组成关节的各相关骨的接触面,每一关节至少包括两个关节面,一般为一凸一凹,凸者称为关节头,凹者称为关节窝,关节面上被覆有关节软骨,可减少运动时的摩擦,并有一定的弹性,能缓冲震荡和冲击。
2)关节囊:是由纤维结缔组织膜构成的囊,附着于关节的周围,并与骨膜融合续连。它包围关节,封闭关节腔,分内、外两层。外层为纤维膜,厚而坚韧,由致密结缔组织构成,含有丰富的血管和神经。纤维膜的厚薄通常与关节的功能有关,纤维膜的有些部分,还可明显增厚形成韧带,以增强关节的稳固,限制其过度运动。内层为滑膜,由薄而柔润的疏松结缔组织膜构成,衬贴于纤维膜的内面,其边缘附于关节软骨的周缘。滑膜富含血管网,能产生滑液,不仅能增加润滑,而且也是关节软骨、半月板等新陈代谢的重要媒介。
3)关节腔:为关节囊滑膜层和关节面共同围成的密闭腔隙,腔内含有少量滑液,关节腔内呈负压,对维持关节的稳固有一定作用。
(2)关节的辅助结构:关节除了具备上述的三项基本结构外,一些关节为适应其功能还形成了特殊的辅助结构,这些辅助结构对于增加关节的灵活性或稳固性都有重要作用。
1)韧带:是连于相邻两骨之间的致密结缔组织束,位于关节囊外或关节囊内,分别称囊外韧带或囊内韧带,具有增加关节的稳固或限制其过度运动的作用。
2)关节盘和关节唇:是关节腔两种不同形态的纤维软骨。关节盘位于两骨的关节面之间,其周缘附于关节囊,多呈圆盘状,中部稍薄,周缘略厚,把关节腔分成两部分。膝关节内的关节盘呈半月形,称半月板。关节盘可调整关节面使其更为适配,并减少外力对关节的冲击和震荡。关节唇是附于关节窝周缘的纤维软骨环,它加深关节窝,增大关节面,如髋臼唇等,增加了关节的稳固性。
3)滑膜襞和滑膜囊:有些关节囊的滑膜表面积大于纤维层,滑膜重叠卷折并突入关节腔形成滑膜襞。有时此襞内含脂肪,则形成滑膜脂垫。在关节运动时,关节腔的形状、容积、压力发生改变,滑膜脂垫可起调节或填充作用。有时滑膜也可从关节囊纤维膜的薄弱或缺如处作囊状膨出,充填于肌腱与骨面之间,形成滑膜囊,它可减少肌肉活动时与骨面之间的摩擦。
(3)关节的运动:滑膜关节的关节面的复杂形态、运动轴的数量和位置,决定了关节的运动形式和范围。滑膜关节的运动形式基本上是沿三个互相垂直的轴所作的运动。
1)移动:是最简单的一个骨关节面在另一骨的关节面的滑动。如跗跖关节、腕骨间关节等。
2)屈和伸:通常是指关节沿冠状轴进行的运动。运动时,相关节的两骨之间的角度变小称为屈;角度增大称为伸。在足部,将足背提起向小腿前面靠近为踝关节的伸,也称为背屈;反之为踝关节的屈,也称为跖屈。
3)内收和外展:是关节沿矢状轴进行的运动。运动时,骨向正中矢状面靠拢称为内收,反之,远离正中矢状面称为外展。
4)旋转:是关节沿垂直轴进行的运动,如肱骨围绕骨中心轴向前内侧旋转,称旋内。向后外侧旋转,则称旋外。在前臂桡骨对尺骨的旋前、旋后运动,则是围绕桡骨头中心到尺骨头的轴线旋转,将手背转向前方的运动称旋前,将手掌恢复到向前,而手背转向后方的运动称旋后。
5)环转:运动骨的上端在原位转动,下端则作圆周运动,运动时全骨描绘出一圆锥形的轨迹。能沿两轴以上运动的关节均可作环转运动,如肩关节、髋关节和桡腕关节等,环转运动实际上是屈、展、伸、收依次结合的连续动作。
2.躯干骨及其连结。
躯干骨包括椎骨、胸骨和肋。它们借骨连结构成脊柱和胸廓。
(一)脊柱
脊柱是由躯干骨的24块椎骨、1块骶骨、1块尾骨借骨连结形成,构成人体的中轴,上端承载颅,下端连结下肢带骨,具有支持、运动和保护功能。
(1)椎骨的一般形态结构和各部椎骨的主要特征;椎骨间的连结方式;椎间盘的结构及作用;前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带、项韧带的位置和功能;关节突关节、寰枕关节、寰枢关节的构成及作用;脊柱的构成及运动,脊柱的生理性弯曲。
1.椎骨
幼年时为32或33块,分为颈椎7块,胸椎12块,腰椎5块,骶椎5块,尾椎3?4块。成年后5块骶椎长合成1块骶骨,3?4块尾椎长合成1块尾骨。
(1)椎骨的一般形态:椎骨由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。图2-1-5胸椎,图片结束。
椎体是椎骨负重的主要部分,内部充满骨松质,表面的骨密质较薄,上、下面皆粗糙,借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。椎体与椎弓共同围成椎孔,各椎孔贯通,构成容纳脊髓的椎管。椎弓是弓形骨板,连接椎体的缩窄部分,称椎弓根。根的上、下缘各有一切迹,分别称为椎上切迹、椎下切迹。相邻椎骨的上、下切迹共同围成椎间孔,有脊神经和血管通过。由椎弓发出7个突起:棘突1个,伸向后方或后下方,尖端可在体表摸到。横突1对,伸向两侧。关节突2对,分别向上、下方突起,即上关节突和下关节突,相邻关节突构成关节突关节。
(2)各部椎骨的主要特征
1)颈椎:椎体较小。上、下关节突的关节几乎呈水平位。第3?7颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接,形成钩椎关节。椎孔较大,呈三角形。横突有孔,称横突孔,有椎动脉和椎静脉通过。第2?6颈椎的棘突较短,末端分叉。图2-1-6颈椎,图片结束。
第1颈椎又名寰椎,呈环状,无椎体、棘突和关节突,由前弓、后弓及侧块组成。图2-1-7寰椎,图片结束。前弓较短,后面正中有齿突凹,与枢椎的齿突相关节。侧块上面有上关节凹,与枕髁相关节;下面有下关节面与枢椎上关节面相关节。
第2颈椎又名枢椎,椎体向上伸出齿突,与寰椎齿突凹相关节。图2-1-8枢椎(上面),图片结束。齿突原为寰椎椎体,发育过程中脱离寰椎而与枢椎椎体融合。
第7颈椎又名隆椎,棘突特长,末端不分叉,活体易于触及,常作为计数椎骨序数的标志。图2-1-9隆椎(上面),图片结束。
2)胸椎:椎体从上向下逐渐增大,其两侧面近上、下缘处分别有上、下椎体肋凹,与肋头相关节。横突末端前面有横突肋凹与肋结节相关节。关节突的关节面几乎呈冠状位,上关节突关节面朝向后,下关节突关节面朝向前。棘突较长,向后下方倾斜,呈叠瓦状排列。图2-1-5胸椎,图片结束。
3)腰椎:椎体粗壮,上、下关节突粗大,关节面几乎呈矢状位,上关节突关节面朝内,下关节突关节面向外。图2-1-10腰椎,图片结束。棘突宽而短,呈板状,水平后伸,棘突的间隙较宽,临床上可在此处作腰椎穿刺术。
4)骶骨:由5块低椎融合而成,呈三角形,底向上,尖向下,中央有骶管(图2-1-11)。盆面(前面)凹陷,上缘中份向前隆凸,称岬;中线两端有4对骶前孔。背面粗糖隆凸,正中线上有骶正中嵴,其外侧有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通,有骶神经前、后支通过。骶管上连椎管,下端的裂孔称骶管裂孔,裂孔两侧有向下突出的骶角,骶管麻醉常以骶角作为标志。骶骨外侧部上宽下窄,上份有耳状面与髂骨的耳状面构成骶髂关节。后缘有向上的一对上关节突,与第5腰椎的下关节突相关节。
5)尾骨:由3?4块退化的尾椎长合而成。上接骶骨,下端游离为尾骨尖。图2-1-11骶骨和尾骨,图片结束。
2.椎骨的连结
椎骨之间借椎间盘、韧带和关节连结形成脊柱。
(1)椎间盘:是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘(第1及第2颈椎之间除外)。椎间盘由中央部的髓核和周围部的纤维环构成。图2-1-12椎间盘和关节突关节,图片结束。髓核是柔软而富有弹性的胶状物质,纤维环是由多层同心圆排列的纤维软骨环组成,牢固连结各椎体上、下面,保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间盘既坚韧,又富弹性,承受压力时被压缩,除去压力后又复原,起“弹性垫”样作用,可缓冲外力对脊柱的震荡,增加脊柱的运动幅度。成人有23个椎间盘,厚薄不一,中胸部较薄,颈部较厚,而腰部最厚,故颈、腰椎的活动度较大。颈、腰部的椎间盘前厚后薄,胸部的相反。当纤维环破裂,髓核容易突入椎管或椎间孔,压迫相邻的脊髓或神经根引起放射性痛,临床称为椎间盘脱出症。
(2)韧带:包括以下几种。图2-1-13脊柱的韧带,图片结束:
1)前纵韧带:是牢固地附着于椎体和椎间盘的前面的纵行韧带。上起自枕骨大孔前缘,向下至低骨,宽而坚韧,有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。
2)后纵韧带:位于椎管内,附着于椎体和椎间盘后面的纵行韧带,上起枢椎,下达骶骨,窄而坚韧,有限制脊柱过度前屈和防止椎间盘向后脱出的作用。
3)黄韧带:位于椎管内,连结相邻两椎弓板间的韧带。图2-1-14黄韧带,图片结束。黄韧带协助围成椎管,并有限制脊柱过度前屈的作用。
4)棘上韧带:是附着于各椎骨棘突尖端的纵行韧带。其在颈部向后扩展成三角形矢状位的膜状结构,称项韧带。
5)棘间韧带和横突间韧带:连结相邻棘突间和横突间的韧带。
6)项韧带:为在项中线呈矢状位的韧带,向上附着于枕外隆凸,向下附着于第7颈椎棘突并续于棘上韧带,其后缘游离,前缘附着于棘突。图2-1-15项韧带,图片结束。
(3)椎骨间的关节
1)关节突关节:由相邻椎骨的上、下关节突的关节面构成,只能作轻微滑动。
2)寰枕关节:为两侧枕髁与寰椎侧块的上关节凹构成的联合关节。图2-1-16寰枕、寰枢关节,图片结束。两侧关节同时活动,可使头作俯仰和侧屈运动。
3)寰枢关节:包括3个滑膜关节,分别称为寰枢外侧关节(2个)和寰枢正中关节(图2-1-16)。寰枢外侧关节由寰椎侧块的下关节面与枢椎上关节面构成,关节囊的后部及内侧均有韧带加强。寰枢正中关节由枢椎齿突与寰椎前弓后面的齿突凹和寰椎横韧带构成。寰枢关节沿齿突垂直轴运动,使头连同寰椎进行旋转。寰枕、寰枢关节的联合活动能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。
3.脊柱的整体观
成年男性脊柱长约70cm,女性及老人的略短。其长度可因姿势不同而略有差异,静卧比站立时可长出2?3cm,这是由于站立时椎间盘被压缩所致。
(1)脊柱前面观:椎体自上而下随负载增加而逐渐增大,至第2骶椎的水平最宽。图2-1-17脊柱,图片结束。由骶骨耳状面以下,由于重力经髂骨传至下肢骨,椎体已无承重意义,体积也逐渐缩小。
(2)脊柱后面观:可见所有椎骨棘突连贯形成纵嵴,位于背部正中线上。颈椎棘突短而分叉,近水平位。胸椎棘突细长,斜向后下方,呈叠瓦状。腰椎棘突呈长方形板状,水平伸向后方。
(3)脊柱侧面观:可见成人脊柱有颈、胸、腰、骶四个生理性弯曲(图2-1-17)。其中,颈曲和腰曲凸向前,胸曲和骶曲凸向后。脊柱的这些弯曲增大了脊柱的弹性,对维持人体的重心稳定和减轻震荡有重要意义。脊柱的每一个弯曲,都有它的机能意义,颈曲支持头的抬起,腰曲使身体重心垂线后移,以维持身体的前后平衡,保持稳固的直立姿势,而胸曲和骶曲在一定意义上扩大了胸腔和盆腔的容积。
4.脊柱的运动
脊柱运动在相邻两椎骨之间是有限的,但整个脊柱的活动范围较大。可作屈、伸、侧屈、旋转和环转运动。脊柱各部的运动性质和范围不同,主要取决于关节突关节的方向和形状、椎间盘的厚度、韧带的位置及厚薄等,同时也与年龄、性别和锻炼程度有关。在颈部,颈椎关节突的关节面略呈水平位,关节囊松弛,椎间盘较厚,故屈伸及旋转运动的幅度较大。在胸部,胸椎与肋骨相连,椎间盘较薄,关节突的关节面呈冠状位,棘突呈叠瓦状,这些因素限制了胸椎的运动,故活动范围较小。在腰部,椎间盘最厚,屈伸运动灵活,关节突的关节面几乎呈矢状位,限制了旋转运动。由于颈腰部运动灵活,故损伤也较多见。
(2)胸廓的构成、形态及运动;胸骨的位置、结构及胸骨角的临床意义;肋的形态及分类;第一肋的特点;肋椎关节、胸肋的构成及特点;胸廓上口和胸廓下口的形态及构成;躯干的重要骨性标志。
(二)胸廓
胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨通过椎间盘、韧带、关节连结而成,具有支持和保护、参与呼吸运动等功能。图2-1-18胸廓及胸骨(前面),图片结束。
1.胸骨和肋的形态
(1)胸骨:位于胸前壁正中,前凸后凹,分胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。如图2-1-18胸廓及胸骨(前面),图片结束。胸骨柄上宽下窄,上缘中份为颈静脉切迹,两侧有锁切迹与锁骨相连结。柄外侧缘上份接第1肋。柄与体连接处微向前突,称胸骨角,可在体表们及,两侧平对第2肋,是计数肋的重要标志。胸骨角向后平对第4胸椎体下缘。胸骨体呈长方形,外侧缘接第2?7肋软骨。剑突扁而薄,下端游离。
(2)肋:由肋骨与肋软骨组成,共12对。第1?7对肋前端与胸骨连接,称真肋。第8?10对肋前端借肋软骨与上位肋软骨连接,形成肋弓,称假肋。第11?12对肋前端游离于腹壁肌层中,称浮肋。
肋骨属扁骨,分为体和前、后两端。如图2-1-19,肋骨,图片结束。后端膨大,称肋头,有关节面与胸椎肋凹相关节。外侧稍细,称肋颈。颈外侧的粗糙突起,称肋结节,有关节面与相应胸椎的横突肋凹相关节。肋体长而扁,分内、外两面和上、下两缘。内面近下缘处有肋沟,有肋间神经、血管经过。体的后份急转处称肋角。前端稍宽,与肋软骨相接。
第1肋骨扁宽而短,分上、下面和内、外缘,无肋沟。内缘前份有前斜角肌结节,为前斜角肌腱附着处。如图2-1-19,肋骨,图片结束。其前、后方分别有锁骨下静脉和锁骨下动脉经过。第2肋骨为过渡型。第11、12肋骨无肋结节、肋颈。
肋软骨位于各肋骨的前端,由透明软骨构成,终生不骨化。
2.肋的连结
(1)肋椎关节:肋骨与脊柱的连结包括肋头关节和肋横突关节。如图2-1-20,肋头关节和肋横突关节,图片结束。这两个关节在功能上是联合关节,运动时肋骨沿肋头至肋结节的轴线旋转,使肋上升或下降,以增加或缩小胸廓的前后径和横径,从而改变胸腔的容积有助于呼吸。
1)肋头关节:由肋头的关节面与相邻胸椎椎体边缘的肋凹构成,属于微动关节。
2)肋横突关节:由肋结节关节面与相应椎骨的横突肋凹构成,也属于微动关节。
(2)胸肋关节:由第2?7肋软骨与胸骨相应的肋切迹构成,属微动关节。图2-1-21胸肋关节及胸锁关节,图片结束。第1肋与胸骨柄之间的连结是一种特殊的不动关节,第8?10肋软骨的前端不直接与胸骨相连,而依次与上位肋软骨形成软骨间连结。因此,在两侧各形成一个肋弓。第11、12肋的前端游离于腹壁肌肉之中。
3.胸廓的整体观
成人胸廓近似圆锥形,容纳胸腔脏器。胸廓有上、下两口和前、后、外侧壁。如图2-1-18胸廓及胸骨(前面),图片结束。胸廓上口较小,向前下倾斜,由胸骨柄上缘、第1肋和第1胸椎椎体围成,是胸腔与颈部的通道。胸廓下口宽而不整,由第12胸椎、第11及12对肋前端、肋弓和剑突围成,膈肌封闭胸腔底。两侧肋弓在中线构成向下开放的胸骨下角,角的尖部有剑突,剑突尖约平对第10胸椎下缘。相邻两肋之间称肋间隙。
4.胸廓的运动
胸廓主要参与呼吸运动。吸气时,肋的前部提高,肋体向外扩展,同时伴以胸骨上升,胸廓前后径、横径增加,从而使胸廓的容积增加;呼气时肋下降恢复原位,胸廓容积随之缩小。
三、颅骨及其连结
3.颅骨及其连结。
颅位于脊柱上方,由23块扁骨和不规则骨组成(中耳的6块听小骨未计入)。除下颌骨和舌骨以外,其他的颅骨借缝或软骨牢固连结。颅分为后上部的脑颅和前下部的面颅,二者以眶上缘和外耳门上缘的连线为其分界线。
(1)颅的组成与分部;下颌骨的形态结构;颅底三个窝的重要结构;翼点的位置及临床意义;骨性鼻腔的构成;鼻旁窦的组成、位置及开口部位;颅的重要骨性标志。
(一)颅的组成及形态
1.脑颅骨
脑颅骨由8块骨组成。其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨,成对的有颞骨和顶骨。如图2-1-22颅的侧面观,图片结束。它们构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖,由额骨、枕骨和顶骨构成。颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕骨、两侧的颞骨、前方的额骨和筛骨构成。筛骨只有一小部分参与脑颅,其余构成面颅。
(1)额骨:位于颅的前上方,内含空腔称额窦。
(2)筛骨:为最脆弱的含气骨。位于颅底,在两眶之间,构成鼻腔上部、鼻腔外侧壁和鼻中隔。骨内含有许多含气的小空腔,称筛窦,又称筛小房。
(3)蝶骨:形似蝴蝶,居颅底中央。蝶骨体位于蝶骨的中央,其内的含气空腔,称为蝶窦。
(4)颞骨:形状不规则,参与构成颅底和颅腔侧壁。它参与构成颅底的部分,称为颞骨岩部,其内含有前庭蜗器。
(5)枕骨:位于颅的后下部,呈勺状。前下部有枕骨大孔。侧部下方有椭圆形关节面,称枕髁。
(6)顶骨:外隆内凹,呈四边形。位于颅顶中部,左右各一。
2.面烦骨
面颅骨共有15块骨。成对的有上颌骨、腭骨、颧骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲;不成对的有犁骨、下颌骨和舌骨。如图2-1-23颇的前面观,图片结束。面颅骨围成眶、鼻腔和口腔。
1)下颌骨:为面颅骨最大者,分一体两支。如图2-1-24下颌骨及舌骨,图片结束。下颌体为弓状骨板,有上、下两缘及内、外两面。下缘圆钝,为下颌底;上缘构成牙槽弓,有容纳下牙根的牙槽。体外面正中凸向前为颏隆凸。前外侧面有颏孔。下颌支是由体后方上耸的方形骨板,末端有两个突起,前方的称冠突,后方的称髁突,髁突上端的膨大为下颌头,与下领窝相关节。下颌支后缘与下颌底相交处,称下颌角。
下颌支内面中央有下颌孔,由此孔通入下颌管,此管贯穿骨质,开口于颏孔。
(2)舌骨:居下领骨下后方,呈马蹄铁形。如图2-1-24下颌骨及舌骨,图片结束。中间部称体,向后外延伸的长突为大角,向上的短突为小角。大角和体都可在体表扪到。
(3)犁骨:为斜方形小骨片,组成鼻中隔后下份。
(4)上颌骨:成对,构成颜面的中央部,几乎与全部面颅骨相接。骨内有一大含气腔,称为上颌窦。上颌骨下缘游离,有容纳上颌牙根的牙槽。
(5)腭骨:成对,呈L形,位于上领骨腭突与蝶骨翼突之间,分水平板和垂直板两部。
(6)鼻骨:为成对的长条形小骨片。上窄下宽,构成鼻背的基础。
(7)泪骨:为方形小骨片,位于眶内侧壁的前份。
(8)下鼻甲:为薄而卷曲的小骨片,附着于上颌体和腭骨垂直板的鼻面上。
(9)颧骨:呈菱形,位于眶的外下方,形成面颊的骨性突起。
(二)颅的整体观
除下颌骨和舌骨外,其他颅骨借膜和软骨牢固结合成一整体,不能活动。
1.颅前面观
颅前面分为额区、眶、骨性鼻腔和骨性口腔。如图2-1-23颇的前面观,图片结束。
(1)额区:眶以上的部分。两侧可见隆起的额结节,结节下方有与眶上缘平行的弓形隆起,称眉弓。左右眉弓间的平坦部,称眉间。眉弓与眉间均是重要的体表标志。
(2)眶:为底朝前外、尖向后内的一对四棱锥形深腔,容纳眼球及附属结构,可分上、下、内侧、外侧四壁。如图2-1-23颇的前面观,图片结束。底略呈四边形,向前下外倾斜。尖指向后内,尖端有一圆形孔,即视神经管口,通入颅中窝。上壁与颅前窝相邻,前外侧有一深窝,称泪腺窝,容纳泪腺。内侧壁最薄,与筛窦和鼻腔相邻。前下份有一个长圆形窝,容纳泪囊,称泪囊窝,此窝向下经鼻泪管通鼻腔。下壁主要由上颌骨构成。外侧壁较厚,由颧骨和蝶骨大翼构成。
(3)骨性鼻腔:位于面颅中央,介于两眶和上颌骨之间。由犁骨和筛骨垂直板构成的骨性鼻中隔将其分为左、右两半。如图2-1-25骨性鼻中隔、骨性鼻腔外侧壁,图片结束。鼻腔的顶主要由筛板构成,有筛孔通颅前窝。底由骨腭构成。外侧壁由上而下有三个向下弯曲的骨片,称上、中、下鼻甲,每个鼻甲下方为相应的鼻道,分别称上、中、下鼻道。如图2-1-25骨性鼻中隔、骨性鼻腔外侧壁,图片结束。上鼻甲后上方与蝶骨之间的间隙,称蝶筛隐窝。鼻腔前方开口称梨状孔,后方开口称鼻后孔,通咽腔。
(4)鼻旁窦:是上颌骨、额骨、蝶骨及筛骨内的骨腔,位于鼻腔周围并开口于鼻腔,内衬黏膜,如果黏膜发炎则为鼻窦炎。如图2-1-25骨性鼻中隔、骨性鼻腔外侧壁,图2-1-26颅的冠状切面(示鼻旁窦),图片结束。额窦居眉弓深面,左右各一,窦口向后下,开口于中鼻道前部;筛窦又称筛小房,呈蜂窝状,分前、中、后三群,前、中群开口于中鼻道,后群开口于上鼻道;蝶窦居蝶骨体内,被内板隔成左右两腔,多不对称,向前开口于蝶筛隐窝;上颌窦最大,在上颌骨体内,开口通向中鼻道,窦口高于窦底,故窦内积液时直立体位时不易引流。
2.颅侧面观
颅侧面由额骨、蝶骨、顶骨、颞骨及枕骨构成,还可见到面颅的颧骨和上、下颌骨。如图2-1-22颅的侧面观,图片结束。
侧面中部有外耳门,门后方为乳突,前方是颧弓,二者在体表均可摸到。颧弓将颅侧面分为上方的颞窝和下方的颞下窝。颞窝前下部较薄,在额、顶、颞、蝶骨相接处多数人成“H”形的缝,此处最为薄弱,称翼点。其内面有脑膜中动脉前支通过。
3.颅后面观
颅后面观可见人字缝和枕部中央最突出的枕外隆凸。隆凸向两侧的弓形骨嵴称上项线。
4.颅顶面观
颅顶面观呈卵圆形,前窄后宽,光滑隆凸。顶骨中央最隆凸处,称顶结节。额骨与两侧顶骨连接构成冠状缝。两侧顶骨连接为矢状缝,两侧顶骨与枕骨连接成人字缝。
5.颅底内面观
颅底内面高低不平,呈阶梯状的窝,分别称颅如、中、后窝。窝中有很多孔、裂,大都与颅底外面相通。如图2-1-27颅底内面,图片结束。
(1)颅前窝:由额骨眶部、筛骨筛板和蝶骨小翼构成。筛板上有筛孔通鼻腔。
(2)颅中窝:由蝶骨体及大翼、颞骨岩部等围成。中间狭窄,两侧宽广。中央是蝶骨体,上面有垂体窝,窝前外侧有视神经管,通人眶腔。垂体窝前方圆形的骨隆起是鞍结节,后方横位的骨隆起是鞍背。垂体窝和鞍背统称蝶鞍,其两侧浅沟为颈动脉沟,沟向前外侧通入眶上裂,沟后端有孔称破裂孔,孔的后外侧壁有颈动脉管内口。蝶鞍两侧,由前内向后外,依次有圆孔、卵圆孔和棘孔;脑膜中动脉沟自棘孔向外上方走行。弓状隆起的前下方较薄的骨板为鼓室盖,颞骨岩部尖端前面有三叉神经压迹。
(3)颅后窝:主要由枕骨和颞骨岩部后面构成。窝中央有枕骨大孔,孔前上方的平坦斜面称斜坡。孔前外缘有舌下神经管内口,孔后上方有呈十字形的隆起,其交会处称枕内隆凸。由此向上的浅沟为上矢状窦沟,向两侧续于横窦沟,继转向前下内走行改称乙状窦沟,末端终于颈静脉孔。颞骨岩部后面有向前内的开口,即内耳门,通内耳道。
6.颅底外面观
颅底外面高低不平。如图2-1-28颅底外面,图片结束。由前向后可见:由两侧牙槽突合成的牙槽弓和由上颌骨腭突与腭骨水平板构成的骨腭。骨腭上方被鼻中隔后缘(犁骨)分成左右两半的是鼻后孔。鼻后孔两侧的垂直骨板,即翼突内侧板。翼突外侧板根部后外方,可见较大的卵圆孔和较小的棘孔。鼻后孔后方中央可见枕骨大孔,孔两侧有椭圆形关节面,称枕髁。髁前外侧稍上有舌下神经管外口;枕髁外侧,枕骨与颞骨岩部交界处有一不规则的孔,称颈静脉孔,其前方的圆形孔,为颈动脉管外口。颈静脉孔的后外侧,有细长的茎突。颧弓根部后方有下颌窝,与下颁头相关节。窝如缘的隆起称关节结节。
(三)颅骨的连结
除舌骨和下颌骨外,各颅骨之间借缝或软骨连结,彼此之间结合较为牢固。随着年龄的增长,有的缝或软骨连结可发生骨化而成骨性结合。舌骨借韧带和肌与颅底相连。下颌骨与颞骨之间形成颞下颌关节。
(2)颞下颌关节的组成、结构特点及运动。
颞下颌关节,又称下颌关节,由下颌骨的下颌头
与颞骨的下颌窝及关节结节构成。如图2-1-29颞下颌关节,图片结束。其关节面表面覆盖的是纤维软骨。关节囊松弛,上方附于下颌窝和关节结节的周围,下方附于下领颈,囊外有外侧韧带加强。关节囊内有纤维软骨构成的关节盘,呈椭圆形,与关节结节和下颌窝的形状相对应。关节盘的周缘与关节囊相连,将关节腔分为上、下两部分。关节囊的前份较薄弱,下领关节易向前脱位。
颞下领关节属于联合关节,两侧必须同时运动。下颌骨可作上提、下降、前进、后退和侧方运动。张口是下颌骨下降并伴有向前的运动,故大张口时,下颌骨体降向下后方,而下颌头随同关节盘滑至关节结节下方。如果张口过大且关节囊过度松她时,下颌头可滑至关节结节前方而不能退回关节窝,造成下颌关节脱位。手法复位时,必须先将下颌骨拉向下,超过关节结节,再将下颌骨向后推,才能将下颌头纳回下颌窝内。闭口则是下颌骨上提并伴下颌头和关节盘一起滑回关节窝的运动。
4.上肢骨及其连结。
(1)上肢骨的组成、分部;锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨和桡骨的形态特征,手骨的组成和腕骨的排列顺序;上肢的体表标志。
(一)上肢骨
上肢骨包括上肢带骨和自由上肢骨。
1.上肢带骨
上肢带骨包括锁骨和肩胛骨。
(1)锁骨:呈横“?”形弯曲,架于胸廓前上方,其内侧2/3凸向前,外侧1/3凸向后,全长可在体表扪到。如图2-1-30锁骨,图片结束。内侧端粗大,为胸骨端,有关节面与胸骨柄相关节。外侧端扁平,为肩峰端,有小关节面与肩胛骨肩峰相关节。上面光滑,下面粗糙,有肌肉和韧带附着。锁骨骨折多发生于中、外1/3交界处。
(2)肩胛骨:为三角形扁骨,贴于胸廓后外面,介于第2到第7肋骨之间。可分二面、三缘和三个角。如图2-1-31肩胛骨,图片结束。腹侧面或肋面与胸廓相对,为一大浅窝,称肩胛下窝。背侧面有一横嵴,称肩胛冈。冈上、下方分别称冈上窝和冈下窝。肩胛冈向外侧延伸的扁平突起,称肩峰,与锁骨外侧端相接。上缘短而薄,外侧有向前的屈指状突起称喙突。内侧缘薄而锐利,又称脊柱缘。外侧缘肥厚,又称腋缘。上角为上缘与脊柱缘会合处,平对第2肋。下角为脊柱缘与腋缘会合处,平对第7肋或第7肋间隙,为计数肋的标志。外侧角为腋缘与上缘会合处,最肥厚,朝向外侧方的梨形浅窝,称关节盂,与肢骨头相关节。盂上、下方各有一粗糙隆起,分别称盂上结节和盂下结节。肩胛冈、肩峰、肩胛骨下角、内侧缘及喙突都可在体表扪到。
2.自由上肢骨
自由上肢骨包括肱骨、桡骨、尺骨和手骨。
(1)肱骨:左右各一块,属长骨,分一体及上、下两端,如图2-1-32肱骨,图片结束。
上端有朝向内后上方呈半球形的肱骨头,与肩胛骨的关节盂相关节。头周围的环状浅沟,为解剖颈。肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节和小结节,向下各延伸一嵴,称大结节嵴和小结节嵴。两结节间有一纵沟,称结节间沟。上端与体交界处稍细,称外科颈,较易发生骨折。
肱骨体中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆。后面中部有一自内上斜向外下的浅沟,称桡神经沟。桡神经和肱深动脉沿此沟经过,肱骨中部骨折可能伤及桡神经。
下端较扁,外侧部前面有半球形的肱骨小头,与桡骨相关节;内侧部有滑车状的肱骨滑车,与尺骨形成关节。滑车前上方有一窝,称冠突窝;肱骨小头前上方有一窝,称桡窝;滑车后上方有一深窝,称鹰嘴窝,伸肘时容纳尺骨鹰嘴。肱骨下端两侧各有一突起,分别称外上髁和内上髁。内上髁后方有一浅沟,称尺神经沟,尺神经由此经过。肱骨大结节和内、外上髁均可在体表扪及。
(2)桡骨:位于前臂外侧部,分一体两端,如图2-1-33桡骨和尺骨,图片结束。上端膨大称桡骨头,头上面的关节凹与肱骨小头相关节;周围的环状关节面与尺骨相关节;头下方略细,称桡骨颈。颈的内下方有突起的桡骨粗隆。桡骨体呈三棱柱形,内侧缘为薄锐的骨间缘。下端外侧向下突出,称桡骨茎突。下端内面有关节面,称尺切迹,与尺骨头相关节,下面有腕关节面与腕骨相关节。桡骨茎突和桡骨头在体表可扪到。
(3)尺骨:位于前臂内侧,分一体两端,如图2-1-33桡骨和尺骨,图片结束。上端粗大,后上方的突起称鹰嘴,前下方的突起称冠突。两突之间的前面有一半圆形深凹,称滑车切迹,与肱骨滑车相关节。冠突外侧面有桡切迹,与桡骨头相关节;冠突下方的粗糙隆起,称尺骨粗隆。尺骨体上段粗,下段细,外缘锐利,为骨间缘,与桡骨的骨间缘相对。下端为尺骨头,其前、外、后有环状关节面与桡骨的尺切迹相关节,下面光滑借三角形的关节盘与腕骨隔开。头后内侧的锥状突起,称尺骨茎突。鹰嘴、后缘全长、尺骨头和茎突都可在体表扪到。
⑷手骨:包括腕骨、掌骨和指骨,如图2-1-34手骨,图片结束。
1)腕骨:8块,排成近、远二列。近侧列由桡侧向尺侧为:手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。远侧列为:大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。8块
腕骨连接构成一掌面凹陷的腕骨沟。各骨相邻的关节面,形成腕骨间关节。手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭圆形关节面,与桡骨腕关节面及尺骨头下端的关节盘构成桡腕关节。
2)掌骨:5块,由桡侧向尺侧,为第1?5掌骨。掌骨近端为底,接腕骨;远端为头,接指骨;中间部为体。第1掌骨最短且粗。
3)指骨:属长骨,共14块。栂指有2节,分别为近节和远节指骨,其余各指为3节,为近节指骨、中节指骨和远节指骨。每节指骨的近端为底,中间部为体,远端为滑车。远节指骨远端掌面粗糙,称远节指骨粗隆。
(2)胸锁关节、肩关节、肘关节、桡腕关节的组成、结构特点及运动;腕掌关节、掌指关节和指间关节的组成、结构特点及运动。
(1)胸锁关节:是上肢骨与躯干骨连结的唯一关节。由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第1肋软骨的上面构成,图2-1-21胸肋关节及胸锁关节,图片结束。关节囊坚韧,周围由韧带加强。囊内有关节盘,将关节腔分为外上和内下两部分。关节盘使关节头和关节窝相适应,由于关节盘下缘附着于第1肋软骨,所以能阻止锁骨向内上方脱位。胸锁关节允许锁骨外侧端向前、向后运动20度?30度角;向上、向下运动约60度角;并绕冠状轴作微小的旋转和环转运动。
(2)肩锁关节:由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成,是肩胛骨活动的支点。关节的上方有肩锁韧带加强,关节囊和锁骨下方有坚韧的喙锁韧带连于喙突(图2-1-35)。
(3)喙肩韧带:为三角形的扁韧带,连于肩胛骨的喙突与肩峰之间,它与喙突、肩峰共同构成喙肩弓,架于肩关节上方,有防止肱骨头向上脱位的作用,如图2-1-35肩关节,图片结束。
2.自由上肢骨的连结
(1)肩关节:由肱骨头与肩胛骨关节盂构成。肱骨头呈半球形且较大,关节盂浅而小(图2-1-35)。关节盂周缘有纤维软骨构成的盂唇附着,使窝面略加大,但也仅能容纳关节头的1/4?1/3。
关节囊薄而松弛,上壁有自喙突至肱骨大结节的喙肱韧带及肌腱增强,前、后壁也有许多肌腱加入,以增加关节的稳固性。因囊的下壁无肌腱加强,相对最为薄弱,故肩关节脱位时,肱骨头常从此处脱出。关节囊的滑膜层在某些部位形成滑液鞘或滑膜囊,以利于肌腱的活动,肱二头肌长头腱就在结节间滑液鞘内穿过关节囊,滑膜囊与关节腔相通。
肩关节为全身最灵活的关节,可作三轴运动,即冠状轴上的屈和伸,屈大于伸;矢状轴上的收和展,展大于收;垂直轴上旋内、旋外运动,旋内大于旋外。此外,肩关节还能作环转运动。
(2)肘关节:由肱骨下端与桡、尺骨上端构成复关节,如图2-1-36肘关节,图片结束,包括三个关节:
肱尺关节:由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成。
肱桡关节:由肱骨小头和桡骨头的关节凹构成。
桡尺近侧关节:由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成。
上述三个关节包在一个关节囊内,肘关节囊前、后壁薄而松弛,两侧壁厚而紧张,并有自肱骨外上髁至桡骨环状韧带的桡侧副韧带和自肱骨内上髁至尺骨滑车切迹内侧缘的尺侧副韧带增强。
在桡骨环状关节面周围有桡骨环状韧带,此韧带两端分别附着于尺骨桡切迹的前、后缘,与尺骨桡切迹共同构成骨纤维环,以容纳桡骨头,防止其脱出。由于囊的后壁最薄弱,故常见桡、尺两骨向后脱位。幼儿因桡骨头尚在发育之中,桡骨环状韧带松弛,在肘关节伸直位猛力牵拉前臂时,易发生桡骨头半脱位。
肱尺关节和肱桡关节可同时进行屈伸运动,肱桡关节和桡尺近侧关节则可同时进行旋转运动。
肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴都易在体表扪及,当肘关节伸直时,此三点位于一条直线上,当肘关节屈至90度角时,此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形,称肘后三角。肘关节发生脱位时,鹰嘴移位,三点位置关系发生改变。而肱骨髁上骨折时,三点位置关系不变。如图2-1-37正常的肘后三角图,图片结束。
(3)桡尺连结:桡、尺骨借桡尺近侧、远侧关节和前臂骨间膜相连。如2-1-38前臂骨间的连结,图片结束。
1)前臂骨间膜:连结尺骨和桡骨的骨间缘之间的坚韧纤维膜。当前臂处于旋前或旋后位时,骨间膜松弛。前臂处于半旋前位时,骨间膜最紧张。因此,处理前臂骨折时,应将前臂固定于半旋前或半旋后位,以防骨间膜挛缩,影响前臂愈后的旋转功能。
2)桡尺近侧关节:见“肘关节”。
3)桡尺远侧关节:由尺骨头环状关节面构成关节头,由桡骨的尺切迹及尺骨头下端的关节盘共同构成关节窝。
桡尺近侧、远侧关节连同肱桡关节,是同时运动的联合关节。运动时能使前臂旋前和旋后。
(4)手关节:包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指骨间关节。
1)桡腕关节:又称腕关节,由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头,桡骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成,如图2-1-39手关节(冠状切面),图片结束。关节囊松弛,关节的前、后和两侧均有韧带加强。桡腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动。
2)腕骨间关节:由8块腕骨相对面之间构成的微动关节。各腕骨间有韧带相连,各关节腔彼此相通。
3)腕掌关节:由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。除栂指和小指的腕掌关节外,其余各指的腕掌关节运动范围极小。
拇指腕掌关节:由大多角骨与第1掌骨底构成。关节囊厚而松弛,可作屈、伸、收、展、环转和对掌运动。由于第1掌骨的位置向内侧旋转了近90度角,故拇指的运动与其他各指有所不同,在矢状轴上进行屈、伸运动,即拇指在手掌平面上向掌心靠拢为屈,离开掌心为伸;在冠状轴上进行收、展运动,即拇指在与手掌垂直的平面上离开示指为展,靠拢示指为收;对掌运动则是拇指向掌心、拇指尖与其余四指尖掌侧面相接触的运动,是人类和灵长目动物特有的功能。
4)掌骨间关节:是第2?5掌骨底之间的关节,只能作轻微的滑动。
5)掌指关节:共5个,由掌骨头与近节指骨底构成。关节囊薄而松弛,其前、后有韧带增强,掌侧韧带较坚韧;囊的两侧有侧副韧带,此韧带在屈指时紧张,伸指时松弛。掌指关节在冠状轴上可作屈、伸运动;在矢状轴上可作收、展运动,向中指靠拢为收,离开中指为展。在指处于伸位时,可作环转运动。
6)指骨间关节:共9个,由各指相邻两节指骨的底和滑车构成。关节囊松弛,两侧有韧带加强,只能作屈、伸运动。
5.下肢骨及其连结。
(1)下肢骨的组成、分部及排列;髋骨、股骨、胫骨、腓骨的形态特征;足骨的组成及跗骨的排列顺序;下肢的体表标志。
(一)下肢骨
下肢骨分为下肢带骨和自由下肢骨,自由下肢骨借下肢带骨连于躯干骨。
1.下肢带骨
每侧各有1块髋骨,髋骨属于不规则骨,上部扁阔,中部窄厚,有朝向外下的深窝,称髋臼;下部有一大孔,称闭孔,如图2-1-40髋骨(外面),图2-1-41髓骨(内面),图片结束。左右髋骨与骶、尾骨组成骨盆。髋骨由體骨、耻骨和坐骨组成,三骨会合于髋臼,三骨之间借软骨相连,至16岁左右时软骨骨化,三骨完全融合为一块髋骨。如图2-1-42幼儿髓骨(6岁,外面),图片结束。
(1)髂骨:构成髋骨后上部,分为翼和体两部分。上部扁阔为髂骨翼,其上缘为肥厚呈弓形的髂嵴。髂嵴前端突出称髂前上棘;后端突出称髂后上棘。在它们的下方各有一薄锐的突起,分别称髂前下棘、髂后下棘。髂前上棘后方5?7cm处,髂嵴外唇向外突起,称髂结节。髂骨翼内面的浅窝称髂窝,后份下方有粗糙的耳状面与骶骨相关节,髂窝下界有一斜行骨嵴,称弓状线。髂后下棘下方的骨缘深陷称坐骨大切迹。上部肥厚为髂骨体,占髋臼的后上2/5。
(2)耻骨:构成髋骨前下部,分上支、下支和体三部分。耻骨的上部为耻骨体,约占髋臼前下1/5,与髂骨体的结合处骨面粗糙,称髂耻隆起。由此向前内延伸的部分为耻骨上支,其末端急转向后下方延伸为耻骨下支。上支上缘锐利,称耻骨梳,向后移行于弓状线,向前终于耻骨结节。上、下支移行处的粗钝上缘骨嵴,称耻骨嵴;内侧呈椭圆形粗糙面,称耻骨联合面。两侧联合面借软骨相接,构成耻骨联合。耻骨下支伸向后下外,与坐骨支结合。
(3)坐骨:构成髋骨后下部,分坐骨体和坐骨支。坐骨的上部为坐骨体,约占髋臼的后下2/5。体的后缘有一锐利的坐骨棘,棘下方有坐骨小切迹。坐骨棘与髂后下棘之间为坐骨大切迹。坐骨体与坐骨支会合处较肥厚粗糙为坐骨结节,体表易触及。由坐骨结节向前内上方延伸为较细的坐骨支,末端与耻骨下支相结合。由坐骨与耻骨共同围成闭孔。
髋臼由髂、坐、耻三骨的体合成。窝内半月形的关节面称月状面。窝的中央未形成关节面的部分,称髋臼窝。其下缘的缺口称髋臼切迹。
2.自由下肢骨
自由下肢骨包括股骨、髌骨、胫骨、腓骨和足骨。
(1)股骨:是人体最粗、最长的长骨,约为体高的1/4,呈拐杖形,分一体两端,如图2-1-43股骨,图片结束。上端有朝向前内上的股骨头与髋臼相关节。头中央稍下有小的股骨头凹。头下外侧的狭细部称股骨颈。颈与体连接处上外侧的方形隆起,称大转子;后内下方的隆起,称小转子。大、小转子之间,前面有转子间线,后面有转子间嵴。大转子是重要的体表标志,可在体表扪到。
股骨体略弓向前,上段呈圆柱形,中段呈三棱柱形,下段前后略扁。体后面有纵行骨嵴,为粗线。此线上端分叉,向上外延续于粗糙的臀肌粗隆。
下端有两个向后突出的膨大,为内侧髁和外侧髁。两髁的前面、下面和后面都是光滑的关节面,与髌骨及胫骨的内、外侧髁相关节。两髁前方的关节面彼此相连,形成髌面,与髌骨相接。两髁后份之间的深窝称髁间窝。两髁侧面最突起处,分别为内上髁和外上髁。它们都是在体表可扪到的重要标志。
(2)髌骨:是人体最大的籽骨。位于股骨下端前面,在股四头肌腱内,上宽下尖,前面粗糙,后面为关节面,与股骨髌面相关节。髌骨可在体表扪到,如图2-1-44髌骨,图片结束。
(3)胫骨:位于小腿内侧,是较粗大的长骨,分一体两端,如图2-1-45胫骨和腓骨,图片结束。上端膨大,向两侧突出,形成内侧髁和外侧髁。两髁上面各有上关节面,与股骨内、外侧髁相关节。两上关节面之间的粗糙小隆起,称髁间隆起。外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。上端前面的隆起称胫骨粗隆。内、外侧髁和胫骨粗隆于体表可扪到。胫骨体呈三棱柱形,较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下,外侧缘称骨间缘。下端稍膨大,其内下有一突起,称内踝。下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。内踝可在体表扪到。
(4)腓骨:细长,位于胫骨后外方,分一体两端,如图2-1-45胫骨和腓骨,图片结束。上端稍膨大,称腓骨头。有腓骨头关节面与胫骨相关节。头下方缩窄,称腓骨颈。体内侧缘锐利,称骨间缘。下端膨大,形成外踝,其内侧有外踝关节面,与距骨相关节。腓骨头和外踝都可在体表扪到。
(5)足骨:包括跗骨、跖骨和趾骨,如图2-1-46足骨,图片结束。
1)跗骨:7块,属短骨。居于上方的是距骨,其上面有前宽后窄的关节面,称距骨滑车,与内、外踝及胫骨下关节面相关节。下方为跟骨,其后端隆突称跟骨结节。距骨的前方是足舟骨。足舟骨的前方有3块楔形的骨,分别称内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨;跟骨的前方为近似立方形的骰骨。相邻附骨的相对面均有关节面,相互构成关节。
2)跖骨:5块。自内侧向外侧依次为第1?5跖骨,形状和排列大致与掌骨相当,但比掌骨粗大。跖骨近端为底,与跗骨相接,中间为体,远端称头,与近节趾骨底相接。第5跖骨底向后突出,称第5跖骨粗隆,在体表可扪到。
3)趾骨:共14块,踇趾为2节,其余各趾为3节。形态和命名与指骨相同。踇趾骨粗壮,其余趾骨细小,第5趾的远节趾骨甚小,往往与中节趾骨长合。
(2)骨盆的组成、形态及分部;女性骨盆的特点;耻骨联合、骶髂关节、骶结节韧带和骶棘韧带的构成及作用;坐骨大、小孔的围成;髋关节、膝关节、距小腿关节的组成、结构特点及运动;跗骨间关节、跗跖关节、跖趾关节和趾间关节的组成和运动;足弓的构成及功能。
1.下肢带骨的连结
(1)耻骨联合:由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成,如图2-1-47骨盆的韧带,图片结束。耻骨间盘中有一矢状位的裂隙,女性较男性的厚,裂隙也较大。在耻骨联合的上、下方分别有耻骨上韧带和耻骨弓状韧带。耻骨联合的活动甚微。
(2)骶髂关节:由骶骨和髂骨的耳状面构成,关节面凸凹不平,彼此结合十分紧密。关节囊紧张,有骶髂前、后韧带加强。骶髂关节具有相当大的稳固性,以适应支持体重的功能,如图2-1-47骨盆的韧带,图片结束。
(3)骶结节韧带和骶棘韧带:骶结节韧带位于骨盆后方,起自骶、尾骨的侧缘,呈扇形,集中附着于坐骨结节内侧缘。骶棘韧带位于骶结节韧带的前方,起自骶、尾骨侧缘,呈三角形,止于坐骨棘,如图2-1-47骨盆的韧带,图片结束。骶棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔,骶棘韧带、骶结节韧带和坐骨小切迹围成坐骨小孔,有肌肉、血管和神经等从盆腔经坐骨大、小孔达臀部和会阴。
(4)骨盆:由左右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连结构成,如图2-1-48骨盆,图片结束。人体直立时,骨盆向前倾斜,两侧的髂前上棘和耻骨结节位于同一冠状面上。
骨盆以环形界线为界,分为上部的大骨盆和下部的小骨盆。环形界线是由骶骨岬经两侧的弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘连成的环形线。大骨盆,位于界线上方,几乎是没有骨性前壁。小骨盆,是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部,可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界线围成,呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨支和耻骨联合下缘围成,呈菱形。两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓,它们之间的夹角称为耻骨下角。骨盆上、下口之间的腔叫骨盆腔。小骨盆腔容纳直肠、膀胱及部分生殖器,女性小骨盆是胎儿娩出的通道。
女性骨盆特点:骨盆的主要功能是运动,但女性骨盆还要适合分娩的需要。因此,女性骨盆外形短而宽,骨盆上口近似圆形,较宽大,骨盆下口和耻骨下角较大,女性耻骨下角可达90度?100度,男性则为70度?75度,如图2-1-48骨盆,图片结束。
2.自由下肢骨的连结
(1)髋关节:由髋臼与股骨头构成,如图2-1-49髋关节(冠状切面),图片结束。髋臼的周缘附有纤维软骨构成的髋臼唇,以增加髋臼的深度。髋臼横韧带封闭髋臼切迹,使半月形的髋臼关节面扩大为环形以包绕股骨头。关节囊紧张而坚韧,向上附着于髋臼周缘及横韧带,向下附着于股骨颈,前面达转子间线,后面包罩股骨颈的内侧2/3,故股骨颈骨折有囊内、囊外及混合骨折之分,如图2-1-50髋关节,图片结束。在关节囊的周围有多条韧带加强,其中以前面的髂股韧带最为强厚,此韧带呈三角形,起自髂前下棘,止于转子间线,可限制大腿过伸,对维持人体直立姿势有很大作用。关节囊内有股骨头韧带连结股骨头凹和髋臼横韧带之间,内含营养股骨头的血管。髋关节囊后下壁相对薄弱,故髋关节发生脱位时,股骨头多从此处向下方脱出。
髋关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于髋臼窝内,关节囊相对紧张而坚韧,又受各种韧带限制,其运动幅度远不及肩关节,而具有较大的稳固性,以适应其承重和行走的功能。
(2)膝关节:由股骨内、外侧髁,胫骨内、外侧髁和髌骨构成,是人体内最大、最复杂的关节,如图2-1-51膝关节(前面),图2-1-52膝关节(示内部结构),图片结束。膝关节囊阔薄而松她,周围有较多的韧带加固,前壁有股四头肌肌腱及其延续的髌韧带,髌韧带自髌骨下缘向下止于胫骨粗隆;内侧壁有自股骨内上髁至胫骨内侧髁的胫侧副韧带,此韧带与关节囊及内侧半月板结合紧密;外侧壁有起自股骨外上髁向下延伸至腓骨头的腓侧副韧带,此韧带不与外侧半月板相连,独立于囊外;后壁有自胫骨内侧髁斜行至股骨外上髁的腘斜韧带。关节囊的滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构,还形成髌上囊和向关节腔突入的一对翼状襞。
膝关节内有膝交叉韧带和半月板,它们是膝关节的特征性结构。膝交叉韧带非常强韧,分为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方,斜向后上方外侧,附着于股骨外侧髁的内侧面,在伸膝时最紧张,能防止胫骨前移。后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方,斜向前上方,附着于股骨内侧髁的外侧面,在屈膝时最紧张,可防止胫骨后移,如图2-1-53,膝关节的韧带和半月板,图片结束。半月板是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板,半月板上面凹陷,下面平坦,内缘薄,外缘厚。内侧半月板较大,呈“C”形,外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连;外侧半月板较小,近似“O”形,外缘亦与关节囊相连。半月板使关节窝略有加深,增加了关节的稳固性,也能缓冲压力,吸收震荡,起弹性垫作用。在膝关节周围,特别是肌腱附着处有多个滑膜囊;有的与关节腔相通,如髌上囊;有的独立不与关节腔相通,如髌下深囊,如图2-1-54,膝关节的滑膜囊,图片结束。滑膜囊内充满滑液,可减少肌腱运动时肌腱与骨面之间的摩擦。滑膜囊常因外伤而发生滑膜囊炎或囊肿。
膝关节的运动主要是前伸、后屈,在半屈膝时,小腿还可作小幅度的旋内、旋外运动。运动时半月板的位置要伴随运动形式的变化而发生改变。如屈膝时,半月板滑向后,伸膝时滑向前,在半屈位旋转时则一个滑向前,另一个滑向后。故在急剧伸小腿并伴以强力旋转动作时,容易造成半月板损伤。
(3)胫腓连结:胫、腓两骨之间的连结紧密,上端由胫骨外侧髁与腓骨头构成微动的胫腓关节,两骨干之间有坚韧的小腿骨间膜相连,下端借胫腓前、后韧带构成坚强的韧带连结。小腿两骨间的活动度甚小。
(4)足关节:包括距小腿关节、跗骨间关节、跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。
1)距小腿关节:又称踝关节,由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成。距骨滑车前宽后窄,被内、外侧组成的关节窝夹持,比较稳固,如图2-1-55踝关节周围韧带,图片结束。关节囊的前、后壁薄而松弛,两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧籾带(或称三角韧带),为坚韧的三角形纤维索,起自内踝尖,向下呈扇形展开,止于足舟骨、距骨和跟骨;外侧韧带由不连续的3条独立的韧带组成,前为距腓前韧带,中为跟腓韧带,后为距腓后韧带。3条韧带均起自外踝,分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨,均较薄弱。
踝关节主要在冠状轴上作背屈(伸)和跖屈(屈)运动。当跖屈时,由于距骨滑车较窄的后部进入较宽的关节窝,故还可作轻微的侧方运动。
2)跗骨间关节:是跗骨诸骨之间的关节,以距跟关节、距跟舟关节和跟骰关节较为重要,如图2-1-56足关节(水平切面),图片结束。距跟关节和距跟舟关节在功能上是联合关节,运动时能使足内翻和外翻。足的内侧缘提起,足底转向内侧称为内翻。足的外侧缘提起,足底转向外侧称为外翻。内、外翻常与踝关节协同运动,即内翻常伴有足的跖屈,外翻常伴有足的背屈。各跗骨之间还有许多坚强的韧带相连结,如跟舟足底韧带和分歧韧带,连于跟骨与足舟骨及骰骨之间。跗骨间的韧带对维持足弓有重要意义。
3)跗跖关节:由3块楔骨和骰骨的前端与5块跖骨的底构成,可作轻微滑动,如图2-1-56足关节(水平切面),图片结束。在内侧楔骨和第1跖骨之间可有轻微的屈、伸运动。
4)跖骨间关节:由第2?5跖骨底的毗邻面借韧带连结构成,活动甚微。
5)跖趾关节:由跖骨头与近节趾骨底构成,可作轻微的屈、伸、收、展运动,如图2-1-56足关节(水平切面),图片结束。
6)趾骨间关节:由各趾相邻的两节趾骨的底与滑车构成,可作屈、伸运动,如图2-1-56足关节(水平切面),图片结束。
(5)足弓:是跗骨和跖骨借其连结形成凸向上的弓,形似“拱桥”。足弓习惯上可分为前后方向的内、外侧纵弓和内外方向的一个横弓,如图2-157足弓,图片结束。
内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和内侧的3块跖骨连结构成,弓的最高点为距骨头。内侧纵弓前端的承重点在第1跖骨头,后端的承重点是跟骨的跟结节,内侧纵弓比外侧纵弓髙,活动性大,更具有弹性。外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧的2块跖骨连结构成,弓的最高点在骰骨。横弓由骰骨、3块楔骨和跖骨连结构成,弓的最高点在中间楔骨。站立时,足骨仅以跟骨结节、第1和第5跖骨头三点着地,犹如一个弹性的“三脚架”,保证足稳固地站立于地面。在行走和跳跃时,足弓能发挥弹性和缓冲震荡的作用,同时还可保护足底的血管、神经免受压迫。
细目二:肌学
要点:
1.骨骼肌的形态、构造、起止、配布、功能;肌的辅助装置。
(一)骨骼肌的形态、分类及构造
1.骨骼肌的形态和分类
肌的形态多样,按其外形大致可分为长肌、短肌、阔肌和轮匝肌4种,如图2-2-3肌的形态及构造,图片结束。
(1)长肌:主要分布于四肢。多呈梭形,肌束几乎与肌长轴平行,收缩时肌显著缩短,可引起大幅度运动。有些长肌的起端有两个以上的头,以后聚成一个肌腹,称为二头肌、三头肌或四头肌;有些长肌肌腹被中间腱划分成两个肌腹,称二腹肌;有的由多个肌腹融合而成,中间隔以腱划,如腹直肌。
(2)短肌:小而短,具有明显的节段性,收缩幅度较小,多见于躯干深层。
(3)阔肌:宽扁呈薄片状,多见于胸腹壁,除运动功能外还兼有保护内脏的作用。
(4)轮匝肌:主要由环形的肌纤维构成,位于孔裂的周围,收缩时可以关闭孔裂。
2.骨骼肌的构造
每块骨骼肌包括肌腹和肌腱两部分,如图2-2-3肌的形态及构造,图片结束。
肌腹由大量平行排列的肌纤维(即肌细胞)以结缔组织包裹构成,色红而柔软,具有收缩功能。肌腱主要由平行致密的胶原纤维束构成,色白、强韧而无收缩功能,位于肌腹的两端,肌腹借肌腱附着于骨骼。阔肌的肌腱呈薄膜状,称腱膜。
(二)骨骼肌的起止、配布和功能
1.骨骼肌的起止
肌通常以两端附着在两块或两块以上的骨面上,中间跨过一个或多个关节,如图2-2-4肌的起、止点,图片结束。肌收缩时使两骨彼此靠近或分离而产生运动。一般来说,两块骨必定有一块骨的位置相对固定,而另一块骨相对地移动。通常把靠近身体正中面或四肢靠近近侧端的附着点看作肌肉的起点或定点;把另一端则看作为止点或动点。肌肉的定点和动点在一定条件下可以相互置换。例如胸大肌起于胸廓,止于肱骨,收缩时使上肢向胸廓靠拢,但在作引体向上动作时,胸大肌的动、定点易位,止于肱骨的一端被固定,而附着于胸廓的一端作为动点,收缩时使胸廓向上肢靠拢,故能引体向上。
2.骨骼肌的配布
肌在关节周围配布的方式和多少与关节的运动轴一致。在一个运动轴的相对侧有两个作用相反的肌或肌群,称为拮抗肌。如肘关节前方的屈肌群和后方的伸肌群;桡腕关节和拇指腕掌关节,除有屈肌和伸肌外,还配布有内收肌和外展肌。在运动轴的一侧,作用相同的肌,称为协同肌,如肘关节前方的各块屈肌。
3.骨骼肌的功能
肌的功能是收缩,由肌的运动单位完成。运动单位是由一个运动神经元及其所支配的全部肌纤维构成。肌的工作方式包括静力作用和动力作用。静力作用,肌具有一定张力,使身体各部之间保持一定姿势,取得相对平衡,如站立、坐位和体操中的静止动作。动力作用,肌具有一定的收缩力,通过杠杆运动使身体完成各种动作。
(三)肌的辅助装置
在肌的周围有辅助装置协助肌的活动,具有保
持肌的位置、减少运动时的摩擦和保护等功能,肌的辅助装置包括筋膜、滑膜囊和腱鞘。
1.筋膜
筋膜遍布全身,分浅筋膜和深筋膜两种,如图2-2-5大腿中部水平切面(示筋膜),图片结束。
(1)浅筋膜:又称皮下筋膜,位于真皮之下,包被全身各部,由疏松结缔组织构成,内富有脂肪。人体某些部位浅筋膜内缺乏脂肪组织,如眼睑、耳郭。浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管走行于浅筋膜内,有些局部还可有乳腺和皮肌。
(2)深筋膜:又称固有筋膜,由致密结缔组织构成,位于浅筋膜的深面,它包被体壁、四肢的肌和血管神经等。深筋膜与肌的关系非常密切,随肌的分层而分层。在四肢,深筋膜插入肌群之间,并附着于骨,构成肌间隔;包绕肌群的深筋膜构成筋膜鞘保证肌单独活动;深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘。在肌数目众多而骨面不够广阔的部位,它可供肌附着或作为肌的起点。
2.滑膜嚢
滑膜囊为封闭的结缔组织囊,壁薄,内有滑液,多位于腱与骨面相接触处,以减少两者之间的摩擦。在关节附近的滑膜囊可与关节腔相通。滑膜囊炎症可影响肢体局部的运动功能。
3.腱鞘
腱鞘是包围在肌腱外面的鞘管,存在于活动性较大的部位,如腕、踝、手指和足趾等处,如图2-2-6手的腱鞘,图片结束。腱鞘可分纤维层和滑膜层两部分,如图2-2-7腱鞘示意图,图片结束。腱鞘的纤维层位于外层,为深筋膜增厚所形成的骨性纤维性管道,它对肌腱起滑车和约束肌腱的作用。腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内,是由滑膜构成的双层圆筒形的鞘。鞘的内层包被在肌腱的表面,称为脏层;外层贴在腱纤维层的内面和骨面,称为壁层。脏、壁两层互相移行,形成腔隙,内含少量滑液,使肌腱能在鞘内自由滑动。若手指不恰当地作长期、过度且快速的活动,可导致腱鞘损伤,产生疼痛并影响肌腱的滑动,称为腱鞘炎,为一种常见病。
2.头颈肌:面肌的组成、分布特点;咀嚼肌的组成,咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌的位置和作用;颈浅肌群的组成,颈阔肌、胸锁乳突肌的起止、作用;颈中肌群的组成,舌骨上、下肌群的组成及作用;颈深肌群的组成,前、中、后斜角肌的起止及作用,斜角肌间隙的围成及通过结构。
头颈肌包括头肌和颈肌。
(一)头肌
头肌分布于头面部,包括面肌和咀嚼肌两部分。
1.面肌
面肌为扁薄的皮肌,位置浅表,大多起自颅骨的不同部位,止于面部皮肤,主要分布于面部口裂、眼裂、鼻孔周围,可分为环形肌和辐射肌两种,有闭合或开大上述孔裂的作用,同时牵动面部皮肤显示喜怒哀乐等各种表情,故面肌又叫表情肌,如图2-2-8头肌,图片结束。人耳周围肌已明显退化。
(1)颅顶肌:阔而薄,左右各有一块枕额肌,由两个肌腹和中间的帽状腱膜构成。前方的肌腹位于额部皮下称额腹,额腹止于眉部皮肤。后方的肌腹位于枕部皮下称枕腹,枕腹起自枕骨。帽状腱膜很坚韧,连于两肌腹,并与头皮紧密结合。枕腹可向后牵拉帽状腱膜,额腹收缩时可提眉并使额部皮肤出现皱纹。
(2)眼轮匝肌:位于眼裂周围,呈扁椭圆形。作用是使眼裂闭合。
(3)口周围肌:位于口裂周围,包括辐射状肌和环形肌。辐射状肌分别位于口唇的上、下方,能上提上唇、降下唇或拉口角向上、向下或向外。在面颊深部有一对颊肌,此肌紧贴口腔侧壁,可以外拉口角,使唇、颊紧贴牙齿,帮助咀嚼和吸吮,与口轮匝肌共同作用,能作吹口哨的动作,故又称吹奏肌。环绕口裂的环形肌称口轮匝肌,收缩时闭口。
2.咀嚼肌
咀嚼肌包括咬肌、颞肌、翼外肌和翼内肌,如图2-2-8头肌,图片结束,配布于下颌关节周围,参与咀嚼运动。
(1)咬肌:呈长方形,起自颧弓的下缘和内面,肌束斜向后下止于咬肌粗隆。
(2)颞肌:呈扇形,起自颞窝,肌束如扇形向下会聚,通过颧弓的深面,止于下颌骨的冠突。
(3)翼内肌:起自蝶骨翼突窝,行向外下,止于下颌角内面。
(4)翼外肌:起自蝶骨大翼的下面和翼突的外侧,向后外止于下颌颈。
作用:咬肌、颞肌和翼内肌可上提下颌骨(闭口)。两侧翼外肌收缩可使下颌骨伸向前下方(张口)。一侧翼外肌和翼内肌同时收缩,使下颌骨向侧方运动;两侧交替收缩,产生研磨动作。
(二)颈肌
颈以斜方肌前缘分为前、后两部,后部为项部,前部为狭义的颈。颈肌可依其所在位置分为颈浅肌群、颈中肌群、颈深肌群三组(图2-2-9)。
1.颈浅肌群
(1)颈阔肌:位于颈部浅筋膜中,为一皮肌,薄而宽阔,起自胸大肌和三角肌表面的筋膜,向上止于口角。作用:拉口角向下,并使颈部皮肤出现皱褶。
(2)胸锁乳突肌:在颈部两侧皮下,大部分为颈阔肌所覆盖,是一对强有力的肌。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端,两头会合斜向后上方,止于颞骨的乳突,如图2-2-9颈肌(侧面观),图片结束。作用:一侧肌收缩使头向同侧倾斜,脸转向对侧;两侧收缩可使头后仰。一侧病变使肌挛缩时,可引起斜颈。
2.颈中肌群
颈中肌群包括舌骨上肌群和舌骨下肌群,如图2-2-10颈肌(前面观),图片结束。
(1)舌骨上肌群:位于舌骨与下颌骨、颅底之间,每侧有4块肌,包括二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌。作用是上提舌骨;若舌骨固定,二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌可拉颌骨向下,协助张口。
(2)舌骨下肌群:位于舌骨下方的颈部中线两侧,每侧有4块肌,包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。作用是拉舌肌和喉向下;吞咽时甲状舌骨肌还可提喉向上,使其靠近舌骨。
3.颈深肌群
颈深肌群可分为内、外侧两群。
(1)内侧群:在脊柱颈段的前方,有头长肌和颈长肌等,合称椎前肌。作用是屈颈、低头,如图2-2-11颈深肌,图片结束。
(2)外侧群:位于脊柱颈段的两侧,有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌(图2-2-11)。各肌均起自颈椎横突,其中前、中斜角肌止于第1肋,后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间的空隙为斜角肌间隙,有锁骨下动脉和臂丛神经通过。前斜角肌肥厚或痉挛可压迫这些结构,产生相应症状,称前斜角肌综合征。
作用:一侧肌收缩,使颈侧屈;两侧肌同时收缩可上提第1、2肋以助深吸气。如肋骨固定,则可使颈前屈。
3.躯干肌:斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌的起止及作用;竖脊肌的位置和作用;胸大肌、胸小肌、前锯肌的起止及作用;胸固有肌的名称、位置及作用;膈的位置、形态、作用,三个裂孔及通过的主要结构;腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰方肌的位置、起止及作用;腹股沟韧带的构成。
三、躯干肌
按其所在部位分为背肌、胸肌、腹肌、膈和会阴肌。会阴肌将在生殖系统中叙述。
(一)背肌
背肌位于躯干的背面,分为浅、深两群。
1.浅群
浅群主要包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌,如图2-2-12背肌(右侧斜方肌、背阔肌已切除),图片结束。
(1)斜方肌:位于项部和背上部的浅层,为三角形的阔肌,左右两侧合在一起呈斜方形,故而得名。该肌起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎和全部胸椎的棘突,上部的肌束斜向外下方,中部的肌束平行向外,下部的肌束斜向外上方,止于锁骨的外侧1/3部、肩峰和肩胛冈。作用:可使肩胛骨向脊柱靠拢,上部肌束可上提肩胛骨,下部肌束可使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定,一侧肌收缩使颈向同侧屈,脸转向对侧,两侧同时收缩可使头后仰。该肌瘫痪时,产生“塌肩”。
(2)背阔肌:为全身最大的阔肌,位于背的下半部及胸的后外侧,以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等处。肌束向外上方集中,经肱骨的内侧至其前方,以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用:使肱骨内收、旋内和后伸。当上肢上举固定时,可引体向上。
(3)肩胛提肌:位于项部两侧、斜方肌的深面。起自上4个颈椎的横突,止于肩胛骨的上角。作用:上提肩胛骨,并使肩胛骨下角转向内,如肩胛骨固定,可使颈向同侧屈曲。
(4)菱形肌:位于斜方肌的深面,为菱形的扁肌。起自第6、7颈椎和第1?4胸椎的棘突,肌束行向外下,止于肩胛骨的内侧缘。作用:牵引肩胛骨向内上并向背柱靠拢。
2.深群
深群在脊柱两侧排列,分数层。浅层为长肌,其中最主要的是竖脊肌,如图2-2-12背肌(右侧斜方肌、背阔肌已切除),图片结束。深层为短肌,为数众多,呈节段性分布,具有广泛的起止点。作用:使脊柱后伸、侧屈、旋转,对维持人体直立姿势起重要作用。
竖脊肌(骶棘肌)为背肌中最长、最大的肌。纵列于躯干的背面、脊柱两侧的沟内。起自骶骨背面和髂嵴的后部,向上分出三群肌束,就近止于椎骨和肋骨,向上可到达颞骨乳突。作用:使脊柱后伸和仰头,一侧收缩使脊柱侧屈。
(二)胸肌
胸肌可分胸上肢肌和胸固有肌。
1.胸上肢肌
胸上肢肌位于胸壁的前面及侧面,起自胸廓,止于上肢带骨或肱骨,包括胸大肌、胸小肌和前锯肌,如图2-2-13胸肌,图片结束。
(1)胸大肌:位置表浅,宽而厚,呈扇形,覆盖胸廓前壁的大部。起自锁骨的内侧半、胸骨和第1?6肋软骨等处,各部肌束聚合向外,以扁腱止于肱骨大结节嵴。作用:使肩关节内收、旋内和前屈。如上肢固定,可上提躯干,与背阔肌一起完成引体向上的动作,也可提肋以助吸气。
(2)胸小肌:位于胸大肌深面,呈三角形。起自第3?5肋骨,止于肩胛骨的喙突。作用:拉肩胛骨向前下方。当肩胛骨固定时,可上提肋以助吸气。
(3)前锯肌:位于胸廓侧壁,以数个肌齿起自上8?9个肋骨,肌束斜向内后上,经肩胛骨的前方,止于肩胛骨内侧缘和下角,如图2-2-14前锯肌和肋间肌,图片结束。作用:拉肩胛骨向前和紧贴胸廓;如肩胛骨固定时,可上提肋以助吸气。若此肌瘫痪,肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下,称为“翼状肩”。
2.胸固有肌
胸固有肌位于肋间隙,参与胸壁的构成,主要包括肋间内肌、肋间外肌,如图2-2-14前锯肌和肋间肌,图片结束。
(1)肋间外肌:位于各肋间隙的浅层,起自肋骨下缘,肌束斜向前下,止于下一肋骨的上缘。作用:提肋,使胸廓纵径及横径均扩大,以助吸气。
(2)肋间内肌:位于肋间外肌的深面,起自下位肋骨的上缘,止于上位肋骨的下缘,肌束方向与肋间外肌相反。作用:降肋以助呼气。
(三)膈
膈位于胸、腹腔之间,构成胸腔的底和腹腔的顶。膈向上膨隆呈穹窿状,其周围部为肌腹,中央为腱膜称中心腱,如图2-2-15隔和腹后壁肌,图片结束。肌腹扁薄,可分为三部:胸骨部起自剑突后面;肋部起自下6对肋骨和肋软骨;腰部以左、右两个膈脚起自上2?3个腰椎。各部肌束向中央移行于中心腱。
膈上有三个裂孔:在第12胸椎前方,左右两个月隔脚与脊柱之间有主动脉裂孔,有主动脉和胸导管通过;主动脉裂孔的左前上方,约在第10胸椎水平,有食管裂孔,有食管和迷走神经通过;在食管裂孔的右前上方的中心腱内有腔静脉孔,约在第8胸椎水平,有下腔静脉通过。
作用:膈为主要的呼吸肌,收缩时,膈穹窿下降,胸腔容积扩大,以助吸气;松弛时,膈穹窿上升恢复原位,胸腔容积减小,以助呼气。膈与腹肌同时收缩,则能增加腹压,协助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等活动。
(四)腹肌
腹肌位于胸廓与骨盆之间,参与腹壁的组成。按其部位可分为前外侧群、后群两部分。
1.前外侧群
前外侧群构成腹腔的前外侧壁,包括带形的腹直肌和3块宽阔的扁肌:腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,如图2-2-16腹前外侧壁肌,图片结束。
(1)腹直肌:位于腹前壁正中线的两旁,居腹直肌鞘中,上宽下窄,起自耻骨联合和耻骨嵴,肌束向上止于胸骨剑突和第5?7肋软骨的前面,肌的全长被3?4条横行的腱划分成几个肌腹。
(2)腹外斜肌:为宽阔扁肌。位于腹前外侧壁的浅层,以8个肌齿起自下8个肋骨的外面,肌束斜向前内下,后下部肌束向下止于髂嵴前部,其余肌束向内下移行于腱膜,经腹直肌的前面,参与构成腹直肌鞘的前层,至腹正中线终于白线。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间,称为腹股沟韧带。
(3)腹内斜肌:位于腹外斜肌深面。起自胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/2,肌束呈扇形,后部肌束几乎垂直上升止于下位3个肋骨,大部分肌束向前上方延为腱膜,在腹直肌外侧缘分为前、后两层包裹腹直肌,参与构成腹直肌鞘的前层及后层,在腹正中线终于白线。
(4)腹横肌:位于腹内斜肌深面,起自下6个肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带的外侧1/3,肌束横行向前延为腱膜,腱膜越过腹直肌后面参与组成腹直肌鞘后层,止于白线。
腹前外侧群肌的作用:保护腹腔脏器,维持腹内压;使脊柱前屈、侧屈与旋转;与膈同进收缩,可增加腹压,以助排便、分娩、呕吐和咳嗽等。
2.后群
后群有腰大肌和腰方肌,腰大肌将在下肢肌中叙述。
腰方肌位于腹后壁,在脊柱两侧,其内侧有腰大肌,后方有竖脊肌,二者之间隔有胸腰筋膜的中层,如图2-2-15隔和腹后壁肌,图片结束。起自髂嵴的后部,向上止于第12肋和第1?4腰椎横突。作用:下降和固定第12肋,并使脊柱侧屈。
4.上肢肌:肩肌的组成;三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌的起止及作用;肌腱袖的组成及临床意义;臂肌的分群、各肌群的组成;肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱三头肌的起止及作用;前臂肌的分群、组成及作用;旋前圆肌、旋前方肌的位置及作用;手肌的分群、组成及作用。
上肢肌按其部位可分为肩肌、臂肌、前臂肌和手肌。
(一)肩肌
肩肌又称为上肢带肌,配布于肩关节周围,均起自上肢带骨,而止于肱骨。能运动肩关节,又能增强关节的稳固性。
1.三角肌
三角肌位于肩部,呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈,肌束从前、外、后包裹肩关节,逐渐向外下方集中,止于肱骨体中部外侧的三角肌粗隆,如图2-2-12背肌(右侧斜方肌、背阔肌已切除),图2-2-13胸肌,图片结束。肱骨上端由于三角肌的覆盖,使肩部呈圆隆形。腋神经受损可致该肌瘫痪萎缩,使肩峰突出于皮下。作用:使肩关节外展。前部肌束可以使肩关节屈和旋内,后部肌束能使肩关节伸和旋外。
2.冈上肌
冈上肌位于斜方肌深面,起自冈上窝,肌束斜向外上方经肩峰和喙肩韧带的深面,跨越肩关节,止于肱骨大结节的上部,如图2-2-17肩肌及臂肌后群,图片结束。冈上肌腱与喙肩韧带、肩峰及三角肌之间有一大的肩峰下囊,感染时,外展肩关节引起疼痛,该肌腱也是肩关节周围肌腱中最易断裂的肌腱之一。作用:使肩关节外展。
3.冈下肌
冈下肌位于冈下窝内,肌的一部分被三角肌和斜方肌覆盖,如图2-2-17肩肌及臂肌后群,图片结束。起自冈下窝,肌束向外经肩关节后面,止于肱骨大结节的中部。作用:使肩关节旋外。
4.小圆肌
小圆肌位于冈下肌的下方,起自肩胛骨外侧缘背面,止于肱骨大结节的下部,如图2-2-17肩肌及臂肌后群,图片结束。作用:使肩关节旋外。
5.大圆肌
大圆肌位于小圆肌的下方,其下缘被背阔肌遮盖。起自肩胛骨下角的背面,肌束向上外方移行,止于肱骨小结节嵴,如图2-2-17肩肌及臂肌后群,图片结束。作用:使肩关节内收、内旋和后伸。
6.肩胛下肌
肩胛下肌起自肩胛下窝,肌束向上外经肩关节的前方,止于肱骨小结节,如图2-2-18肩肌及臂肌前群,图片结束。作用:使肩关节内收和旋内。
肩关节头大盂浅,关节囊松弛,其稳固性主要依靠周围肌腱来维持。肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱分别止于肩关节的前方、上方、后方,腱纤维与关节囊纤维相交织,形成“肌腱袖”,如图2-2-19打开的肩关节(外侧面观),图片结束。这些肌收缩时,可保持肱骨头与关节盂相接触,从而加强肩关节的稳定性。此外,三角肌也有保持肩关节稳定的作用。
(二)臂肌
臂肌均为长肌,覆盖肱骨,分为前、后两群。前群为屈肌,后群为伸肌。
1.前群
前群包括浅层的肱二头肌和深层的肱肌和喙肱肌。
(1)肱二头肌:呈梭形,起端有两个头,如图2-2-18肩肌及臂肌前群,图片结束,长头以长腱起自肩胛骨盂上结节,通过肩关节囊,经结节间沟下降;短头在内侧,起自肩胛骨喙突。两头在臂的下部合并成一个肌腹,向下移行为肌腱,止于桡骨粗隆。作用:屈肘;协助屈肩关节;当前臂在旋前位时,能使其旋后。
(2)喙肱肌:在肱二头肌短头的后内方,起自肩胛骨喙突,止于肱骨中部的内侧,如图2-2-20,图片结束。作用:协助肩关节屈和内收。
(3)肱肌:位于肱二头肌下半部的深面,起自肱骨下半部的前面,止于尺骨粗隆,如图2-2-20,图片结束。作用:屈肘。
2.后群
后群位于肱骨的后面,即肱三头肌,如图2-2-17肩肌及臂肌后群,图片结束。肱三头肌起端有三个头,长头以长腱起自肩胛骨盂下结节,向下行经大、小圆肌之间;外侧头与内侧头分别起自肱骨后面桡神经沟的外上方和内下方的骨面。三个头向下以一坚韧的肌腱止于尺骨鹰嘴。作用:伸肘,长头还可使臂后伸和内收。
(三)前臂肌
前臂肌位于尺、桡骨的周围,分为前(屈肌)、后(伸肌)两群。主要运动腕关节、指间关节。前臂肌大多数是长肌,肌腹位于近侧,细长的腱位于远侧,所以前臂的上半部膨隆,下半部逐渐变细。
1.前群
前群共9块,分四层排列。
(1)第一层(浅层):有5块肌,自桡侧向尺侧依次为:三角肌,胸大肌,喙肱肌,肱三头肌外侧头,由长头和内测头组成的肱三头肌,肱肌,旋前圆肌,肱二头肌,肱二头肌腱,肱二头肌腱膜,肱桡肌,桡侧腕屈肌,掌长肌,尺侧腕屈肌,指浅屈肌,拇长屈肌,拇短展肌,拇短屈肌,掌短肌,小指短屈肌,小指展肌。如图图2-2-21上肢浅层肌(前面),图片结束。
1)肱桡肌:起自肱骨外上髁的上方,向下止于桡骨茎突。作用:屈肘关节。
以下四肌共同以屈肌总腱起自肱骨内上髁以及前臂深筋膜。
2)旋前圆肌:止于桡骨外侧面的中部。作用:前臂旋前、屈肘关节。
3)桡侧腕屈肌:以长腱止于第2掌骨底。作用:屈肘、屈腕和使腕外展。
4)掌长肌:肌腹很小而腱细长,连于掌腱膜。作用:屈腕和紧张掌腱膜。
5)尺侧腕屈肌:止于豌豆骨。作用:屈腕和使腕内收。
(2)第二层:只有1块肌,即指浅屈肌,如图2-2-22前臂前群深层肌,图片结束。肌的上端为浅层肌所覆盖。起自肱骨内上髁、尺骨和桡骨前面,肌束往下移行为四条肌腱,通过腕管和手掌,分别进入第2?5指的屈肌腱鞘,止于中节指骨体的两侧。作用:屈第2?5指近侧指骨间关节、屈掌指关节和屈腕。
(3)第三层:有2块肌,如图2-2-22前臂前群深层肌,图片结束。
1)拇长屈肌:位于外侧半,起自桡骨前面和前臂骨间膜,以长腱通过腕管和手掌,止于拇指远节指骨底。作用:屈拇指指间关节和掌指关节。
2)指深屈肌:位于内侧半,起自尺骨的前面和前臂骨间膜,向下分成4条肌腱,经腕管入手掌,在指浅屈肌腱的深面分别进入第2?5指的屈肌腱鞘,止于远节指骨底。作用:屈第2?5指的远侧指骨间关节、近侧指骨间关节、掌指关节和屈腕。
(4)第四层:为旋前方肌,如图2-2-22前臂前群深层肌,图片结束,是方形的小肌,贴在桡、尺骨远端的前面,起自尺骨,止于桡骨。作用:前臂旋前。
2.后群
后群共10块肌,分浅、深两层排列。
(1)浅层:有5块肌,如图2-2-23前臂后群浅层肌,图片结束,以一个共同的腱即伸肌总腱起自肱骨外上髁以及邻近的深筋膜。自桡侧向尺侧依次为:
1)桡侧腕长伸肌:向下移行于长腱至手背,止于第2掌骨底。作用:伸腕,使腕外展。
2)桡侧腕短伸肌:在桡侧腕长伸肌的后内侧,止于第3掌骨底。作用:伸腕,使腕外展。
3)指伸肌:肌腹向下移行为四条肌腱,经手背,分别到第2?5指。在手背远侧部,掌骨头附近,四条腱之间有腱间结合相连,各腱到达指背时向两侧扩展为扁的腱膜,称指背腱膜,止于中节和远节指骨底。作用:伸指、伸腕。
4)小指伸肌:是一条细长的肌,附于指伸肌内侧,肌腱移行为指背腱膜,止于小指中节和远节指骨底。作用:伸小指。
5)尺侧腕伸肌:止于第5掌骨底。作用:伸腕,使腕内收。
(2)深层:也有5块肌,如图2-2-24前臂后群深层肌,图片结束,从上外向下内依次为:
1)旋后肌:起自肱骨外上髁、尺骨上端,肌束斜向外下并向前包绕桡骨,止于桡骨上1/3的前面。作用:使前臂旋后。
以下4肌皆起自桡、尺骨和骨间膜的背面。
2)拇长展肌:止于第1掌骨底。
3)拇短伸肌:止于拇指近节指骨底。
4)拇长伸肌:止于拇指远节指骨底。
5)示指伸肌:止于示指的指背腱膜。以上各肌的作用同其名。
(四)手肌
手的固有肌位于手的掌侧,全是短小的肌肉,其作用为运动手指。人类手指灵巧,除可作屈、伸、收、展外,还有对掌运动,因而也配备了相应的肌。手肌可分为外侧、中间和内侧三群,如图2-2-25手肌(前面),图片结束。
1.外侧群
外侧群较为发达(图2-2-25)。在手掌拇指侧形成一隆起,称为鱼际,有4块,分浅、深两层排列。
(1)拇短展肌:位于浅层外侧。
(2)拇短屈肌:位于浅层内侧。
(3)拇对掌肌:位于拇短展肌的深面。
(4)拇收肌:位于栂对掌肌的内侧。
上述4肌的作用是可使栂指作展、屈、对掌和收等动作。
2.内侧群
内侧群在手掌小指侧,形成一隆起,称小鱼际,有3块肌,如图2-2-25手肌(前面),图片结束,也分为浅、深两层排列。
(1)小指展肌:位于浅层内侧。
(2)小指短屈肌:位于浅层外侧。
(3)小指对掌肌:位于上述两肌深面。
上述3肌的作用是分别使小指作外展、屈和对掌等动作。
3.中间群
中间群位于掌心,包括蚓状肌和骨间肌。
(1)蚓状肌:为4条细束状小肌,如图2-2-25手肌(前面),图片结束,起自指深屈肌腱桡侧,经掌指关节桡侧至第2?5指的背面,止于指背腱膜。作用:屈掌指关节,伸指间关节。
(2)骨间掌侧肌:3块,位于2?5掌骨间隙内,起自掌骨,分别经第2指的尺侧,第4?5指的桡侧,止于第2、4、5指的指背腱膜(图2-2-26)。
作用:使第2、4、5指向中指靠拢(内收)。
(3)骨间背侧肌:4块,位于4个掌骨间隙的背侧,各有两头起自两指相邻面,止于第2指的桡侧、第3指的桡侧及尺侧、第4指尺侧的指背腱膜,如图2-2-26骨间肌及其作用,图片结束。作用:以中指为中心外展第2、3、4指。由于骨间肌也绕至第2?5指背面,止于指背腱膜,故能协同蚓状肌屈掌指关节、伸指骨间关节。
(五)上肢的局部记载
1.腋窝
腋窝位于臂上部内侧和胸外侧壁之间的锥形空隙,有顶、底和前、后、内侧及外侧四个壁。前壁为胸大、小肌;后壁为肩胛下肌、大圆肌、背阔肌
和肩胛骨;内侧壁为上部胸壁和前锯肌;外侧壁为喙肱肌、肱二头肌长、短头和肱骨。顶即上口,由锁骨、肩胛骨的上缘和第1肋围成的三角形间隙,向上通向颈部。腋动、静脉和臂丛等即经此口进入腋窝。底由腋筋膜、浅筋膜和皮肤构成。此外,窝内还有大量的脂肪及淋巴结、淋巴管等。
2.肘窝
肘窝位于肘关节前面,为三角形凹窝。外侧界为肱桡肌,内侧界为旋前圆肌,上界为肱骨内、外上髁之间的连线。窝内自外向内有肱二头肌腱、肱动脉及其分支、正中神经。
3.腕管
腕管位于腕掌侧,由腕横韧带和腕骨沟围成。管内有指浅、深屈肌腱,拇长屈肌腱和正中神经通过。
5.下肢肌:髋肌的组成;髂腰肌、阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌的起止及作用;大腿肌的分群及作用;股四头肌、缝匠肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌的起止及作用;小腿肌的分群、各肌群的组成及作用;胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌、小腿三头肌的起止及作用。
下肢肌可分为髋肌、大腿肌、小腿肌和足肌,由于下肢功能主要是维持直立姿势、支持体重和行走,故下肢肌均比上肢肌粗壮。
(一)髋肌
髋肌主要起自骨盆的内面和外面,跨过髋关节,止于股骨上部,主要运动髋关节。按其所在的部位和作用,可分为前、后两群。
1.前群
前群包括髂腰肌和阔筋膜张肌,如图2-2-27髋肌和大腿肌前群及内侧群(浅层),图片结束。
(1)髂腰肌:由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自腰椎体侧面和横突。髂肌呈扇形,位于腰大肌的外侧,起自髂窝。两肌向下会合,经腹股沟韧带深面,止于股骨小转子。作用:使髋关节前屈和旋外。下肢固定时,可使躯干前屈,如仰卧起坐。
(2)阔筋膜张肌:位于大腿上部前外侧,起自髂前上棘,肌腹在阔筋膜两层之间,向下移行于髂胫束,止于胫骨外侧髁。作用:使阔筋膜紧张并屈髋。
2.后群
后群主要位于臀部,故又称臀肌,有7块,如图2-2-28,髋肌和大腿肌后群(浅层),图2-2-29,髋肌和大腿肌后群(深层),图片结束。
(1)臀大肌:位于臀部浅层、大而肥厚,形成特有的臀部隆起。起自髂骨翼外面和骶骨背面,肌束斜向下外,止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆。作用:使髋关节伸和旋外。下肢固定时,能伸直躯干,防止躯干前倾,是维持人体直立的重要肌肉。
(2)臀中肌和臀小肌:两肌位于臀大肌深面,前者浅,后者深。均呈扇形,皆起自髂骨翼外面,肌束向下集中形成短腱,止于股骨大转子。作用:二肌作用相同,使髋关节外展,前部肌束能使髋关节旋内,后部肌束则使髋关节旋外。
(3)梨状肌:起自盆内骶骨前面,肌束向外经坐骨大孔出骨盆腔,达臀部,止于股骨大转子。作用:外旋、外展髋关节。梨状肌将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔,均有血管和神经通过。
(二)大腿肌
大腿肌分为前群、后群和内侧群。
1.前群
前群位于股骨前面,有缝匠肌和股四头肌,如图2-2-27髋肌和大腿肌前群及内侧群(浅层),图片结束。
(1)缝匠肌:是全身最长的肌,呈扁带状。起自髂前上棘,经大腿的前面,斜向下内,止于胫骨上端的内侧面。作用:屈髋和屈膝关节,并使已屈的膝关节旋内。
(2)股四头肌:是全身最大的肌,有四个头,即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘;股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇;股中间肌位于股直肌的深面,在股内、外侧肌之间,起自股骨体的前面。四个头向下形成一腱,包绕髌骨的前面和两侧,向下续为髌韧带,止于胫骨粗隆。作用:伸膝关节,屈髋关节。
2.内侧群
内侧群共有5块肌,位于股骨的内侧,如图2-2-30大腿肌内侧群(深层),图片结束。均起自闭孔周围的耻骨支、坐骨支和坐骨结节等骨面,分层排列。浅层自外侧向内侧有耻骨肌、长收肌和股薄肌。在耻骨肌和长收肌的深面,为短收肌。在上述肌的深面,有一块大而厚,呈三角形的大收肌。
除股薄肌止于胫骨上端的内侧以外,其它各肌都止于股骨粗线。作用:使髋关节内收。
3.后群
后群有股二头肌、半腱肌、半膜肌,均起自坐骨结节,跨越髋、膝两个关节,常称之为“腘绳肌”,如图2-2-28,髋肌和大腿肌后群(浅层),图2-2-29,髋肌和大腿肌后群(深层),图片结束。
(1)股二头肌:位于股后部的外侧,有长、短两个头,长头起自坐骨结节,短头起自股骨粗线,两头会合后,以长腱止于腓骨头。
(2)半腱肌:位于股后部的内侧,肌腱细长,几乎占肌的一半,止于胫骨上端的内侧。
(3)半膜肌:在半腱肌的深面,上部是扁薄的腱膜,几乎占了一半,肌的下端以腱止于胫骨内侧髁的后面。
后群肌的作用:屈膝关节、伸髋关节。屈膝时股二头肌可以使小腿旋外,半腱肌和半膜肌可使小腿旋内。
(三)小腿肌
小腿肌可分为三群:前群在小腿骨间膜的前面,后群在骨间膜的后面,外侧群在腓骨的外侧面。小腿肌的后群强大,与行走或跑步时足的跖屈动作、产生巨大推动力以及维持人体直立姿势有关。
1.前群
前群由胫侧向腓侧排列,有3块肌,如图2-2-31小腿肌前群和外侧群,图片结束。
(1)胫骨前肌:起自胫骨外侧面,止于内侧楔骨内侧面和第1跖骨底。作用:伸踝关节(背屈),使足内翻。
(2)踇长伸肌:位于胫骨前肌和趾长伸肌之间,起自腓骨内侧面的下2/3和骨间膜,止于踇趾远节趾骨底。作用为伸踝关节、伸蹲趾。
(3)趾长伸肌:起自腓骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜,至足背分为四条腱到第2?5趾背,形成趾背腱膜,止于中节、远节趾骨底。作用:伸踝关节、伸趾。
2.外侧群
外侧群有腓骨长肌和腓骨短肌,两肌皆起自腓骨外侧面,长肌起点较高,并掩盖短肌,如图2-2-31小腿肌前群和外侧群,图片结束。两肌的腱均经外踝后方转向前,短肌腱向前止于第5跖骨粗隆,长肌腱绕至足底,斜行至足内侧,止于内侧楔骨和第1跖骨底。
外侧群肌的作用:使足外翻和屈踝关节(跖屈)。此外,腓骨长肌腱和胫骨前肌腱共同形成“腱环”,对维持足横弓,调节足的内翻、外翻有重要作用。
3.后群
后群分浅、深两层。
(1)浅层:有强大的小腿三头肌,如图2-2-32小腿肌后群,图片结束,浅表的两个头称腓肠肌,起自股骨内、外侧髁的后面,内、外两头相合,约在小腿中部移行为腱;位置较深的一个头是比目鱼肌,起自腓骨后面的上部和胫骨的比目鱼肌线,肌束向下移行为肌腱,和腓肠肌的腱合成人体最粗大的跟腱,止于跟骨。作用:屈踝关节和屈膝关节。在站立时,能固定踝关节和膝关节,以防止身体向前倾斜。
(2)深层:有4块肌,腘肌在上方,另外3块在下方(图2-2-32),如图2-2-32小腿肌后群,图片结束。
1)腘肌:斜位于腘窝底。作用:屈膝关节并使小腿旋内。
2)趾长屈肌:位于胫侧,起自胫骨后面,它的长腱经内踝后方,至足底分为4条肌腱,止于笫2?5趾的远节趾骨底。作用:屈踝关节(跖屈)和屈第2?5趾。
3)踇长屈肌:起自腓骨后面,长腱经内踝之后,至足底与趾长屈肌腱交叉,止于踇趾远节趾骨底。作用:屈踝关节(跖屈)和屈踇趾。
4)胫骨后肌:位于趾长屈肌和踇长屈肌之间,起自胫骨、腓骨和小腿骨间膜的后面,长腱经内踝之后,至足底内侧,止于舟骨粗隆和内侧、中间及外侧楔骨。作用:屈踝关节(跖屈)和使足内翻。
(四)足肌
足肌可分为足背肌和足底肌,如图2-2-33足底肌(浅、中、深层),图片结束。足背肌较薄弱,为伸踇趾的踇短伸肌和伸第2?4趾的趾短伸肌。足底肌的配布情况和作用与手掌肌相似,也分为内侧群、外侧群和中间群,但没有与拇指和小指相当的对掌肌。
在中间群中,足底有一块足底方肌,它与其他足底肌一起维持足弓;在跖骨间隙也有骨间足底肌3块和骨间背侧肌4块,它们以第2趾的中线为中心,分别使足趾相互靠拢或彼此分开。
(五)下肢的局部记载
1.梨状肌上孔和梨状肌下孔
梨状肌上孔和梨状肌下孔位于臀大肌的深面,在梨状肌上、下两缘和坐骨大孔之间。梨状肌上孔有臀上血管和神经出骨盆,梨状肌下孔有坐骨神经、臀下血管和神经、阴部血管和神经等出骨盆。
2.股三角
股三角在大腿前面的上部。上界为腹股沟韧带,内侧界为长收肌内侧缘,外侧界为缝匠肌的内侧缘。股三角内有股神经、股血管和淋巴结等。
3.腘窝
腘窝在膝关节的后方,呈菱形。窝的上外侧界为股二头肌,上内侧界为半腱肌和半膜肌,下外侧界和下内侧界分别为腓肠肌的外侧头和内侧头,底为膝关节囊。窝内有腘血管、胫神经、腓总神经、脂肪和淋巴结等。
细目三:体表标志
要点:
身体各部位的重要体表标志。
一、躯干部的体表标志
(―)项、背、腰、骶的体表标志
项、背、腰、紙的体表标志7个,如图2-3-1躯干后面的体表标志,图片结束。
(1)背纵沟:为背部正中纵行的浅沟,在沟底可触及各椎骨的棘突。头俯下时,颈部最低处可摸到显著突起的第7颈椎棘突。脊柱下端可摸到尾骨尖和骶角。
(2)竖脊肌:在背纵沟的两侧,呈纵行隆起。
(3)肩胛骨:位于皮下,可以摸到肩胛冈、肩峰、上角和下角。肩胛冈内侧端平第3胸椎棘突,上角平第2肋,下角平第7肋或第7肋间隙。
(4)髂嵴:位于皮下,其两侧最高点的连线平第4腰椎棘突。
(5)髂后上棘:为髂嵴的后端,痩人为一骨性突起,而皮下脂肪较多者则为一皮肤凹陷;此棘平第2骶椎棘突。
(6)斜方肌:此肌自项部正中线及胸椎棘突向肩峰伸展呈三角形轮廓,运动时可辨认其轮廓。
(7)背阔肌:覆盖于腰部及胸侧壁下份,运动时可辨认其轮廓。
(二)胸、腹部的体表标志
胸、腹部的体表标志有14个,如图2-3-2躯干前面的体表标志,图片结束。
(1)锁骨:全长均可摸到;其内侧端膨大,突出于胸骨柄颈静脉切迹的两侧;其内侧2/3凸向前,外侧1/3凸向后。
(2)喙突:在锁骨中、外1/3交界处下方一横指处,向后深按即可触及。
(3)颈静脉切迹:胸骨柄上缘正中,平第2胸椎体下缘。
(4)胸骨角:胸骨柄与胸骨体相接处形成的向前突出的横行隆起,两侧接第2肋,可依此依次计数肋和肋间隙。胸骨角向后平第4胸椎体下缘。
(5)剑突:胸骨体下方、两侧肋骨之间的夹角处呈三角形凹陷,于此处可摸到剑突。
(6)肋弓:由剑突向外下方可摸到。
(7)胸大肌:为胸前壁上部的明显的肌性隆起。
(8)腹直肌:位于腹前壁中线两侧,可为3?4条横沟分成多个肌腹,横沟下为腱划。其外侧缘呈半月形弧线缘,自第9肋软骨,向下延续至耻骨,称半月线。右侧半月线与右肋弓相交处,为胆囊底的体表投影点。
(9)髂前上棘:为髂嵴的前端,在腹股沟外侧端处,为一骨性突起。
(10)髂结节:在髂前上棘后上方5?7cm处,为髂嵴向外突出的隆起。
(11)耻骨联合上缘:在两侧腹股沟内侧端之间可摸到的横行骨嵴,其下有外生殖器。
(12)耻骨结节:为耻骨联合外上方(或腹股沟内侧端)的骨性隆起。
(13)腹股沟:为腹部与股前部交界处的皮肤浅沟。
(14)腹外斜肌:在腹前外侧,以肌齿起于下数肋,其轮廓较为清楚。
二、头颈部的体表标志
(1)枕外隆凸:为头后正中线上的骨性隆起。
(2)乳突:为耳郭后下方的骨性突起。
(3)颧弓:为外耳门前方的横行骨性弓。
(4)眶上缘和眶下缘:为眶口上、下的骨性边界。
(5)眉弓:为眶上缘上方的横行隆起,位于眉毛深面。
(6)下颌头:位于耳屏前方约一横指处、颧弓下方,张口、闭口运动时可移动。
(7)下颌角:为下颌体下缘的后端。
(8)舌骨:在颈前上部正中,甲状软骨的上方。
(9)咬肌:咬紧牙关时,在下颌角前上方的肌性隆起。
(10)颞肌:咬紧牙关时,在颧弓上方、颞窝内的肌性隆起。
(11)胸锁乳突肌:头转向一侧,在颈部对侧可明显看到由后上斜向前下的长条状肌性隆起。
(12)人中:上唇外面中线上的纵行浅沟。
(13)鼻唇沟:鼻翼外侧向口角夕外侧延伸的浅沟。
(14)耳屏:外耳门前方的扁平突起。
三、上肢部的体表标志
上肢部的体表标志有16个,如图2-3-3上肢前面的体表标志,图2-3-4上肢后面的体表标志,图片结束。
(1)肱骨大结节:在肩峰的外下方,为三角肌所覆盖。
(2)肱骨小结节:在肩胛骨喙突的稍外方。
(3)肱骨内、外上髁:屈肘时,肘部两侧的最突出处。
(4)尺骨鹰嘴:在肘后方极易摸到。
(5)桡骨头:在肱骨外上髁下方,伸肘时在肘外后方容易摸到。
(6)桡骨茎突:位于腕桡侧,为桡骨下端外侧份的骨性隆起。
(7)尺骨茎突:位于腕背面尺侧,为尺骨下端的明显骨性隆起。
(8)豌豆骨:位于腕前尺侧的皮下。
(9)三角肌:从前、后、外侧3个方向包绕肱骨的上端,形成肩部圆隆状外形。
(10)肱二头肌:在臂前面,其内、外侧各有一纵行浅沟,分别是肱二头肌内侧沟和肱二头肌外侧沟,内侧沟较为明显;肱二头肌肌腱于肘窝中线处可摸到。
(11)腕掌侧的肌腱:握拳屈腕时,在腕掌侧可见到3条肌腱,位于中间最隆起者为掌长肌腱,其外侧为桡侧腕屈肌腱,位于最内侧者为尺侧腕屈肌腱。
(12)腕背侧的肌腱:拇指伸直、外展时,在腕背面桡侧可见到3条肌腱,自桡侧向尺侧依次为拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱。拇短伸肌腱与栂长伸肌腱之间有三角形皮肤凹陷,称“鼻烟壶”,窝底为手舟骨和大多角骨,有桡动脉通过。
(13)腋前、后襞:上肢下垂时,在腋窝前、后见到的皮肤皱襞。
(14)肘窝:肘前部的三角形皮肤凹陷,窝底中线为肱二头肌腱。屈肘时,肘前的横行皮纹称肘横纹。
(15)肘后窝:伸肘时,肘外后方的三角形皮肤凹陷,窝底可摸到肱骨外上髁和桡骨头。
(16)腕掌侧横纹:屈腕时,在腕掌侧出现2?3条横行的皮肤横纹,分别称腕近侧横纹、腕中间横纹(不甚恒定)和腕远侧横纹。
四、下肢部的体表标志
下肢部的体表标志有19个,如图2-3-5下肢前面的体表标志,图2-3-6下肢后面的体表标志,图片结束。
(1)坐骨结节:为坐骨最低点,取坐位时与凳子相接触,在皮下易摸到。
(2)股骨大转子:为股骨颈与体交界处向上外侧的方形隆起,在股外侧于髂结节下方约10cm处可触及。
(3)股骨内、外侧髁:为股骨远侧端向两侧的膨大;内、外侧髁侧面最突出部为股骨内、外上髁。
(4)胫骨内、外侧髁:为胫骨近侧端向两侧的膨大;屈膝时,可在髌韧带两侧触及。
(5)髌骨:在膝关节前方的皮下。
(6)髌韧带:为髌骨下方、连于髌骨与胫骨粗隆之间的纵行粗索。
(7)胫骨粗隆:为胫骨内、外侧髁之间前下方的骨性隆起。
(8)胫骨前嵴、胫骨内侧面:胫骨前嵴为小腿前面的纵行骨嵴,浅居皮下。其内侧为胫骨内侧面,亦浅居皮下。
(9)腓骨头:位于胫骨外侧髁的后外方、平胫骨粗隆水平可触及,其下方为腓骨颈。
(10)内踝、外踝:为踝部两侧的隆起,内踝稍高于外踝。
(11)臀大肌:形成臀部圆隆的外形。
(12)股四头肌:形成大腿前面的肌性隆起。
(13)半腱肌腱、半膜肌腱和股二头肌腱:屈膝时,在膝关节后方,内侧可摸到半腱肌腱和半膜肌腱,外侧可摸到股二头肌腱。
(14)腓肠肌:形成小腿后面上部的肌性隆起,俗称“小腿肚”。
(15)跟腱:在踝关节后上方的粗索,向下连于跟骨结节。
(16)跟骨结节:为足部最后端的突出,为跟腱附着处。
(17)踝关节前面的肌腱:用力背屈足、足趾时,在踝关节前面可见到3条肌腱,从胫侧向腓侧依次为胫骨前肌腱、踇长伸肌腱和趾长伸肌腱。
(18)臀股沟:又称臀沟,介于臀部与大腿后面之间,为一横行的沟。
(19)阴股沟:大腿内侧与会阴部之间的矢状位的沟。
第四单元 消化系统
细目一:概述要点:
1.消化系统的组成,消化管壁的构成。
三、消化系统的组成
消化系统由消化管和消化腺两部分组成,如图3-1-2消化系统模式图,图片结束。
1.消化管
消化管是从口腔至肛门的迂曲管道,其各部的功能不同,形态各异,可分为口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠和回肠)和大肠(盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管)等部。临床上通常把口腔至十二指肠的一段,称为上消化道;空肠到肛门的一段,称为下消化道。自咽至肛门之间的消化管壁由内向外一般可分为四层,如图3-1-3消化管壁模式图(横切面),图片结束:
(1)黏膜:是消化管壁最内层结构,由上皮、固有层和黏膜肌层构成。黏膜大部分为单层柱状上皮,具有保护、吸收、分泌等功能。黏膜内有腺体,分泌消化液和黏液,帮助消化食物、湿润和保护管壁。
(2)黏膜下层:由疏松结缔组织构成,内含丰富的血管、淋巴管和神经等。黏膜和黏膜下层一起向腔内突出,形成环形或纵行的皱襞。食管和十二指肠的黏膜下层内有食管腺和十二指肠腺。
(3)肌层:除消化管两端(口、咽、部分食管以及肛门)为骨骼肌外,其余均为平滑肌。一般排列成内环行、外纵行2层。肌层舒缩,产生消化管的蠕动,促使内容物逐渐向下移动。
(4)外膜:位于消化管壁最外层,除消化管两端为纤维膜,其余大部分为浆膜(薄层结缔组织和间皮构成)。浆膜表面光滑、湿润,可减少消化管蠕动时器官之间的摩擦。
2.消化腺
消化腺是分泌消化液的腺体。包括大消化腺和小消化腺两种。大消化腺是肉眼可见,独立存在的器官,如大唾液腺、肝、胰等。小消化腺则是散在于整个消化管壁内的无数小腺体,如唇腺、颊腺、食管腺、胃腺和肠腺等。
2.胸腹部的标志线与腹部的分区。
一、胸腹部标志线和腹部分区
为了从体表确定内脏各器官的正常位置,通常在胸腹部体表,画出若干标志线和分区,如图3-1-1胸腹部的标志线和腹部的分区,图片结束,这对描述内脏的正常位置和临床诊断都有重要的实用价值。
(一)胸部标志线
(1)前正中线:沿身体前面正中线所作的垂直线。
(2)胸骨线:沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线。
(3)锁骨中线:经锁骨中点所作的垂线。此线通过男性乳头。
(4)腋前线:沿腋前襞向下所作的垂线。
(5)腋后线:沿腋后襞向下所作的垂线。
(6)腋中线:沿腋前、后线之间连线的中点所作的垂直线。
(7)肩胛线:经肩胛骨下角所作的垂线。
(二)腹部标志线和腹部分区
1.腹部标志线
(1)上横线:通过左、右肋弓最低点(第10肋的最低点)所作的水平线。
(2)下横线:通过两侧髂结节所作的水平线。
(3)垂线:由左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂线。
2.腹部分区
腹部由以上四条线将腹部分成三部九区。其中两条水平线将腹部分为腹上、中、下三部,再由两条垂线与上述两条水平线相交,就把腹部分成九区。即腹上部分成中间的腹上区和左、右季肋区;腹中部分成中间的脐区和左、右腹外侧区(侧腹);腹下部分成中间的耻区(腹下区)和左、右腹股沟区(髂区)。
细目二:口腔、咽与食管要点:
1.咽峡的构成及意义,3对大的唾液腺的位置、开口部位。
(5)咽峡:是口腔通向咽的门户,由腭垂,左、右腭舌弓和舌根共同围成。
唾液腺
唾液腺是指所有开口于口腔内的腺体的总称。除位于口腔黏膜内的小腺体外,在口腔周围,共有3对大唾液腺,如图3-2-5大唾液腺,图片结束。
(1)腮腺:为最大的一对唾液腺,略呈三角楔形,位于耳郭前下方,下颌支与胸锁乳突肌之间的凹陷内。腮腺管由其前缘穿出,穿过颊肌,开口于平对上颌第2磨牙的颊黏膜上。
(2)下颌下腺:呈卵圆形,位于下颌骨体的内面,其下颌下腺管开口于舌下阜。
(3)舌下腺:呈扁长杏核状,位于口腔底舌下襞深面。舌下腺导管有大、小两种,大管常与下颌下腺管汇合或单独开口于舌下阜,小管约有5?15条,直接开口于舌下襞。
2.咽的位置、分部。
咽是消化管上端扩大的部分,是消化管和呼吸道的共同通道。咽呈上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道。位于第1?6颈椎的前方,上起自颅底,下至第6颈椎体下缘高度连于食管,全长约12cm。咽的前壁不完整,自上向下分别有通向鼻腔、口腔和喉腔的开口。咽的两侧壁与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻,如图3-2-6,头颈部正中矢状切面,图片结束。
(二)咽的分部和结构
按照咽的前方毗邻,可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部,如图3-2-6,头颈部正中矢状切面,图片结束。
1.鼻咽
鼻咽是咽的上部,位于鼻腔的后方,上达颅底,向前借鼻后孔与鼻腔相通。在其两侧壁相当于下鼻甲后方约lcm处各有一咽鼓管咽口,空气由此口经咽鼓管进入中耳鼓室。该口后上方与咽后壁之间有一纵行深窝,称咽隐窝,该处是鼻咽癌的好发部位。
2.口咽
口咽位于口腔的后方,向前借咽峡与口腔相通,上续鼻咽,下通喉咽。在其侧壁上,腭舌弓和腭咽弓之间有一凹窝,叫扁桃体窝,窝内容纳腭扁桃体。腭扁桃体是淋巴器官,具有防御功能。
3.喉咽
喉咽是咽的最下部,稍狭窄,位于喉的后方,向前经喉口通喉腔,为会厌上缘平面至第6颈椎下缘之间的一段,向下续于食管。在喉口两侧各有一个深窝,称梨状隐窝,是异物易滞留的部位。
3.食管的位置、分部及3个生理性狭窄。
(一)食管的位置
食管上端起自第6颈椎体下缘处续于咽,下端至第11胸椎左侧连于胃,如图3-2-7食管的位置及狭窄,图片结束。食管在颈部沿脊柱的前方和气管的后方下行入胸腔,在胸部先行于气管与脊柱之间(稍偏左),继穿过左主支气管之后,再沿胸主动脉右侧下行,至第9胸椎平面斜跨胸主动脉的前方至其左侧,然后穿膈的食管裂孔至腹腔,续于胃的贲门。
(二)食管的狭窄
食管全长有3个生理性狭窄,如图3-2-7食管的位置及狭窄,图片结束。
1.第1个狭窄
第1个狭窄位于咽与食管相续处,距中切牙约15cm。
2.第2个狭窄
第2个狭窄位于食管与左主支气管交叉处,约平第4、5胸椎体之间,距中切牙约25cm。
3.第3个狭窄
第3个狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处,约平第10胸椎体平面,距中切牙约40cm。
这些狭窄处是食管异物易滞留的部位,也是肿瘤的好发部位。

欢迎关注微信公众号:自强盲人推拿,商城商品郑在热销中,超声波、瘦身包、减肥膏、电加热中药包、苗寨特效黑膏药厂价供应。
理疗设备,盲用产品成招分销和代理,分销有佣金,代理可优惠,问题留言仅在公众号左下角或者有问必答,电话:15203026914。谢谢!
回复

使用道具 举报

2737

主题

3108

帖子

9269

积分

论坛元老

Rank: 8Rank: 8

积分
9269
QQ
 楼主| 发表于 2018-6-10 19:33:43 | 显示全部楼层
沙发 自强盲人推拿说:
细目三:胃要点:

1.胃的位置、形态和分部;胃壁的构造。
一、胃的形态和分部
(一)胃的形态
胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。成年人胃容量约为3000ml,空虚时可缩成管状,如图3-31胃的形态、分部和黏膜,图片结束。胃有上下两口、前后两壁、大小两弯。上口为入口称贲门,与食管相接;下口为出口称幽门,与十二指肠相连。胃前壁朝向前上方;胃后壁朝向后下方。胃的右上缘为凹缘,称为胃小弯,其最低点弯曲成角状,叫角切迹;胃的左下缘为凸缘,称为胃大弯。
(二)胃的分部
胃可分为四部分,如图3-31胃的形态、分部和黏膜,图片结束。靠近贲门的部分叫贲门部;贲门平面以上,向左上方膨出的部分称为胃底;胃的中间大部分称为胃体;在角切迹至幽门之间的部分称幽门部。幽门部紧接幽门而呈管状的部分称为幽门管;幽门管向左至角切迹之间稍膨大的部分,称为幽门窦。胃小弯和幽门部是溃疡的好发部位。
二、胃的位置
胃在中等充盈时,其大部位于左季肋区,小部位于腹上区。贲门位于第11胸椎左侧,幽门位于第1腰椎右侧。当胃特别充盈时,胃大弯可降至脐以下。胃前壁的右侧贴于肝左叶下面;左侧则被膈和左肋弓所掩盖;剑突下,胃中间部分直接与腹前壁相贴,该处是胃的触诊部位。胃后壁与左肾、左肾上腺及胰相邻。胃底与膈、脾相贴。胃大弯的后下方有横结肠横过。
三、胃壁的构造
胃壁由四层结构构成,即黏膜、黏膜下层、肌层和外膜。胃黏膜呈淡红色,有丰富的胃腺。胃空虚时,黏膜形成许多不规则的皱襞;充盈时则皱襞减少或展平。在胃小弯处皱襞多为纵行,约4?5条;在贲门和幽门附近的皱襞则呈放射状排列;在幽门括约肌内表面的黏膜向内形成环状皱襞,称幽门瓣,有阻止胃内容物进入十二指肠的功能。胃黏膜下层富含血管、淋巴管和神经丛。胃的肌层比较发达,由内斜、中环、外纵三层平滑肌构成。在幽门处环形肌特别增厚,形成幽门括约肌。胃的外膜为浆膜。
2.胃液的成分及作用,胃的运动形式与排空。
(一)胃液的成分及其作用
胃液主要是由胃腺分泌的无色透明、酸性液体,pH值为0.9?1.5。正常成年人每日分泌胃液1.5?2.5L。胃液的成分包括盐酸、胃蛋白酶原、黏液、内因子,以及钠、钾、氯等。
1.盐酸
盐酸由胃腺壁细胞分泌,又称胃酸。
盐酸的作用:①激活胃蛋白酶原,并为胃蛋白酶发挥作用提供适宜的酸性环境;②使食物中的蛋白质变性而易于水解;③可杀死进入胃内的细菌;④进入小肠后,可促进胰液、肠液和胆汁的分泌;⑤盐酸造成的酸性环境有利于小肠对铁和钙的吸收。
胃酸分泌过少或缺乏时,胃内细菌容易生长,可引起腹胀、腹痛和嗳气等消化不良症状。胃酸分泌过多,有可能侵蚀胃和十二指肠黏膜,产生溃疡。
胃黏膜能防止氢离子由胃腔侵入黏膜内,亦能防止钠离子从黏膜内向胃腔扩散。这种作用称为胃黏膜屏障。浓度较高的酒精、醋酸、胆酸和阿司匹林等,与胃黏膜接触一定时间后,可破坏这种屏障。这将导致盐酸、胃蛋白酶原分泌增多以及组胺的释放,从而引起胃黏膜肿胀、出血、溃疡等。
2.胃蛋白酶原
胃蛋白酶原是由胃腺主细胞分泌出来的,无活性,在盐酸的激活下成为胃蛋白酶。已被激活的胃蛋白酶也可激活胃蛋白酶原。胃蛋白酶在强酸环境中能使蛋白质水解为胨和少量多肽、氨基酸。
3.黏液
黏液是由胃腺黏液细胞和胃黏膜上皮细胞共同分泌的,其主要成分是黏液蛋白和碳酸氢根等。黏液经分泌后覆盖在胃黏膜表面,形成一凝胶保护层,称为黏液屏障,具有润滑食物、保护胃黏膜、中和胃酸的作用。
4.内因子
内因子是由胃底腺的壁细胞分泌的。它能够与维生素B12结合成复合物,使之不受破坏,并促进其吸收。因此,缺乏内因子时,会产生巨幼红细胞性贫血。
(二)胃的运动与排空
1.胃的运动形式
(1)容受性舒张:食物刺激咽和食管,可使胃底和胃体的平滑肌反射性地舒张,称为容受性舒张。它可降低胃内压,增大容量,以容纳和贮存食物。
(2)紧张性收缩:胃壁平滑肌经常处于一定的收缩状态,称为紧张性收缩。这种收缩可保持一定的胃内压及胃的正常形态和位置。进食后,紧张性收缩逐渐增强,使胃内压增加,有助于胃的消化和排空。
(3)蠕动:食物入胃约5分钟开始蠕动。蠕动波从胃中部发起,一波接一波地向幽门部推进。胃内食物在蠕动中不断被搅拌、研磨,并与胃液充分混合。蠕动波到达幽门而且压力足够大时,就将一部分食糜排入十二指肠。
2.胃排空
食糜由胃经幽门进入十二指肠的过程,称为胃排空。胃运动使胃内压增高是胃排空的动力。每次排空可使1?2ml的食糜排入十二指肠。幽门括约肌过度收缩或脂肪多的食物、十二指肠酸性食糜堆积均可延缓胃的排空。胃的体积和食物的理化性质影响胃排空的速度。胃内容物多,体积大,排空快;流体食物排空快于固体食物。在三种营养物质中,糖类排空最快,蛋白质次之,脂肪最慢。一餐混合性食物,由胃完全排空约需4?6小时。
3.呕吐
将胃、肠的内容物经口腔强力驱出的动作称为呕吐。呕吐是一种保护性反射活动,可排出胃内的有害物质,以免对人体造成损害;但持久而剧烈的呕吐会影响进食和正常的消化活动,并导致消化液大量丢失,引起体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
细目四:肝要点:

1.肝的形态、位置和毗邻,肝门及通过的结构。
一、肝的形态
肝是人体内最大的腺体,也是体内最大的消化腺。肝呈不规则的楔形,如图3-4-1肝的上面(膈面),图片结束,可分为上、下两面,前、后、左、右四缘。肝上面膨隆,与膈相接触,故又称膈面。肝膈面上有矢状位的镰状韧带附着,借此将肝分为左、右两叶。肝左叶小而薄,肝右叶大而厚。肝下面凹凸不平,邻接一些腹腔器官,又称脏面。脏面中部有略呈“H”形的3条沟,如图3-4-2肝的下面(脏面),图片结束,其中横行的沟位于脏面正中,有肝左、右管,肝固有动脉左、右支,肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入,故称肝门。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕,构成肝蒂。左侧的纵沟较窄而深,沟的前部内有肝圆韧带通过;后部容纳静脉韧带。右侧的纵沟比左侧的宽而浅,沟的前部为一浅窝,容纳胆囊,故称胆囊窝;后部为腔静脉沟,容纳下腔静脉。
肝的前缘(也称下缘)是肝的脏面与膈面之间的分界线,薄而锐利。肝的右缘是肝右叶的右下缘,亦钝圆。肝的左缘即肝左叶的左缘,薄而锐利。
二、肝的位置和毗邻
肝大部分位于右季肋区和腹上区,小部分位于左季肋区。肝的前面大部分被肋所掩盖,仅在腹上区的左、右肋弓之间,有一小部分露出于剑突之下,直接与腹前壁相接触,如图3-4-3阑尾根部及肝的体表投影,图片结束。
肝上方为膈,膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等。肝右叶下面,前部与结肠右曲邻接,中部近肝门处邻接十二指肠上曲,后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻,后上方邻接食管腹部。
2.胆囊位置、形态、分部,胆囊底的体表投影。
(―)胆囊
胆囊为贮存和浓缩胆汁的囊状器官,呈长梨形,容量40?60ml。胆囊位于肝下面的胆囊窝内。
胆囊分底、体、颈、管4部分,胆囊底是胆囊突向前下方的盲端(图3-4-4)。当充满胆汁时,胆囊底可贴近腹前壁。胆囊底体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交点附近(即右腹直肌外缘与右肋弓的夹角处,如图3-4-3阑尾根部及肝的体表投影,图片结束)。胆囊发炎时,该处可有压痛。胆囊体是胆囊的主体部分,与底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细,约在肝门右端附近移行为胆囊颈。胆囊颈是胆囊体向下延续并变细的部分,常以直角向左下弯转,移行于胆囊管。胆囊管比胆囊颈稍细,与左侧的肝总管汇合,延续为胆总管。
胆囊内面被有黏膜,其中底和体部的黏膜呈蜂窝状,而衬于颈和管部分的黏膜皱襞呈螺旋状突入腔内,形成螺旋襞。螺旋襞可控制胆汁的流入和流出,有时较大的结石,也常由于螺旋襞的阻碍而嵌顿于此。
3.肝外胆道系统的组成,胆汁排出途径,胆汁的作用。
肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言,包括胆囊和输胆管道(肝左管、肝右管、肝总管和胆总管)。这些管道与肝内胆道一起,将肝分泌的胆汁输送到十二指肠。
胆汁是浓稠味苦的液体,颜色决定于胆色素的种类和浓度。肝胆汁为金黄或橘黄色,呈弱碱性(pH约为7.4)。胆囊胆汁因部分水分和碳酸氢盐被胆囊吸收而被浓缩,颜色较深,pH约6.8。胆汁主要含胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂及多种无机盐。
胆汁中与消化、吸收有关的成分主要是胆盐。胆盐是各种结合胆汁酸形成的钠盐的总称。胆盐的作用:①激活胰脂肪酶,加速它对脂肪的分解作用;②乳化脂肪,使脂肪乳化成极小的微粒,增加脂肪与脂肪酶的接触面积,利于消化。卵磷脂、胆固醇也有相同的作用;③胆盐可以与脂肪酸结合形成水溶性复合物,促进脂肪酸的吸收;④促进脂溶性维生素的吸收。
肝脏、胆道患病者,胆汁分泌减少或排放受阻,会出现脂肪的消化和吸收不良,以及脂溶性维生素吸收障碍。
细目五:胰要点:

1.胰的位置、形态、分部,胰管的开口部位。
一、胰的位置与毗邻
胰是位于腹后壁的一个狭长腺体,质地柔软,呈灰红色,长17?20cm,宽3?5cm,厚1.5?2.5cm。胰横置于腹上区和左季肋区,平对第1?2腰椎体。胰的前面隔网膜囊与胃相邻,后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。其右端被十二指肠环抱,左端抵达脾门。胰的上缘约平脐上l0cm,下缘约相当于脐上5cm处。
二、胰的分部
胰可分头、颈、体、尾4部分,各部之间无明显界限,如图3-5-1十二指肠和胰,图片结束。头、颈部在腹中线右侧,体、尾部在腹中线左侧。
胰头为胰右端膨大部分,位于第2腰椎体的右前方,被十二指肠“C”形凹槽所包绕。在胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过,有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时,可影响胆汁排出,发生阻塞性黄疸。胰颈是位于胰头与胰体之间的狭窄扁薄部分,胃幽门位于其前上方。胰体位于胰颈与胰尾之间,占胰的大部分,略呈三棱柱形。胰体横位于第1腰椎体前方,故向前凸出。胰尾较细,行向左上方至左季肋区,触及脾门。
胰管位于胰实质内,偏背侧,其走行与胰的长轴一致,从胰尾经胰体走向胰头,沿途接受许多小叶间导管,最后于十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头。在胰头上部常可见一小管,行于胰管上方,称为副胰管,开口于十二指肠小乳头。
2.胰液的成分及作用。
胰液是胰腺分泌的无色透明、碱性(pH为7.8?8.4)液体,正常成年人每日分泌1?2L。胰液中含水、碳酸氢盐和多种消化酶及氯离子、钠离子、钾离子等。
1.碳酸氢盐
碳酸氢盐有中和进入十二指肠的胃酸,保护肠黏膜免受胃酸侵蚀的作用;还能形成适宜于小肠内多种消化酶活动的pH环境。
2.胰淀粉酶
胰淀粉酶对生熟淀粉均有催化作用,其催化效率高,可将淀粉分解成麦芽糖和葡萄糖。
3.胰脂肪酶
胰脂肪酶催化脂肪分解成甘油和脂肪酸。
4.胰蛋白酶和糜蛋白酶
胰蛋白酶和糜蛋白酶这两种酶以无活性的酶原形式分泌。胰蛋白酶原受酸、肠激酶及胰蛋白酶激活;糜蛋白酶原受胰蛋白酶的激活。胰蛋白酶和糜蛋白酶均可以催化蛋白质分解成胨。两种酶共同作用,可以将蛋白质分解成多肽和氨基酸。
胰液含的消化酶种类全、数量多,是消化力最强的消化液。若胰液分泌过少或缺乏,将出现消化不良,食物中的脂肪和蛋白质不能被完全消化和吸收。
细目六:小肠要点:

1.小肠的分部,十二指肠的位置和分部,十二指肠大乳头的位置。
一、小肠的位置、分布及形态
小肠是消化管中最长的一段,也是食物消化吸收最重要的场所。上起于胃的幽门,下接盲肠,全长约5?7m,分为十二指肠、空肠和回肠三部分。
(―)十二指肠
十二指肠为小肠的起始段,长约25cm,约相当于十二手指并列横向的距离,因而得名。此肠上起于幽门,下续于空肠,呈“C”字形包绕胰头,可分为上部、降部、水平部和升部,如图3-5-1十二指肠和胰,图片结束。
1.上部
上部甚短,起于幽门,水平向右后方,达肝门下方、胆囊颈附近急转向下,续于降部。上部近侧与幽门相连接的一段肠壁较薄,黏膜面光滑无环状襞,称十二指肠球,是十二指肠溃疡的好发部位。
2.降部
降部起于十二指肠上部,垂直下行于第1?3腰椎体和胰头的右侧,至第3腰椎体右侧下端,弯向左行,移行于水平部。在降部中份肠腔后内侧壁下端有一乳头状隆起,称十二指肠大乳头,为胆总管与胰管的共同开口。在大乳头的上方1?2cm处,有时可见十二指肠小乳头,是副胰管的开口处。
3.水平部
水平部又称下部。起自十二指肠降部,在第3腰椎平面自右向左,横过下腔静脉至腹主动脉前面,移行于升部。
4.升部
升部自腹主动脉前方斜向左上方至第2腰椎左侧,再向前下转折续于空肠。转折处形成的弯曲称为十二指肠空肠曲。十二指肠空肠曲被十二指肠悬韧带固定于腹后壁,是腹部手术中确认空肠起始端的重要标志。(二)空肠和回肠
空肠和回肠上端起自十二指肠空肠曲,下端接盲肠。位于腹腔的中部和下部,周围为大肠所环抱。空肠于第2腰椎左侧起于十二指肠空肠曲,约占空、回肠全长的上2/5,主要占据腹腔的左上部(左腹外侧区和脐区);回肠约占全长的下3/5,主要占据腹腔的右下部(脐区和右腹股沟区),其末端连接盲肠。
空、回肠在结构上的变化也是逐渐发生的。一般说来,空肠管径较粗,管壁较厚,血管较丰富,颜色较红润,黏膜环状皱襞密而高,黏膜内有许多散在的孤立淋巴滤泡,如图3-6-1空肠和回肠,图片结束;而回肠则管径较细,管壁较薄,血管较少,颜色较淡,黏膜环状皱襞疏而低,黏膜内除有孤立淋巴滤泡以外,还有集合淋巴滤泡。集合淋巴滤泡是由孤立淋巴滤泡汇集而成,这些淋巴滤泡具有防御功能。:
2.小肠的运动形式。
三、小肠的运动形式
小肠有紧张性收缩、分节运动和蠕动等运动形式。
(一)紧张性收缩
小肠平滑肌的紧张性收缩是小肠各种运动有效进行的基础。紧张性收缩增强,利于肠内容物的混合与推送。紧张性收缩减弱,肠管容易扩张,肠内容物的混合与推送均延缓。
(二)分节运动
这是一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张的活动。分节运动时,一段肠管中有几处环行肌同时收缩,将食糜分割成许多段;随后,原来收缩处转变为舒张,舒张处转变为收缩,使原来的食糜节段分为两半,而邻近的两半则合拢,形成一个新的节段。如此反复进行(图3-6-2)。分节运动的作用在于使食糜与消化液充分混合,利于化学消化;增加食糜与肠黏膜的接触机会,利于吸收;促进血液和淋巴液的回流。
(三)蠕动
小肠蠕动的推进速度缓慢,每个蠕动波将食物推进数厘米后即消失,但蠕动可反复发生,且在进食后增强。小肠还有一种进行速度很快(每秒推进2?25cm)、传播距离较远的鶴动,称为蠕动冲。它可把食糜从小肠始端一直推送到小肠末端,有时可达大肠。这种蠕动冲可由于进食时的吞咽动作、食糜进入十二指肠或由于泻药的作用而引起。此外,在十二指肠和回肠末段存在着与推进方向相反的逆蠕动。它能延缓食物在小肠的停留时间,有利于食物的充分消化与吸收。
细目七:大肠要点:

1.大肠的分部,盲肠和结肠的形态特点,阑尾根部的体表投影,回盲瓣形态、位置及作用。
一、大肠的分布及形态特点
大肠是消化管的下段,全长1.5m,全程围绕空、回肠的周围。可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分,如图3-1-2消化系统模式图,图片结束。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐,并将食物残渣形成粪便,排出体外。
除直肠、肛管和阑尾外,结肠和盲肠具有3种特征性结构:即结肠带、结肠袋和肠脂垂,如图3-7-1结肠的特征性结构(横结肠),图片结束。结肠带有3条,是由肠壁的纵行肌增厚形成的,沿大肠的纵轴平行排列,3条结肠带均会集于阑尾根部。结肠袋是肠壁由横沟隔开向外膨出的囊状突起,是因结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起,由浆膜和其所包含的脂肪组织形成。
(一)盲肠
盲肠是大肠的起始部。长约6?8cm。其下端为盲端,上续升结肠,左侧与回肠相连接。盲肠一般位于右髂窝内,如图3-7-2盲肠和阑尾,图片结束。
回肠末端向盲肠的开口,称回盲口。此处肠壁内的环行肌增厚,并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣,此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠,以便食物在小肠内充分消化吸收,并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处,有阑尾的开口。
(二)阑尾
阑尾是附属于盲肠的一段肠管,形似蚯蚓,又称蚓突,如图3-7-2盲肠和阑尾,图片结束。其长度因人而异,一般长5?7cm。阑尾根部较固定,连于盲肠后内侧壁,并经阑尾孔通盲肠腔;阑尾尖端为游离的盲端,位置不固定;阑尾的外径介于0.5?1.0cm之间,管腔狭小,排空欠佳,易形成阻塞性阑尾炎。
阑尾的位置,一般常与盲肠一起位于右髂窝内,但变化甚大,因人而异。阑尾根部的体表投影点,通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处,该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示,即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处,如图3-4-3阑尾根部及肝的体表投影,图片结束。
(三)结肠
结肠是介于盲肠与直肠之间的一段大肠,整体呈“M”形,包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分,如图3-1-2消化系统模式图,图片结束。
1.升结肠
升结肠长约15cm,在右髂窝处,起自盲肠上端,沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方,转折向左前下方移行于横结肠,转折处的弯曲称结肠右曲(或称肝曲)。升结肠借结缔组织贴附于腹后壁,因此活动性甚小。
2.横结肠
横结肠长约50cm,起自结肠右曲,先行向左前下方,后略转向左后上方,形成一略向下垂的弓形弯曲。至左季肋区,在脾脏面下份处,折转成结肠左曲(或称脾曲),向下续于降结肠。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁,活动度较大,其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。
3.降结肠
降结肠长约25cm,起自结肠左曲,沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降,至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠借结缔组织贴附于腹后壁,活动性很小。
4.乙状结肠
乙状结肠长约40cm,在左髂嵴处起自降结肠,沿左髂窝转人盆腔内,全长呈“乙”字形弯曲,至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁,活动度较大。
2.直肠的毗邻、弯曲。
直肠是消化管位于盆腔下部的一段,全长10?14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠,沿骶、尾骨前面下行,穿过盆膈移行于肛管,如图3-7-3直肠的位置和弯曲,图片结束。直肠的后面是骶骨和尾骨。直肠的前面毗邻男、女性有所不同:在男性,直肠的前面有膀胱、前列腺、精囊、输精管壶腹等(图5-1-9);在女性,则为子宫和阴道(图6-2-2)。
直肠在人身上并不直,在矢状面上形成两个弯曲:直肠骶曲凸向后,与骶骨盆面弯曲一致,距肛门7?9cm;直肠会阴曲绕过尾骨尖凸向前,距肛门3?5cm。直肠上端与乙状结肠交接处管径较细,向下肠腔显著扩大,称直肠壶腹。直肠内面有3个直肠横襞,由黏膜及环行肌构成,如图3-7-4直肠和肛管的结构,图片结束
3.大肠的运动及排便反射。
(二)大肠的运动和排便
大肠运动的特点是少而缓慢,对刺激的反应也较迟钝,平常仅有较弱的蠕动,也存在着逆蠕动。这些特征对吸收水分和贮存粪便有利。此外大肠还有一种移动快而远的蠕动,称为集团蠕动。它常开始于横结肠,可推动部分大肠内容物至降结肠或乙状结肠。集团蠕动一般在进食之后,由食物进入十二指肠而引起,故称为十二指肠-结肠反射。大肠的内容物经过水分及盐类等被吸收和细菌的发酵与腐败作用后,即形成粪便。
排便动作是一种反射活动。粪便主要贮存于结肠下部。平时直肠内并无粪便。当大肠的集团蠕动使粪便进入直肠后,即可刺激直肠壁的压力感受器,其冲动通过盆神经和腹下神经传入位于脊髓腰骶段的初级排便中枢,同时也上传至大脑皮层产生便意。排便是受意识控制的,如果环境许可,大脑皮层发出神经冲动使脊髓排便中枢的兴奋加强,从而引起排便动作。这时,通过盆神经的传出冲动,使降结肠、乙状结肠和直肠收缩,肛门内括肌舒张;同时,抑制阴部神经,使肛门外括约肌松弛,粪便即被排出。排便时,膈肌和腹肌也发生收缩,使腹内压增加,可促进排便过程。大脑皮层也可抑制脊髓排便中枢,制止排便动作。
脊髓横断,大脑皮层与脊髓腰骶段的神经联系中断时,排便的意识控制作用丧失,一旦直肠充盈,即可通过初级排便中枢引起排便,这种情况称为大便失禁。
第五单元 呼吸系统

细目一:呼吸系统的组成和结构

要点:

1.呼吸系统的组成,喉软骨的组成,喉腔的分部,气管的位置,左、右主支气管的区别。
呼吸系统的组成和结构
呼吸系统由肺外呼吸道和肺组成,如图4-1-1呼吸系统模式图,图片结束。
呼吸道包括鼻、咽、喉、气管及支气管等,是气体进出的通道。临床上称鼻、咽、喉为上呼吸道,气管和各级支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组织组成,前者包括支气管树和肺泡;后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。呼吸系统的主要功能是进行气体交换,即吸入氧,排出二氧化碳。此外,还有发音、嗅觉、协助静脉血回流入心等功能。
(三)喉
喉由喉软骨和喉肌构成,它既是呼吸的管道,又是发音的器官。
1.喉的位置
喉位于颈前部,成年人的喉在第3?6颈椎前方,上界是会厌上缘,下界为环状软骨下缘。借喉口通喉咽部,以环状软骨气管韧带连接气管,并随吞咽或发音而上下移动。喉的前方是皮肤、颈筋膜、舌骨下肌群;后方为咽,两侧是颈血管、神经和甲状腺侧叶。
1.气管
气管位于喉与左、右主支气管分叉处的气管杈之间,起于环状软骨下缘(平第6颈椎体下缘),向下至胸骨角平面(平第4胸椎体下缘)。气管全长以胸廓上口为界,分为颈部和胸部,图4-1-9气管和支气管,图片结束。
气管由气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由14?17个缺口向后,呈“C”形的透明软骨环构成。气管软骨后壁缺口由气管膜壁封闭,该膜壁由弹性纤维与被称为气管肌的平滑肌构成。甲状腺峡部多位于第2?4气管软骨环前方,气管切开术常在第3?5气管软骨环处施行。
2.支气管
支气管是由气管分出的各级分支,其中一级分支为左、右主支气管。
左、右主支气管的区别:左主支气管细而长,嵴下角大,斜行,通常有7?8个软骨环;右主支气管短而粗,嵴下角小,走行较直,通常有3?4个软骨环,经气管坠入的异物多进入右侧。
2.肺的形态、位置、分叶,肺门及通过的结构。
(一)肺的位置和形态
肺位于胸腔,在膈肌的上方、纵隔的两侧。幼儿肺呈淡红色,质柔软呈海绵状,富有弹性。随着年龄的增长,吸入的灰尘沉积于肺内,使成年人的肺变为暗红色乃至暗灰色,大量吸烟者的肺则呈棕黑色。成人肺的重量约等于自身体重的1/50,男性平均为1000?1300g,女性平均为800?1000g。健康成年男性两肺的空气容量约为5000?6500ml,女性的小于男性。
两肺外形不同,右肺宽而短,左肺狭而长,图4-1-10气管、主支气管和肺,图片结束。肺呈圆锥形,分一尖、一底、三面、三缘。肺尖钝圆,经胸廓上口伸入颈根部,在锁骨内侧1/3段向上突至锁骨上方达2.5cm。肺底在膈肌上方,又称膈面,受膈肌压迫使肺底呈半月形凹陷。肋面与胸廓的外侧壁和前、后壁相邻。纵隔面中央有椭圆形凹陷,称肺门,如图4-1-11左、右肺内侧面,图片结束。其内有支气管、血管、神经、淋巴管的出入并为结缔组织包裹,称肺根。肺前缘锐利,左肺前缘下部有心切迹,下方有一突起称左肺小舌。后缘在脊柱两侧的肺沟中,为肋面与纵隔面在后方的移行处。下缘为膈面与肋面、纵隔面的移行部,其位置随呼吸运动而显著变化。
左肺斜裂由后上斜向前下,将左肺分为上、下两叶。右肺的斜裂和水平裂将右肺分为上、中、下三叶。

3.胸膜与胸膜腔的概念,肺及胸膜下界的体表投影。
(―)胸膜
胸膜是衬覆于胸壁内面、膈上面和肺表面的一层浆膜。分为脏胸膜和壁胸膜。脏胸膜紧贴于肺的表面,形成肺的外膜;壁胸膜紧贴于胸廓内面、膈上面及纵隔的外侧面,如图4-1-14胸膜模式图,图片结束。脏、壁两层胸膜在肺根处互相移行,形成两个完全密闭互不相通的浆膜间隙称为胸膜腔。正常情况下,由于胸膜腔是负压,腔内含少量浆液,液体分子之间有较强的凝聚力,故脏胸膜与壁胸膜贴附在一起。所以胸膜腔实际是两个潜在的腔隙。当胸腔扩大或缩小时,肺也随之扩大与缩小。另外少量的液体还可减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。胸膜腔呈负压是吸气时肺扩张的主要因素之一。
(二)胸膜与肺的体表投影
脏、壁胸膜返折部位称胸膜返折线。肋胸膜与纵隔胸膜前缘的返折线是胸膜前界;肋胸膜与纵隔胸膜后缘的返折线是胸膜后界;肋胸膜与膈胸膜的返折线则是胸膜下界,如图4-1-15肺和胸膜的体表投影,图片结束。
1.胸膜前界体表投影
上端起自锁骨中、内1/3交界处上方约2.5cm的胸膜顶,向内下斜行,在第2胸肋关节水平,两侧互相靠拢,在正中线附近垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角与胸膜下界相移行。左侧在第4胸肋关节转向外下方,沿胸骨的外侧缘约2?2.5cm下行,于第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。在第4胸肋关节平面以下则两侧胸膜返折线互相分开,形成位于胸骨体下部与第4、5肋软骨后方的三角形区,称心包区。
胸膜下界内侧端右侧起于第6胸肋关节,左侧则起于第6肋软骨后方。两侧都斜向外下,在锁骨中线与第8肋相交,腋中线与第10肋相交,肩胛线与第11肋相交,终止于第12胸椎髙度。
2.肺的体表投影
两肺下缘的投影相同,于锁骨中线处与第6肋相交,腋中线处与第8肋相交,肩胛线处与第10肋相交,再向内至第11胸椎棘突外侧2cm左右向上与后缘相移行。
细目二:呼吸运动与肺通气

要点:

肺容量及肺通气量,呼吸运动的过程。
肺容量和肺通气量是衡量肺通气功能的指标。在不同状态下,气量有所不同。
(一)肺容量
肺容量是指肺容纳气体的量,如图4-2-2肺容量及肺活量示意图,图片结束。在通气过程中,肺容量随着气体的吸入或呼出而发生变化。它随呼吸幅度的变化而变化,可用肺量计测定和描记。
1.潮气量
平静呼吸时,每次吸入或呼出的气量,称潮气量。安静时正常成年人的潮气量约为400?600ml,平均约500ml。
2.补吸气量
平静吸气末,再尽力吸气所能增加的吸入气量,称补吸气量。正常成年人约为1500?2000ml。
3.补呼气量
平静呼气末,再尽力呼气所能增加的呼出气量,称补呼气量。正常成年人约900?1200ml。
4.残气量和功能残气量
残气量是最大呼气末肺内残余的气量。正常成年人约为1000?1500ml。其生理意义:①使肺泡不至于塌陷;②在最大呼气之后仍能保持肺换气持续不断地进行。平静呼气末肺内所残余的气量,称功能残气量,它是补呼气量和残气量之和。正常成年男性约为2500ml,女性约为2000ml。肺气肿患者的功能残气量增多;肺实质性病变时减小。
5.肺活量和时间肺活量
肺活量是指做一次最大吸气后再尽力呼气所能呼出的气体量,称肺活量。它是潮气量、补呼气量和补吸气量之和。正常成年男性约3500ml,女性约2500ml。但是它有较大的个体差异,与性别、年龄、身材大小、呼吸肌强弱等有关。肺活量反映一次呼吸的最大通气能力,常作为肺通气功能好坏的指标之一。但肺活量只计算所呼出的气量,而不考虑呼出这些气量所消耗的时间。临床上某些病人因肺组织弹性降低或呼吸道狭窄,通气功能已受到损害,但在时间上不加限制,所测得的肺活量与正常相差不大。因而提出了时间肺活量的概念,用来反映一定时间内所能呼出的气量。即在最大吸气后,再尽力以最快速度呼气,记录前3秒内呼出的气量叫时间肺活量。正常成年人第1、2、3秒末应分别呼出肺活量的83%、96%、99%。其中第1秒时间肺活量意义最大,低于65%则不正常。患阻塞性肺部疾患时,时间肺活量减小。
6.肺总容量
肺组织所能容纳的最大气量称肺总容量。其值等于残气量和肺活量之和。正常成年男性约为5000?6000ml,女性约为3500?4500ml。
(二)肺通气量
肺通气量是指单位时间内进出肺的气体量。它比肺容量更能反映肺的通气功能。
1.每分肺通气量
每分钟吸进或呼出肺的气体量,称为每分肺通气量。其值等于潮气量与呼吸频率的乘积。正常成年人安静时,每分通气量为6?8L。从事重体力劳动或剧烈运动时会增加。在尽力深快呼吸时,每分钟进肺或出肺的最大气量,称最大通气量。正常成年人最大通气量可达70?120L/min。它反映通气功能的贮备力,是估计一个人能进行多大运动量的生理性指标。
2.每分肺泡通气量
气体的交换是在肺泡中进行的。每次吸入的气体中,一部分将残留在从上呼吸道至终末细支气管的呼吸道内,不参与肺泡与血液之间的气体交换,故这部分呼吸道称为解剖无效腔。成年人其容积约为150ml。由于无效腔的气体不参与气体交换,因此只有进入肺泡与血液进行交换的气量,才是有效通气量。安静时肺泡通气量的计算公式为:
肺泡通气量等于(潮气量减去解剖无效腔气量)再乘以呼吸频率
正常情况下,解剖无效腔容积变化不大,每分肺泡通气量的多少取决于呼吸的深度和频率。同样的每分肺通气量,深慢呼吸时的肺泡通气量大于浅快呼吸时的肺泡通气量。从下表(表4-2-1)可看出,深慢呼吸比浅快呼吸的气体交换效率高。
表4-2-1每分肺泡通气量与呼吸深度和频率的关系
呼吸形式分平静呼吸,浅快呼吸,深慢呼吸。
平静呼吸的每分通气量(ml或min)为500乘以12等于6000,肺泡通气量(ml或min)为(500减去150)乘以12等于4200
浅快呼吸的每分通气量(ml或min)为250乘以24等于6000,肺泡通气量(ml或min)为(250减去150)乘以24等于2400
深慢呼吸的每分通气量(ml或min)为1000乘以6等于6000,肺泡通气量(ml或min)为(1000减去150)乘以6等于5100
表格结束。
第六单元 泌尿系统

细目:泌尿系统的组成、结构与功能

要点:

1.肾的形态、位置和毗邻,肾区的位置,肾的血供特点,肾的被膜。
(一)肾的位置、形态和毗邻
肾位于腹后壁脊柱两侧。左肾在第11胸椎体下缘至第2?3腰椎间盘之间;右肾则在第12胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间,如图5-1-2肾和输尿管
,图片结束。两肾上端相距较近,距正中线平均3.8cm;下端相距较远,距正中线平均7.2cm。肾门约在第1腰椎体平面,相当于第9肋软骨前端高度,在正中线外侧约5cm。在腰背部,肾门的体表投影点在腰背部竖脊肌外缘与第12肋的夹角处,称肾区,如图5-1-3肾与肋骨、椎骨的位置关系(后面观),图片结束。肾病患者触压和叩击该处可引起疼痛。
肾是实质性器官,左、右各一,形似蚕豆,位于腹后壁。因受肝的影响,右肾较左肾约低1?2cm。肾分内、外两缘,前、后两面及上、下两端。内侧缘中部的凹陷称肾门,为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂出入之门户。出人肾门诸结构为结缔组织所包裹称肾蒂,右肾蒂较左肾蒂短,是因为下腔静脉靠近右肾的缘故。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦,肾门是肾窦的开口。肾的前面凸向腹外侧,后面紧贴腹后壁,上端宽而薄,下端窄而厚。
肾上腺位于两肾的上方,二者虽共为肾筋膜包绕,但其间被疏松的结缔组织所分隔。左肾前上部与胃底后面相邻,中部与胰尾和脾血管相接触,下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻,下部与结肠右曲相接接触,内侧缘邻接十二指肠降部。两肾后面的上1/3与膈相邻,下部自内向外与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻。
(二)肾的内部结构
观察肾的冠状切面,肾实质可分位于表层的肾皮质和深层的肾髓质,如图5-1-4左肾的冠状切面(前面),图片结束。肾皮质厚约1?1.5cm,新鲜标本为红褐色,富含血管并可见许多红色点状细小颗粒,由肾小体与肾小管组成。肾髓质色淡红,约占肾实质厚度的2/3。可见15?20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深、放射状条纹的肾锥体。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2?3个肾锥体尖端合并成肾乳头,并突入肾小盏,肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔,肾产生的终尿就是经乳头孔流人肾小盏内。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱。肾小盏呈漏斗形,共有7?8个,其边缘包绕肾乳头,承接排出的尿液。在肾窦内,2?3个肾小盏合成一个肾大盏,再由2?3个肾大盏汇合形成一个肾盂。肾盂离开肾门向下弯行,约在第2腰椎上缘水平,逐渐变细与输尿管相移行。
(三)肾的组织结构
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位,每侧肾约有100万以上肾单位,如图5-1-5肾单位和肾血管的示意图,图片结束。肾单位由肾小体和肾小管组成,肾小体包括肾小球和肾小囊。
肾小球是一团毛细血管网,其两端分别与入球小动脉和出球小动脉相连。肾小球外有称为肾小囊的包囊,囊腔与肾小管相通。肾小球血管壁的内皮细胞与基底膜、肾小囊上皮细胞一起构成肾小球滤过膜,对流经肾小球的血浆起滤过作用。
肾小管由近端小管、髓袢细段、远端小管三部分组成,远端小管末端与集合管相连。肾单位各部存在于肾皮质、髓质中的一定部位。机体尿的生成依赖于肾小体、肾小管和集合管的协同活动。
(四)肾的血供特点
肾的血液循环有营养肾组织和参与尿的生成两种作用。其特点是:
1.血流量大、流速快
肾动脉为腹主动脉的直接分支,血管粗短,血流量大,流速快,有利于其完成尿液生成的功能。
2.两次形成毛细血管网
入球小动脉分支形成毛细血管球,其血压髙,有利于肾小球的滤过作用。出球小动脉在肾小管周围形成毛细血管网,其血压低,有利于重吸收,如图5-1-5肾单位和肾血管的示意图,图片结束。
肾血流量有两种调节方式:①自身调节:当全身动脉血压在80?180mmHg范围内波动时,肾血流量可通过改变入球小动脉的口径来保持稳定。这种肾血流量不依赖于神经和体液因素的作用,而在一定的血压变动范围内保持相对恒定的现象,称为肾血流量的自身调节;②神经和体液调节:在紧急情况下,为了保证脑、心等重要器官的血液供应,肾血管可在交感神经、去甲肾上腺素和肾上腺素等激素的作用下收缩,使肾血流量减少。
(五)肾的被膜
肾皮质表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜包被,它与肾实质紧密粘连,不可分离,进入肾窦,被覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外,通常将肾的被膜分为三层:即由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。
2.输尿管的分部及生理性狭窄。
二、输尿管
输尿管是成对的、位于腹膜外位的肌性管道。约平第2腰椎上缘,起自肾盂末端,终于膀胱。长约20?30cm。全长可分为输尿管腹部、输尿管盆部和输尿管壁内部,如图5-1-6肾、输尿管及膀胱(前面观),图片结束。
(一)输尿管腹部
输尿管腹部起自肾盂下端,经腰大肌前面下行至其中点附近,与睾丸血管(男性)或卵巢血管(女性)交叉,通常血管在其前方走行,达小骨盆人口处。在此处,左侧输尿管越过左髂总动脉末端前方;右输尿管则越过右髂外动脉起始部的前方。
(二)输尿管盆部
输尿管盆部自小骨盆入口处,经盆腔侧壁和髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方下行,跨过闭孔神经血管束,达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、内、下方,经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间,在输精管后方并与之交叉,从膀胱底外上角向内下穿入膀胱壁。女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处,从子宫动脉后下方绕过,行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。
(三)输尿管壁内部
输尿管壁内部是位于膀胱壁内,长约1.5cm斜行的输尿管部分。在膀胱空虚时,膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm。当膀胱充盈时,膀胱内压的升高可引起壁内部的管腔闭合,可阻止尿液由膀胱向输尿管返流。
输尿管全程有3处狭窄:①上狭窄位于肾盂输尿管移行处;②中狭窄位于小骨盆上口,输尿管跨过髂血管处;③下狭窄在输尿管的壁内部。狭窄处口径只有0.2?0.3cm。
3.膀胱的形态、位置与毗邻,膀胱三角的概念及临床意义。
(一)膀胱的形态
空虚的膀胱呈三棱锥体形,分尖、体、底和颈四部,如图5-1-7男性膀胱(左侧面观),图片结束。膀胱尖朝向前上方。膀胱的后面朝向后下方,呈三角形,为膀胱底。膀胱尖与底之间为膀胱体。膀胱的最下部称膀胱颈,与前列腺底(男性)或与盆膈(女性)相接。
(二)膀胱的内面结构
膀胱内面被覆黏膜,当膀胱壁收缩时,黏膜聚集成皱襞称膀胱襞。而在膀胱底内面,有一由两个输尿管口和尿道内口形成的三角区,此处膀胱黏膜与肌层紧密连接,缺少黏膜下层组织,无论膀胱扩张或收缩,始终保持平滑,称膀胱三角,如图5-1-8膀胱和前列腺,如图5-1-9女性膀胱及尿道冠状切面(前面观),图片结束。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位,膀胱镜检查时应特别注意。
(三)膀胱的位置与毗邻
膀胱前方为耻骨联合,二者之间称膀胱前隙,如图5-1-10盆腔(正中矢状切面,男性),图片结束。后方与男性的精囊、输精管壶腹和直肠以及女性的子宫和阴道相毗邻。空虚时膀胱全部位于盆腔内,充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方,此时,可在耻骨联合上方行穿刺术,不会伤及腹膜和污染腹膜腔,如图5-1-11膀胱与腹膜的关系(正中矢状切面,男性),图片结束。新生儿膀胱的位置高于成年人,尿道内口在耻骨联合上缘水平。老年人的膀胱位置较低。
4.女性尿道的特点。
女性尿道长约3?5cm,直径约0.6cm,较男性尿道短而直(图5-1-8)。尿道内口约平耻骨联合,走行向前下方,穿过尿生殖膈,开口于阴道前庭的尿道外口。尿道内口周围被平滑肌构成的膀胱括约肌环绕。穿过尿生殖膈处被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌环绕。尿道外口位于阴道口的前方、阴蒂的后方2?2.5cm处,被尿道阴道括约肌环绕。在尿道下端有尿道旁腺,其导管开口于尿道周围。发生感染时可形成囊肿,并可波及尿道腺。
第七单元 生殖系统

细目一:男性生殖系统

要点:

1.男性生殖系统的组成和功能。
男性内生殖器由生殖腺(睾丸)、输精管道(附睾、输精管、射精管、男性尿道)和附属腺(精囊、前列腺、尿道球腺)组成,如图6-1-1男性生殖系统概观,图片结束。睾丸产生精子和分泌男性激素,精子先贮存于附睾内,当射精时经输精管、射精管和尿道排出体外。精囊、前列腺和尿道球腺的分泌物参与精液的组成,并供给精子营养及有利于精子的活动。男性外生殖器为阴茎和阴囊,前者是男性交接的器官,后者容纳睾丸和附睾。
2.前列腺的形态、位置。
1.形态
前列腺呈前后稍扁的栗子形,上端宽大称为前列腺底,邻接膀胱颈;下端尖细,称为前列腺尖,位于尿生殖膈上,如图6-1-1男性生殖系统概观,图片结束。底与尖之间的部分为前列腺体。体的后面平坦,中间有一纵行浅沟,称前列腺沟。男性尿道在前列腺底近前缘处穿入前列腺即为尿道前列腺部,该部经腺实质前部下行,由前列腺尖穿出。近底的后缘处,有一对射精管穿入前列腺,斜向前下方,开口于尿道前列腺部后壁的精阜上。前列腺的排泄管开口于尿道前列腺部后壁。
前列腺一般分为5叶:前叶、中叶、后叶和两侧叶。老年人因激素平衡失调,前列腺结缔组织增生而引起的前列腺肥大,常发生在中叶和侧叶,从而压迫尿道,造成排尿困难甚至尿潴留。后叶是前列腺肿瘤的易发部位。
2.位置
前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间,前列腺底与膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹相邻。前列腺的前方为耻骨联合,后方为直肠壶腹,如图5-1-9女性膀胱及尿道冠状切面(前面观),图片结束。
细目二:女性生殖系统

要点:

1.女性生殖系统的组成和功能。
女性内生殖器包括生殖腺(卵巢)、输送管道(输卵管、子宫和阴道)以及附属腺(前庭大腺)组成,如图6-2-1女性内生殖器,图片结束。外生殖器即女阴。卵巢产生的卵子成熟后,即突破卵巢表面的生殖上皮排至腹膜腔,再经输卵管腹腔口进入输卵管,在输卵管内受精后游移至子宫,植入子宫内膜发育成胎儿。分娩时,胎儿出子宫口,经阴道娩出。
2.卵巢的形态、位置,子宫的形态、位置、分部、前后毗邻。
(一)卵巢
卵巢为女性生殖腺,是产生女性生殖细胞——卵子和分泌女性激素的器官。卵巢左、右各一,位于盆腔内,贴靠髂内、外动脉的夹角处,如图6-2-2女性盆腔正中矢状面,图片结束。
卵巢呈扁卵圆形,略呈灰红色,被子宫阔韧带后层所包绕。可分为内、外侧两面,前、后两缘和上、下两端。成年女子的卵巢约4cm乘3cm乘lcm大小,重5?6g。卵巢的大小和形状随年龄而有差异:幼女的卵巢较小,表面光滑;性成熟期卵巢最大,由于多次排卵,卵巢表面出现瘢痕,显得凹凸不平;35?40岁卵巢开始缩小,50岁左右随月经停止而逐渐萎缩变小。
(三)子宫
子宫是壁厚腔小的肌性器官,胎儿在此发育生长。
1.形态
成人未孕子宫呈前后稍扁,倒置的梨形。子宫分为底、体、颈三部,如图6-2-1女性内生殖器,图片结束。子宫底为输卵管子宫口以上的部分,宽而圆凸。子宫颈为下端较窄而呈圆柱状的部分,由突入阴道的子宫颈阴道部和阴道以上的子宫颈阴道上部组成。子宫颈为肿瘤的好发部位。子宫底与子宫颈之间为子宫体。子宫与输卵管相接处称子宫角。子宫体与子宫颈阴道上部的上端之间较为狭细的部分称子宫峡。
2.子宫壁的结构
子宫壁分三层:外层为浆膜,为腹膜的脏层;中层为强厚的肌层,由平滑肌组成;内层为黏膜,称子宫内膜。子宫腔的内膜随着月经周期而有增生和脱落的变化。脱落的内膜由阴道流出成为月经,约28天为一个月经周期。
3.子宫的位置
子宫位于骨盆中央,膀胱与直肠之间,下端接阴道,如图6-2-2女性盆腔正中矢状面,图片结束。两侧有输卵管和卵巢,临床上统称子宫附件,附件炎即指输卵管炎和卵巢炎。未妊娠时,子宫底位于小骨盆入口平面以下,朝向前上方。子宫颈的下端在坐骨棘平面稍上方。当膀胱空虚时,成年人子宫呈轻度的前倾前屈位,人体直立时,子宫体伏于膀胱上面。子宫位置异常,是女性不孕的原因之一,常见为后倾后屈。但子宫有较大的活动性、膀胱和直肠的充盈程度可影响子宫的位置。
3.乳房的位置、形态、结构及其临床意义。
1.位置
乳房位于胸前部,胸大肌和胸筋膜的表面,上起第2?3肋,下至第6?7肋,内侧至胸骨旁线,外侧可达腋中线。
2.形态
成年未哺乳女性的乳房呈半球形,紧张而有弹性,如图6-3-1成年女性乳房,图片结束。乳房中央有乳头,其位置因发育程度和年龄而异,通常在第4肋间隙或第5肋间隙与锁骨中线相交处。乳头顶端有输乳管的开口。乳头周围的皮肤色素较多,形成乳晕,表面有许多小隆起,其深面为乳晕腺,可分泌脂性物质滑润乳头。妊娠期和哺乳期,乳腺增生,乳房增大;停止哺乳后,乳腺萎缩,乳房变小;老年时,乳房萎缩而下垂。
3.结构
乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成,如图6-3-2女性乳房矢状切面,图片结束。纤维组织主要包绕乳腺,形成不完整的囊,并嵌入乳腺内,将腺体分割成15?20个乳腺叶,叶又分为若干乳腺小叶。一个乳腺叶有一个排泄管,称为输乳管,行向乳头,在近乳头处膨大称输乳管窦,其末端变细,开口于乳头。乳腺叶和输乳管均以乳头为中心呈放射状排列。乳腺周围的纤维组织还发出许多小的纤维束,向深面连于胸筋膜,向浅面连于皮肤和乳头,对乳房起支持和固定作用,称为乳房悬韧带。当乳腺癌侵及此韧带时,纤维组织增生,韧带缩短,牵引皮肤向内凹陷,致使皮肤表面出现许多点状小凹,类似橘皮,临床上称橘皮样变,是乳腺癌早期常有的一个体征。

第八单元 循环系统

细目一:心

要点:

1.心的位置、外形,各心腔的入口及出口,心传导系的构成和功能,心的体表投影。
一、心的位置、形态与结构
(一)心的位置、外形
心是一个肌性纤维性器官,周围裹以心包,斜位于胸腔的纵隔内,膈肌中心腱的上方,夹在两侧胸膜囊之间。其所在位置相当于第2?6肋软骨或第5?8胸椎之间的范围。整个心脏2/3偏在身体正中线的左侧。图9-1-2心的位置。
心脏的外形略呈倒置的圆锥形,大小约相当于本人的拳头。心可分为一尖、一底、两面、三缘,表面有3条浅沟。心尖由左心室构成,朝向左前下方,在左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1?2cm处,可扪及心尖搏动。心底朝向右后上方,与大血管干相连。心的前面(胸肋面)朝向胸骨和肋软骨,主要由右心室和右心房构成;心的下面(膈面)几呈水平位,朝向下方并略斜向后,隔心包与膈毗邻,主要由左心室构成。心的下缘锐利,接近水平位,由右心室和心尖构成;右缘由右心房构成;左缘绝大部分由左心室构成。图9-1-3心的外形和血管(前面观),9-1-4心的外形和血管(后面观).
心脏表面有3个浅沟,可作为心脏分界的表面标志。在心底附近有环形的冠状沟,分隔上方的心房和下方的心室。心室的前、后面各有一条纵沟,分别叫做前室间沟和后室间沟,是左、右心室表面分界的标志。左、右心房各向前内方伸出三角形的心耳。
(二)心腔的结构
心脏分为右心房、右心室、左心房和左心室四个腔。左右心房间、左右心室间互不相通,分别为房间隔、室间隔分隔。房间隔和室间隔将心脏分为左、右两半,临床习惯称左心和右心。右心内容静脉血,左心内容动脉血。同侧心房与心室之间有房室口相通,左、右房室口分别由二尖瓣和三尖瓣关启。左心室的出口为主动脉,其间有半月形的主动脉瓣;右心室的出口为肺动脉,其间为肺动脉瓣。
1. 右心房
右心房壁薄而腔大,位于心的右上部,表面向左前方的突起称右心耳。右心房有三个入口和一个出口:其中居上方的是上腔静脉口;下方是下腔静脉口;位于下腔静脉口前内侧的为冠状窦口,它们分别引导人体上、下半身和心壁的血液汇入右心房。右心房的出口是右房室口,位于右心房的前下方,通向右心室。右心房的后内侧壁主要由房间隔组成,其下部有一浅窝,称为卵圆窝,是胚胎时期卵圆孔闭锁后的遗迹,房间隔缺损易发生于此。图9-1-5右心房和右心室内部结构。
2. 右心室
右心室位于右心房的左前下方,构成心胸肋面的大部分。右心室有一个入口和一个出口:入口即右房室口,其周缘有3片三角形瓣膜,称为三尖瓣。瓣膜基部附着于右房室口周围的纤维环,游离缘垂入室腔,借腱索连于乳头肌。当心室收缩时瓣膜关闭右房室口,防止血液逆流入右心房。同时,右心室壁上3个呈锥状突起的乳头肌也收缩,并通过腱索牵拉房室瓣,防止瓣膜:向心房翻转,从而有效地关闭房室口。右心室出口为肺动脉口,位于右心室的左上部,通向肺动脉干。肺动脉口周缘有3个半月形的肺动脉瓣。当心室舒张时,能够阻止进入肺动脉干的血液返流回心室。图9-1-6右心室的内部结构,图9-1-7心瓣膜示意图。
3. 左心房
左心房位于右心房的左后方,构成心底的大部分。其前部的突起称为左心耳。左心房有四个入口和一个出口:在左心房后部的两侧各有两个入口,称为肺静脉口;出口位于左心房的前下部,称为左房室口,通向左心室。
4. 左心室
左心室大部分位于右心室的左后下方,其左前下部构成心尖。左心室有一个入口和一个出口:入口即左房室口,该口周缘有两片三角形瓣膜,称二尖瓣,瓣膜游离缘也和室壁上的两个乳头肌借腱索相连。左心室出口称为主动脉口,位于左房室口的右前方,通向主动脉。该口周缘有主动脉瓣。图9-1-8左心房和左心室的内部结构。
心瓣膜是心内膜突向心腔而成的薄片状结构。瓣膜表面被覆以内皮,内部为致密结缔组织,与心骨骼的纤维环连接。其功能是阻止血液逆流。
(三)心壁的结构
心脏的壁很厚,主要由心肌构成。心脏壁由三层膜组成,从内向外依次为心内膜、心肌膜和心外膜。
1. 心内膜
心内膜表面是内皮,与血管的内皮相连。内皮下为内皮下层,其中除结缔组织外,也含有少许平滑肌。内皮下层与心肌膜之间是心内膜下层,由较疏松的结缔组织组成,其中含血管和神经。心室的心内膜下层还有心脏传导系的分支。
2. 心肌膜
心肌膜主要由心肌构成,心房的心肌较薄,心室的心肌很厚,左心室的最厚。心肌纤维呈螺旋状排列,大致可分为内纵、中环和外斜三层。心肌纤维多集合成束,肌束间有较多的结缔组织和丰富的毛细血管。
3. 心外膜
心外膜是心包膜的脏层,其结构为浆膜,它的表层是间皮,间皮下面是薄层结缔组织,与心肌膜相连。心外膜中含血管和神经,并常有脂肪组织。心包膜壁层衬贴于心包内面,也是浆膜,与心外膜连续。壁层与脏层之间为心包腔,腔内有少量液体,使壁层与脏层湿润光滑,利于心脏搏动。
(四)心脏的传导系统
心肌细胞按形态和功能可分为两类:普通心肌细胞和特殊心肌细胞。前者构成心房壁和心室壁的主要部分,有收缩作用;后者具有自律性和传导性,其主要功能是产生和传导冲动,形成心的节律性活动。心传导系统是由特殊心肌细胞构成,主要包括:窦房结、房室结、房室束、左右束支和浦肯野氏纤维。图9-1-9心的传导系统模式图。
1. 窦房结
窦房结多呈梭形,位于上腔静脉与右心房之间心外膜的深面。窦房结是心的正常起搏点,是心自动节律性兴奋的发源地。
2. 房室结
房室结位于房间隔下部右侧心内膜深面,冠状窦口的前上方。房室结呈扁椭圆形,它发出房室束入室间隔。
3. 房室束
房室束又称为希氏束,自房室结发出后入室间隔,在室间隔的上部分为左束支和右束支,分别沿室间隔左、右侧心内膜深面下行到左、右心室。
(七) 心的体表投影
心的体表投影包括心外形和瓣膜位置的投影。图9-1-12心及心瓣膜的体表投影。
1. 心外形的体表投影
一般采用4点及其连线来确定。①左上点:在左侧第2肋软骨下缘,距胸骨左缘1.2cm;②右上点:在右侧第3肋软骨上缘,距胸骨右缘约lcm;③左下点:在左侧第5肋间隙,左锁骨中线内侧1?2cm(或距前正中线7?9cm)处;④右下点:在右侧第6胸肋关节处。左、右上点连线为心上界;左、右下点连线为心下界;右上、下点连线为心右界,略向右凸;左上、下点连线为心左界,略向左凸。了解心在胸前壁的投影,对叩诊时判断心界是否扩大有实用意义。
2. 心瓣膜的体表投影
心瓣膜的体表投影:①肺动脉瓣:在左侧第3胸肋关节的稍上方;②主动脉瓣:在胸骨左缘第3肋间隙;③二尖瓣:在左侧第4胸肋关节及胸骨左半处;④三尖瓣:在前正中线上,平对第4肋间隙。
2.左、右冠状动脉的分支及分布。
冠状动脉是营养心脏的动脉,为升主动脉第一对分支,从主动脉瓣环上约7mm,相当于主动脉瓣游离缘水平发出,分左冠状动脉和右冠状动脉。图9-1-10冠状动脉模式图。
左冠状动脉:起始于升主动脉根部的左侧,经左心耳和肺动脉干间左行至冠状沟,随即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行,分支主要供应左心室前壁、右心室前壁的一小部分及室间隔的前上部。旋支沿冠状沟左行,绕过心左缘至左心室膈面,分支主要供应左心房、左心室侧壁和后壁等处。
右冠状动脉:起始于升主动脉根部的右侧,经右心耳和肺动脉干间,再沿冠状沟右行,达心的膈面后移行为后室间支,沿后室间沟走行。右冠状动脉及其分支主要分布于右心房、右心室、左室后壁、室间隔后下部、窦房结及房室结。
细目二:血管

要点:

1.主动脉的起始和分部,主动脉弓的分支,身体各部位的动脉主干及其重要分支,面、颞浅、肱、桡、股主动脉弓是升主动脉的直接延续,在右侧第2胸肋关节后方,呈弓形向左后方弯曲,到第4胸椎椎体的左侧移行为胸主动脉。在主动脉弓的凸侧,自右向左发出头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。图9-2-4主动脉分部及其分支。
(1) 颈总动脉:为头颈部的动脉主干,右侧起自头臂干,左侧直接起自主动脉弓。两侧均在胸锁关节后方,沿食管、气管和喉的外侧上行,至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。图9-2-5颈外动脉及其分支。在颈总动脉分叉处有两个重要结构:
颈动脉窦:为颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分,为压力感受器。当血压升高时,反射性地引起心跳减慢,血压下降。
颈动脉小球:是一个扁圆形小体,借结缔组织连于颈内、外动脉分叉处后方,为化学感受器。当血液中二氧化碳浓度升高时,反射性地引起呼吸加深、加快。
1) 颈内动脉:自颈总动脉分出后,上升达颅底,穿过颈动脉管入颅,分支布于脑与视器。
2) 颈外动脉:位于颈内动脉前内侧,转向前外侧,上行入腮腺,末端平下颌颈处分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。颈外动脉沿途分支很多,主要分布于颅腔以外的头颈各器官和软组织。
① 甲状腺上动脉:分支布于甲状腺上部和喉。
② 舌动脉:分支布于舌、舌下腺和腭扁桃体。
③ 面动脉:分支布于面部软组织、下颌下腺和腭扁桃体等,此动脉的终末端改名为内眦动脉。
④ 上颌动脉:在下颌颈深面入颞下窝,向前经翼腭窝达眶下裂,改名为眶下动脉。上颌动脉发出的分支主要有:
脑膜中动脉:分前、后支分布于硬脑膜和颅骨;
下牙槽动脉:分布于下颌牙齿,其末端出颏孔,分布于颏部;
其他分支:分布于上颌牙齿和牙龈、咀嚼肌、上颌窦等。
⑤ 颞浅动脉:在腮腺内直行上升,经外耳门前方至颞部皮下,分支布于额、颞、顶部软组织及腮腺、眼轮匝肌等。
(2) 锁骨下动脉
锁骨下动脉左侧起于主动脉弓,右侧起于头臂干,沿肺尖内侧斜越胸膜顶前面,弓形向外穿过斜角肌间隙,至第1肋外缘,移行为腋动脉。图9-2-6锁骨下动脉、腋动脉。
其主要分支有:
1) 椎动脉:向上穿第6至第1颈椎的横突孔后经枕骨大孔入颅腔,分布于脑和脊髓。
2) 胸廓内动脉:分布于胸膜、心包及乳房等,该动脉发出终支。
3) 甲状颈干:为一粗干,分支主要有甲状腺下动脉,除与甲状腺上动脉吻合布于甲状腺外,还分布于邻近的肌、食管、气管和喉下部。
(3) 腋动脉:自第1肋外缘处续于锁骨下动脉,穿过腋窝,至大圆肌和背阔肌的下缘,移行为肱动脉。在腋窝内腋动脉与腋静脉、臂丛相伴,主要分支有:图9-2-7腋动脉及其分支。
1) 胸肩峰动脉:分为数支分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰等处;
2) 胸外侧动脉:分布于乳房和前锯肌;
3) 肩胛下动脉:该动脉分两支,一支为胸背动脉,分布于背阔肌和前锯肌;另一支为旋肩胛动脉,分布于冈下窝诸肌;
4) 旋肱后动脉:分布于肩关节和三角肌。
(4) 肱动脉:自背阔肌下缘处续腋动脉,沿肱二头肌内侧缘下行至肘窝平桡骨颈处,分为桡动脉和尺动脉。肱动脉主要营养臂部和肘关节。主要的分支有肱深动脉,分支布于肱三头肌,其终支参与肘关节动脉网。图9-2-8肱动脉及其分支。
(5) 桡动脉:自肱动脉分出,沿前臂桡侧下行于前臂前群肌间隙内,在行程中除分支参与肘关节网和营养前臂肌外,图9-2-9前臂的动脉(前面)。还发出:
1) 掌浅支:在手掌与尺动脉末端吻合成掌浅弓;
2) 拇主要动脉:分布于拇指两侧和示指桡侧缘。
(6) 尺动脉:沿前臂尺侧下行于前臂前群肌间隙内,图9-2-9前臂的动脉(前面),除发分支至前臂尺侧诸肌和参与肘关节网外,还发出:
1) 骨间总动脉:分支至前臂肌和尺、桡骨;
2) 掌深支:在掌深部与桡动脉末端吻合成掌深弓。
(7) 掌浅弓和掌深弓:由尺、桡两动脉到掌部的分支吻合而成,这两个动脉弓的分支主要分布于手掌及手指。图9-2-10手的动脉(掌侧浅层)。
3. 胸主动脉
胸主动脉是主动脉弓的直接延续,沿脊柱前方下降,穿过膈肌主动脉裂孔移行为腹主动脉。其分支有壁支和脏支两类。壁支主要是肋间后动脉,共9对,行于第3至11肋间隙内;还有1对肋下动脉,沿第12肋下缘走行。壁支供养胸壁和腹前外侧壁;脏支供给胸腔脏器,如支气管和肺、食管和心包等。图9-2-11胸主动脉及其分支。
4. 腹主动脉
腹主动脉自膈主动脉裂孔处续于胸主动脉,沿脊柱前左侧下行,至第4腰椎体下缘前方,分为左、右髂总动脉。腹主动脉亦分脏支和壁支,布于腹腔脏器和腹壁。图9-2-12腹主动脉及其分支。
(1) 壁支:主要有4对腰动脉,分支分布于腹后壁及背部肌肉和脊髓等处。另有膈下动脉,分布于膈下面,并发出肾上腺上动脉,分布于肾上腺上部。骶正中动脉,营养骶骨及其周围结构。
2) 脏支
① 脐动脉:是胎儿时期运送血液到胎盘去的血管干,由近侧段发出膀胱上动脉,分布于膀胱上、中部。
② 膀胱下动脉:分布于膀胱底、精囊腺和前列腺。女性分布到膀胱和阴道。
③ 直肠下动脉:分布于直肠下部、前列腺或阴道。
④ 子宫动脉:分布于子宫、阴道、输卵管和卵巢。
⑤ 阴部内动脉:分布于肛门、会阴部和外生殖器。
(2) 髂外动脉:沿腰大肌内侧缘下降,经腹股沟韧带中点深面至股部,移行为股动脉。髂外动脉分支较少,仅在其末端附近发出腹壁下动脉和旋髂深动脉两支,分别营养腹直肌及髂嵴和邻近肌。图9-2-18股动脉及其分支(前面观)。
(3) 股动脉:为髂外动脉的延续,由大腿前面转至大腿内侧至腘窝处,移行为腘动脉。股动脉除在起始部发出若干小支分布于腹前壁和外阴部外,主要分布于大腿肌、股骨。分支有股深动脉及其分支、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和穿动脉。
(4) 腘动脉:是股动脉的延续,在腘窝深部下行,至腘窝下角处分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉分支布于膝关节及附近诸肌,并参与膝关节网。图9-2-19小腿的动脉(右侧后面观)
(5) 胫后动脉:是腘动脉的延续,沿小腿后面浅、深层肌之间下行,在起始处发出腓动脉,分支布于胫、腓骨和小腿后群肌、外群肌,本干经内踝后方转入足底,分为足底内侧动脉和足底外侧动脉,分布于足底肌和皮肤。
(6) 胫前动脉:由腘动脉分出后,穿小腿骨间膜至小腿前群肌的深面下行,沿途分支布于小腿前群肌和附近皮肤,此动脉下行至足背移行为足背动脉。足背动脉再分支到足背和趾背,并有分支穿至足底,称足底深支。图9-2-20小腿和足背的动脉(前面)
足底弓:由足底外侧动脉与足背动脉的足底深支吻合而成,其分支分布于足趾。图9-2-21足底的动脉。
2. 面动脉(
1) 体表投影:咬肌下端前缘至眼内眦的连线。
(2) 摸脉点和止血部位:在咬肌前缘与下颌体下缘交汇处可摸到其搏动;当一侧面部出血时,可在此压迫同侧的面动脉止血。
3. 颞淺动脉
摸脉点和止血部位:在外耳门前上方、颧弓根部可摸到其搏动;在小儿可触摸此处计数脉搏。亦可在此处压迫止血。
5. 腋动脉和肱动脉
(1)        体表投影:上肢外展90°,手掌向上,自锁骨中点至肱骨内、外上髁连线的中点稍下方作一连线,以背阔肌下缘为界,以上为腋动脉的体表投影,以下为肱动脉的体表投影。
(2)        摸脉点和止血部位:在肱二头肌内侧沟内可摸到肱动脉搏动;将该动脉压向肱骨,可使压迫点以下的上肢止血。
6. 桡动脉
(1) 体表投影:自肱骨内、外上髁连线的中点稍下方至桡骨茎突的连线。
(2) 摸脉点:在桡骨茎突的前面、桡侧腕屈肌腱外侧可摸到其搏动,为主要摸脉点,是临床计数脉搏的部位;中医在此切脉,以行脉诊。
9. 股动脉
(1) 体表投影:大腿稍外展外旋,自腹股沟中点至股骨内侧髁连线的上2/3段。
(2) 摸脉点和止血部位:在腹股沟中点稍下方可摸到股动脉搏动;将该动脉压向耻骨上支,可使下肢止血
、足背动脉的体表搏动点。
11. 胫前动脉和足背动脉
(1) 体表投影:自胫骨粗隆与腓骨头连线的中点,经足背内、外踝连线的中点,至第1跖骨间隙近侧的连线,在踝关节以上为胫前动脉的体表投影,以下为足背动脉的体表投影。
(2) 摸脉点和止血部位:在足背内、外踝连线的中点,踇长伸肌腱外侧可摸到足背动脉搏动,中医称趺阳脉。向下压迫可减轻足背出血。
2.上、下腔静脉的组成、起止、行径及收纳范围,肝门静脉的组成及其与上、下腔静脉间的吻合部位及其临床意义,四肢浅静脉的名称、位置。

细目三:淋巴系统

要点:

1.淋巴系统的组成,胸导管和右淋巴导管的收纳范围,脾的位置和功能。
淋巴系统是由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成的。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液,简称为淋巴。淋巴经淋巴管、淋巴结向心流动,最后通过左、右淋巴导管流入静脉,流回心脏。因此,淋巴系统可以看作是静脉系的辅助部分。此外,淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞、过滤淋巴和进行免疫应答的作用
1. 胸导管
胸导管是全身最大的淋巴管,由左、右腰干和肠干在第1腰椎的前方汇合而成,起始处膨大称乳糜池。胸导管起始后,向上经主动脉裂孔进入胸腔,在食管后方沿脊柱的前方上行,至颈根部呈弓形向左注入静脉角。胸导管的末端接受左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。胸导管通过淋巴干汇集左半头颈、左上肢、左半胸、腹部、盆部和双下肢的淋巴。
2. 右淋巴导官
右淋巴导管由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇集而成,注入右侧静脉角。右淋巴导管收集右上肢、右胸部和右头颈部的淋巴回流液。
脾是人体内最大的淋巴器官,具有造血、滤血、清除衰老血细胞及参与免疫反应等功能。
脾位于腹腔左季肋区,胃左侧与膈之间,相当于左侧第9?11肋的深面,其长轴与第10肋一致,正常情况下,在肋弓下缘不能触及。活体脾为暗红色,质软而脆,易因暴力打击而造成破裂。脾的表面除脾门以外均被以腹膜。图9-3-10脾的位置
脾为扁椭圆形或扁三角形的实质性器官,可分为前、后两端,上、下两缘,内、外两面。脾前端较宽朝向前外;后端钝圆,朝向后内。下缘较钝向后下方;上缘锐利,朝前上方并有2?3个脾切迹,为触诊时脾的标志。内面又称脏面,凹陷,其中央有脾门,是神经、血管出入脾的部位;外面又称为膈面,平滑隆凸,贴于膈下面。其中脾的脏面前上方与胃底相邻,后下与左肾和左肾上腺紧靠。

2.身体各部的淋巴结的位置及收集范围。
人体内的淋巴结多沿血管成群分布于较隐蔽的部位,并接受从一定部位或器官回流的淋巴。
(1) 头颈部的淋巴结
1) 头部的淋巴结:多位于头、颈部交界处,由后向前依次为枕淋巴结、乳突淋巴结、腮腺淋巴结、下颌下淋巴结和颏下淋巴结等,收集头面部浅层的淋巴管,直接或间接汇入颈外侧淋巴结。图9-3-4头颈部浅淋巴管和淋巴结
2) 颈前淋巴结:收集舌骨下方及喉、甲状腺、气管等器官的淋巴管,其输出管注入颈外侧淋巴结。图9-3-5颈深部淋巴管和淋巴结
3) 颈外侧淋巴结:分为颈外侧浅淋巴结和颈外侧深淋巴结。其中颈外侧浅淋巴结围绕颈外静脉排列,收集颈部浅层的淋巴管,其输出管注入颈外侧深淋巴结;颈外侧深淋巴结围绕颈内静脉排列,直接或通过头、颈部浅淋巴结收集头颈部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃体、喉、气管、甲状腺等器官的淋巴液,其输出管汇集成颈干。
(2) 上肢的淋巴结:主要有腋淋巴结。腋淋巴结位于腋窝内腋血管及其分支周围,分为5群。收集上肢、乳房、胸壁和腹壁上部等处的淋巴管,其输出管注入锁骨下干。左、右锁骨下干分别注入胸导管和右淋巴导管。图9-3-6腋淋巴结和乳房淋巴管
(3) 胸部的淋巴结群:主要分布于纵隔器官的周围。
1) 纵隔前淋巴结:在大血管和心室的前面,收纳胸腺、心、心包和纵隔胸膜的淋巴。其输出管参与构成支气管纵隔干。
2) 肺淋巴结和支气管肺淋巴结:肺淋巴结位于肺叶支气管和肺段支气管分支夹角外,收纳肺的淋巴,其输出管注入支气管肺淋巴结(又称肺门淋巴结)。支气管肺淋巴结位于肺门,收纳的淋巴注入气管杈周围和气管两侧的淋巴结,输出管合成支气管纵隔干。左、右支气管纵隔干分别注入胸导管和右淋巴导管。图9-3-7胸腔脏器的淋巴结
(3) 腹部的淋巴结:腹部的淋巴结位于腹后壁和腹腔脏器周围,沿腹腔血管排列,主要有:
1) 腰淋巴结:位于腹后壁,收纳腹后壁深层结构和腹腔内成对脏器的淋巴,并接受髂总淋巴结输出管的注入,腰淋巴结的输出管汇合成左、右腰干。图9-3-8腹股沟及盆部淋巴结
2) 腹腔不成对脏器的淋巴结:主要包括腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结。数目众多。图9-3-9沿肠系膜上、下动脉分布的淋巴结
(5) 盆部和下肢的淋巴结
1) 盆部的淋巴结:分为髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结。收集盆部器官的淋巴管,其输出管注入髂总淋巴结,而髂总淋巴结的输出管注入左、右腰淋巴结。
2) 下肢的淋巴结:下肢的浅、深淋巴管分别与浅静脉和深静脉伴行,直接或间接注入腹股沟浅、深淋巴结。腹股沟浅淋巴结收集腹前壁下部、臀部、会阴、外生殖器、下肢大部分浅淋巴管,其输出管注入腹股沟深淋巴结。腹股沟深淋巴结收集腹股沟浅淋巴结的输出管及下肢的深淋巴管,其输出管汇入髂外淋巴结。
第九单元 神经系统

细目一:脊髓与脊神经
       
要点:

1.脊髓的位置、外形特点及功能,颈丛、臂丛、腰丛、骶丛的组成;胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经、胫神经、腓总神经的分布范围,胸神经前支的分布规律;脊髓和脊神经的节段性支配。
(一)脊髓的位置和外形
脊髓位于椎管内,上端在平枕骨大孔处与延髓相连,下端在成人平第1腰椎体下缘,全长约为42?45cm。脊髓呈前后稍扁的圆柱形,全长粗细不等,有两个膨大,即颈膨大和腰骶膨大。脊髓末端变细,称脊髓圆锥,自此处向下延为细长的无神经组织的细丝称终丝,向下止于尾骨的背面。
脊髓表面借前、后两条位于正中的纵沟分为左右对称的两半。前面的裂隙明显,称前正中裂,后面的称后正中沟,不明显。此外还有两对外侧沟,即前外侧沟和后外侧沟。前外侧沟是前根从脊髓发出的位置,沟的形状不明显;后外侧沟易于分辨,是后根进入脊髓的地方。图11-2-1脊髓的外形
脊髓在外形上没有明显的节段性,但每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓即构成一个脊髓节段。因为有31对脊神经,故脊髓可分为31个节段:8个颈节(C)、12个胸节(T)、5个腰节(L)、5个骶节(S)和1个尾节(Co)。图11-2-2脊髓节段,图11-2-3脊髓节段立体模式图
(二) 脊髓节段与椎骨的位置关系
由于在胚胎三个月后,人体脊柱的生长速度比脊髓要快,因此在成人脊髓与脊柱的长度是不相等的。这样一来,脊髓的节段与脊柱的节段并不完全对应。在成人,一般粗略的推算方法是:上颈髓节(C1?C4)大致与同序数椎骨相对应;下颈髓节(C5?C8)和上胸髓节(T1?T4)与同序数椎骨的上一节椎体平对;中胸部的脊髓节(T5?T8)约与同序数椎骨上方第2节椎体平对;下胸部(T9?T12)的脊髓节约与同序数上方第3节椎体平对;腰髓约平对第10?12胸椎范围;骶髓和尾髓约平对第1腰椎。因此,腰、骶、尾部的脊神经前、后根在通过相应的椎间孔离开脊柱以前,在椎管内向下行走一段距离,这就形成马尾。也就是说,成人椎管内在第1腰椎以下已无脊髓而只有马尾。
(三) 脊髓的功能
脊髓是中枢神经的低级部分,正常情况下,它受脑的控制。其功能可归纳为以下两个方面:
1. 传导功能
脊髓是脑和周围神经系统的联络通道。白质内的上、下行纤维束具有联络作用。除头面部外,躯体大部分感觉都经传入神经传至脊髓,再经上行传导束传至脑。经脑的分析后,由运动区发出冲动,经下行传导束传至脊髓前角运动神经元。后者发出的冲动传至效应器而产生运动。
2. 反射功能
脊髓是许多简单反射的中枢,能完成牵张反射和内脏反射。
(1)  牵张反射:分为腱反射和肌紧张。
1) 腱反射:是指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射,如膝跳反射、跟腱反射等。
2) 肌紧张:是指缓慢牵拉肌腱时发生的牵张反射,表现为被牵拉的肌肉发生微弱而持久的收缩,即维持肌肉的紧张性收缩状态,临床称为肌张力。如腱反射减弱、消失,肌张力减弱或消失,提示脊髓损伤。
(2) 内脏反射:脊髓内有一些简单的内脏反射中枢,如排尿、排便反射及发汗中枢等。在脊髓受损时,可引起排尿、排便障碍,导致粪、尿潴留。
1. 颈丛的组成和位置
颈丛由第1?4颈神经的前支构成,位于胸锁乳突肌上部的深面,中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方。图11-2-10颈丛和臂丛
2. 颈丛的分支
颈丛的分支有浅支和深支。
颈丛浅支由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出,位置表浅,散开行向各方,其穿出部位,是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。主要浅支有:图11-2-11颈丛的皮支及面神经
(1) 枕小神经:布于枕部及耳郭背面上部的皮肤。
(2) 耳大神经:布于耳郭及其附近的皮肤。
(3) 颈横神经:布于颈前部皮肤。
(4) 锁骨上神经:布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。
颈丛深支主要支配颈部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。
(5) 膈神经:是颈丛最重要的分支。先在前斜角肌上端的外侧,沿该肌前面下降至其内侧,在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔,经肺根前方,在纵隔胸膜与心包之间下行到达膈肌。其运动纤维支配膈肌,感觉纤维分布于胸膜、心包。右膈神经的感觉纤维还分布到肝、胆囊和肝外胆道等。图11-2-12膈神经
膈神经损伤的主要表现为同侧的膈肌瘫痪,腹式呼吸减弱或消失,严重的可有窒息。膈神经受到刺激时可出现呃逆。
(三) 臂丛
1. 臂丛的组成和位置
臂丛是由第5?8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成,经斜角肌间隙,走行于锁骨下动脉后上方,经锁骨后方进入腋窝。臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅部肌(除斜方肌)以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。
2. 臂丛的分支
臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两支。锁骨上分支是短的肌支,分布于颈深肌、背浅肌(除斜方肌)、部分胸上肢肌及上肢带肌。锁骨下分支多为长支,分肌支和皮支,分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌和皮肤,其分支主要有:图11-2-13臂丛及其分支
(1) 胸背神经:沿肩胛肌外侧缘伴肩胛下血管下降,支配背阔肌。
(2) 腋神经:在腋窝绕肱骨外科颈至三角肌深面。肌支支配三角肌和小圆肌。皮支由三角肌后缘穿出,分布于肩部和臂外侧上部的皮肤。图11-2-14上肢的神经(右侧和后面)
肱骨外科颈骨折和肩关节脱位,都可能损伤腋神经而导致三角肌瘫痪,臂不能外展,三角肌区皮肤感觉丧失。由于三角肌萎缩,肩部骨突耸起,失去圆隆的外形。
(3) 肌皮神经:发出后斜穿喙肱肌,经肱二头肌和肱肌间下降,发出肌支支配这三块肌。图11-2-15上肢的神经(左侧和前面)
(4) 正中神经:由内、外侧两根合成,两根夹持着腋动脉,向下呈锐角汇合成正中神经干。在臂部,正中神经沿肱二头肌内侧沟下行,由外侧向内侧跨过肱动脉下降至肘窝。从肘窝向下穿旋前圆肌,继而在前臂正中下行于指浅、深屈肌之间到达腕部。后自桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间进入腕管,在掌腱膜深面到手掌。正中神经在臂部无分支,在肘部、前臂发出许多肌支,支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌,拇收肌以外的鱼际肌,第1、2蚓状肌以及掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节手指背面的皮肤。图11-2-16手掌面的神经,图11-2-18手皮肤的神经分布
正中神经干如在臂部损伤,运动障碍表现为前臂不能旋前,屈腕能力减弱,拇、示指不能屈曲,拇指不能对掌。由于鱼际肌萎缩,手掌显平坦,称为“猿手”。感觉障碍以拇指、示指和中指的远节最为显著。图11-2-19桡、尺、正中神经损伤时的手形及皮肤感觉丧失区
(5) 尺神经:在肱动脉内侧下行,至三角肌止点高度穿过内侧肌间膜至臂后面,再下行至内上髁后方的尺神经沟。在此处,其位置表浅又贴近骨面,隔皮肤可触摸到,易受损伤。再向下穿尺侧腕屈肌起端转到前臂掌面内侧,后于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉的内侧下降,在桡腕关节上方发出手背支,主干下行于豌豆骨的桡侧,分浅、深两支,以掌腱膜深面进入手掌。
尺神经在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌及指深屈肌的尺侧半。手背支分布于手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面的皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面的皮肤。深支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌。图11-2-17手背面的神经
尺神经损伤后,运动障碍表现为屈腕能力减弱,环指和小指的远节指骨不能屈曲。小鱼际肌萎缩,变平坦,拇指不能内收,骨间肌萎缩,各指不能互相靠拢,各掌指关节过伸,第4、5指的指间关节弯曲,出现“爪形手”。感觉丧失区域以手内侧缘为主。正中神经与尺神经都损伤则出现“猿手”畸形。
(6) 桡神经:在腋窝内位于腋动脉的后方,并与肱深动脉一同行向外下,先经肱三头肌长头与内侧头之间,然后沿桡神经沟绕肱肌中段背侧旋向外下,在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔,到肱肌与肱桡肌之间,分为浅、深二支。桡神经在臂部发出的皮支分布于前臂背面皮肤;肌支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。桡神经浅支为皮支,分布于手背桡侧半和桡侧三个半手指近节背面的皮肤。深支支配前臂的伸肌。
桡神经损伤后的主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪,表现为抬前臂时呈现“垂腕”状态。感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。
(四) 胸神经前支
胸神经前支共12对。第1?11对各自位于相应的肋间隙中,称为肋间神经,第12对胸神经前支位于第12肋下方,称为肋下神经。肋间神经在肋间内、外肌之间,肋间血管的下方,沿各肋沟前行,在腋前线附近离开肋骨下缘,行于肋间隙中。肋间神经的肌支支配肋间肌和腹肌的前外侧群,皮支分布于胸、腹壁的皮肤以及胸腹膜壁层。图11-2-20胸神经
(五) 腰丛
1. 腰丛的组成和位置
腰丛由第12胸神经前支的一部分,第1?3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。腰丛位于腰大肌深面,除发出肌支支配髂腰肌和腰方肌外,还发出以下分支分布于腹股沟区、大腿的前部和内侧部。图11-2-21腰、骶丛
2. 腰丛的分支
(1) 股神经:是腰丛中最大的神经,发出后,先在腰大肌与髂肌之间下行,在腹股沟中点稍外侧,经腹股沟軔带深面、股动脉外侧至股三角,随即分为数支;肌支支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌;皮支分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经,是股神经的终支,分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。图11-2-22下肢前面的神经
股神经损伤后主要表现有:屈髋无力,坐位时不能伸小腿,行走困难,股四头肌萎缩,髌骨突出,膝跳反射消失,大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。
(2) 闭孔神经:于腰大肌内侧缘穿出,于小骨盆侧壁前行,穿闭膜管出小骨盆。其肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤。
(六) 骶丛
1. 骶丛的组成和位置
骶丛由第4腰神经前支的一部分,第5腰神经前支,以及全部骶神经和尾神经的前支组成。位于盆腔内,在骶骨和梨状肌前面,髂内动脉的后方。骶丛分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿及足肌和皮肤。
2. 骶丛的分支
坐骨神经是全身最粗大的神经,经梨状肌下孔出盆腔,在臀大肌深面,经坐骨结节与股骨大转子之间到股后,在股二头肌深面下降,在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。在股后部发出肌支支配大腿后群肌。
(1) 胫神经:为坐骨神经本干的直接延续。在腘窝内与腘血管伴行,在小腿经比目鱼肌深面伴胫后动脉下降,过内踝后方,分为足底内侧神经和足底外侧神经,二终支入足底。足底内侧神经分布于足底内侧群、足底内侧半和内侧三个半足趾跖面皮肤。足底外侧神经分布于足底肌中间群和外侧群,以及足底外侧半和外侧一个半趾跖面皮肤。胫神经在腘窝及小腿还发出肌支支配小腿肌后群。图11-2-23下肢后面的神经,图图11-2-24足底的神经
胫神经损伤主要表现为足不能跖屈,不能以足尖站立,足底内翻力弱。由于拮抗肌的牵拉,出现足背屈和外翻位,出现“钩状足”畸形。感觉障碍主要在足底。
(2) 腓总神经:自坐骨神经发出后沿股二头肌内侧走向外下,绕腓骨颈外侧向前,穿腓骨长肌分为腓浅神经和腓深神经。腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的皮肤。
1) 腓浅神经:在腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行,分出肌支支配腓骨长、短肌,在小腿下1/3外分出皮支,分布于小腿外侧、足背和第2?5趾背面皮肤。
2) 腓深神经:与胫前动脉相伴而行,先在胫骨前肌和趾长伸肌间,后在胫骨前肌与踇长伸肌之间下行至足背。分布于小腿前群肌、足背肌及第1、2趾背面的相对缘皮肤。
腓总神经在腓骨颈处位置最浅,易受损伤。受损后的主要表现为足不能背屈,足下垂,并且内翻,趾不能伸,形成“马蹄内翻足”畸形。行走时呈“跨阈步态”。感觉障碍在小腿外侧面和足背较为明显。图11-2-25神经损伤后足的畸形。
(七) 脊髓和脊神经的节段性支配
脊髓有31个节段,每一节段前角发出的躯体运动纤维,经相应的脊神经前根、脊神经,支配躯体一定部位的骨骼肌的运动;后角则通过相应的脊神经、脊神经后根的躯体感觉纤维,管理躯体一定部位的皮肤感觉。
1. 脊髓和脊神经对肌的节段性支配
脊髓、脊神经对肌的节段性支配,概况如下:第1?4颈节及其发出的脊神经主要支配颈肌和膈,第5颈节至第1胸节及其发出的脊神经主要支配上肢肌,第2胸节至第1腰节及其发出的脊神经主要支配躯干肌,第2腰节至第2骶节及其发出的脊神经主要支配下肢肌,第3骶节至尾节及其发出的脊神经主要支配会阴肌。每块肌多由相邻几个脊髓节段共同支配。表11-2-1脊髓、脊神经对主要肌的节段性支配。
表格分4列6行,4列是肌、神经丛、周围神经、脊髓节段。
肌:膈;神经丛:颈丛;周围神经:膈神经;脊髓节段:C3-5;
肌:肱二头肌;神经丛:臂丛;周围神经:肌皮神经;脊髓节段:C5-6;
肌:肱三头肌;神经丛:臂丛;周围神经:桡神经;脊髓节段:C6-8;
肌:肋间肌、腹前外侧群肌;神经丛:无;周围神经:肋间神经和肋下神经;脊髓节段:T1-12;
肌:股四头肌;神经丛:腰丛;周围神经:股神经;脊髓节段:L2-4;
肌:小腿三头肌;神经丛:骶丛;周围神经:颈神经;脊髓节段:L5-S2。
表格描述完。
2. 脊髓和脊神经对皮肤的节段性支配脊髓、脊神经对皮肤的节段性支配更为明显,尤其是躯干部最为典型,自后正中线至前正中线有规律地形成连续横行的环形带,概括如下:第2胸节支配胸骨角平面,第4胸节支配乳头平面,第6胸节支配剑突平面,第10胸节支配脐平面。了解皮肤的节段性支配有助于对脊髓损伤的定位诊断。图11-2-26皮肤的节段性支配,表11-2-2脊髓对皮肤的节段性支配
表格分2列15行,2列是:脊髓节段、皮肤区域。
15行是:
脊髓节段:C2;皮肤区域:枕部及颈部;脊髓节段:C3-4;皮肤区域:颈部及肩部;脊髓节段:C5;皮肤区域:臂外侧面;脊髓节段:C6-7;皮肤区域:前臂和手的外侧面;
脊髓节段:C8-T1;皮肤区域:手和前臂的内侧面;脊髓节段:T2;皮肤区域:臂内侧面、腋窝及胸骨角平面;脊髓节段:T4;皮肤区域:乳头平面;脊髓节段:T6;皮肤区域:剑突平面;脊髓节段:T8;皮肤区域:肋弓平面;脊髓节段:T10;皮肤区域:脐平面;脊髓节段:T12-L1;皮肤区域:耻骨部及腹股沟部平面;脊髓节段:L2-3;皮肤区域:大腿前面;脊髓节段:L4-5;皮肤区域:小腿内、外侧面和足的内侧半;脊髓节段:S1-5;皮肤区域:足外侧半和大、小腿后面;脊髓节段:S4-5;皮肤区域:会阴。
2.腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、股神经、胫神经、腓总神经损伤后的主要表现。
腋神经损伤会导致三角肌瘫痪,臂不能外展,三角肌区皮肤感觉丧失。由于三角肌萎缩,肩部骨突耸起,失去圆隆的外形。
正中神经干如在臂部损伤,运动障碍表现为前臂不能旋前,屈腕能力减弱,拇、示指不能屈曲,拇指不能对掌。由于鱼际肌萎缩,手掌显平坦,称为“猿手”。感觉障碍以拇指、示指和中指的远节最为显著。
尺神经损伤后,运动障碍表现为屈腕能力减弱,环指和小指的远节指骨不能屈曲。小鱼际肌萎缩,变平坦,拇指不能内收,骨间肌萎缩,各指不能互相靠拢,各掌指关节过伸,第4、5指的指间关节弯曲,出现“爪形手”。感觉丧失区域以手内侧缘为主。正中神经与尺神经都损伤则出现“猿手”畸形。
桡神经损伤后的主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪,表现为抬前臂时呈现“垂腕”状态。感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。
股神经损伤后主要表现有:屈髋无力,坐位时不能伸小腿,行走困难,股四头肌萎缩,髌骨突出,膝跳反射消失,大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。
胫神经损伤主要表现为足不能跖屈,不能以足尖站立,足底内翻力弱。由于拮抗肌的牵拉,出现足背屈和外翻位,出现“钩状足”畸形。感觉障碍主要在足底。
腓总神经在腓骨颈处位置最浅,易受损伤。受损后的主要表现为足不能背屈,足下垂,并且内翻,趾不能伸,形成“马蹄内翻足”畸形。行走时呈“跨阈步态”。感觉障碍在小腿外侧面和足背较为明显。
细目二:脑和脑神经要点:

1.脑干的分部,小脑的位置及功能;大脑半球的分叶;内囊的概念及临床意义;大脑皮质各功能区的位置(一)        脑干
脑干自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。位于颅底内面的斜坡上,上接间脑,向下经枕骨大孔与        脊髓相续。脑干从上向下依次与Ⅲ-Ⅶ对脑神经相连。大脑皮质、小脑、脊髓之间要通过脑干进行联系。此外,脑干内还有许多重要的神经中枢,如心血管运动中枢、呼吸中枢、吞咽中枢等。
1. 脑干外形
(1) 腹侧面:延髓腹侧面正中有与脊髓相续的前正中裂,裂上部两侧各一纵行隆起,称锥体。锥体下方形
成锥体交叉。脑桥腹侧面宽阔而膨隆,称基底部,正中有一纵行的基底沟。脑桥两侧逐渐变细与小脑相连。中脑腹侧面有一对纵行柱状结构,称大脑脚,两脚之间称脚间窝。图11-3-3脑干的腹面
(2) 背侧面:延髓背侧面下部有两对隆起,内侧的称薄束结节,内有薄束核;外侧的称楔束结节,内有楔
束核。延髓背侧面上部与脑桥背侧面有一菱形窝。在中脑背侧面有两对隆起,上方的称上丘,是视觉反射中枢;下方的称下丘,是听觉反射中枢。
脑神经共12对,与脑干相连的有10对。其中,动眼神经和滑车神经与中脑相连;三叉神经、展神经、面神经和前庭蜗神经与脑桥相连;舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经与延髓相连。图11-3-4脑干的背面


1. 小脑的外形和分部
(1) 小脑的位置和外形:小脑位于颅后窝内,在大脑半球枕叶下方,脑桥与延髓的后方。小脑借3对脚与脑干相连。小脑脚由出入小脑的纤维束组成。小脑在外形上,可分中间的小脑蚓和两侧的小脑半球。小脑上面稍平坦,其前、后缘凹陷,称为小脑前、后切迹;下面膨隆,在小脑半球下面的前内侧,各有一个突出部,称为小脑扁桃体。它紧靠枕骨大孔,其腹侧邻近延髓,当颅内压增高时,小脑扁桃体可被挤入枕骨大孔内,压迫延髓而危及生命,临床上称为小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝。图11-3-7小脑的上面,图11-3-8小脑的下面
(2) 小脑的分叶:小脑上面前、中1/3交界处有一略呈“V”字形的深沟,称为原裂。小脑下面绒球和小结的后方有一深沟,为后外侧裂。根据原裂和后外侧裂以及小脑的发生,可将小脑分为三个叶:前叶、后叶和绒球小结叶。前叶和后叶又合称为小脑体。
2. 小脑的内部结构
小脑的表面为一层灰质,称小脑皮质;皮质深部为白质,称小脑髓质;髓质内有4对神经核,称小脑核,其中最大者为齿状核。图11-3-9小脑的横切面
3. 小脑的功能
根据小脑的传出、传入联系,将小脑划分为3个功能区:绒球小结叶主要与前庭神经核和前庭神经联系,称为前庭小脑,在进化上出现最早,又称原小脑;小脑蚓和半球中间区组成旧小脑,主要接受来自脊髓的信息,又称为脊髓小脑;小脑外侧区接受大脑皮质经脑桥中继后的信息,在进化上出现最晚,与大脑皮质的发展有关,为新小脑,又称大脑小脑。
原小脑的功能是维持身体的平衡,故原小脑损伤,可出现平衡失调、站立不稳等。旧小脑的功能为调节肌张力。新小脑的功能是协调骨骼肌的随意运动,故新小脑损伤时,常伴有旧小脑损伤,患者常表现为肌张力低下、腱反射减弱、共济运动失调和意向性震颤。
1. 大脑半球的外形和分叶
(1) 大脑半球的外形:大脑半球可分为上外侧面、内侧面和下面。大脑半球表面凸凹不平,有许多浅、深的沟,沟与沟之间的隆起,称为大脑回。
(2) 大脑半球的分叶:大脑半球被3条较重要的沟,分为五个叶。中央沟在半球上外侧面,自半球上缘中点稍后,向下前斜行,几乎达外侧沟。外侧沟位于半球的上外侧面,此沟较深,由前向后斜行。顶枕沟位于半球内侧面的后部,由前下向后上,并略转至半球上外侧面。图11-3-12大脑半球的分叶
五个叶是额叶、顶叶、枕叶、颞叶和岛叶。额叶在外侧沟以上和中央沟之前。顶叶在中央沟与顶枕沟之间。枕叶在顶枕沟以后。颞叶在外侧沟以下。岛叶在外侧沟的深处。
(3) 半球上外侧面的沟和回
在中央沟的前方有一条与之平行的中央前沟,两者之间为中央前回。由中央前沟向前,有上、下两条平行的沟,称为额上沟和额下沟,两沟将额叶皮质自上而下分为额上回、额中回和额下回。图11-3-13大脑半球(外侧面)
在中央沟后方有一条与其平行的中央后沟,两沟之间为中央后回。在顶叶下方,围绕外侧沟末端周围的脑回为缘上回,围绕颞上沟末端的脑回为角回。
在外侧沟下方有一与其平行的沟,称颞上沟。颞上沟上侧的回,称为颞上回。于外侧沟深处的颞上回上壁上,有几条短而横行的脑回,称颞横回。
(4) 半球内侧面的沟和回:上述的额、顶、颞、枕叶都延伸至半球的内侧面。中央前、后回自半球上外侧面延续到半球内侧面的部分,称为中央旁小叶。从胼胝体的后方,有一条向后走向枕叶后端的深沟,称为距状沟,此沟与顶枕沟中部相遇。在胼胝体与半球上缘之间,有一略与两者平行的沟,称为扣带沟。扣带沟与胼胝体之间的回为扣带回,其后端变窄并弯向前方连接海马旁回。海马旁回的前端弯成钩形,称为钩。扣带回、海马旁回和钩,几乎呈环形围于大脑与间脑交接处的边缘,故称边缘叶。图11-3-14大脑半球(内侧面)
(5) 大脑半球的下面:在额叶下面的前内侧有一椭圆形的嗅球,内有嗅细胞,接受嗅神经,它的后端变细为嗅束,嗅束向后扩大为嗅三角。图11-3-15脑的底面
2. 大脑半球的内部结构
大脑半球表面的一层灰质,称为大脑皮质,皮质的深面为白质,又称大脑髓质。白质内埋有灰质团块,称基底核。半球内还有左右对称的腔隙,称侧脑室。
(1) 大脑皮质
1) 大脑皮质的结构和分区:大脑皮质的沟与回扩大了皮质的表面积,人类大脑皮质的表面积约为2200平方厘米,有1/3露在表面,2/3在沟、裂的底和壁上。大脑皮质由各种神经元、神经纤维及神经胶质构成。
2) 大脑皮质的功能定位:根据临床的观察和实验研究证明,人的大脑皮质有许多不同的功能区,又称中枢。重要者如下:
① 躯体运动中枢:是随意运动的最尚级中枢,位于中央前回和中央旁小叶前部。一侧大脑半球躯体运动中枢的神经冲动,经该区发出的锥体束传到对侧的脊髓前角及对侧或双侧脑神经躯体运动核,再由脊髓前角或脑神经躯体运动核发出的轴突经脊神经或脑神经传到相应的骨骼肌。图11-3-16大脑皮质的中枢(上外侧面),图11-3-17大脑皮质的中枢(内侧面)
大脑的躯体运动中枢对骨骼肌运动的管理具有以下特点:管理身体对侧骨骼肌,但眼外肌、上部面肌、咀嚼肌、咽喉肌等是双侧支配;有一定的局部定位关系,即中央前回上部及中央旁小叶前部支配下肢肌,中央前回中部支配上肢肌和躯干肌,中央前回下部支配头颈肌。因此它与身体各部的关系,犹如头在下,脚在上倒立的人形,但头面部的投影依然是正位。身体各部在皮质的代表区的大小与运动的精细复杂程度相关,如手和口在皮质所占的面积较其他部分相对大得多。图11-3-18人体各部运动中枢的投影
② 躯体感觉中枢:位于中央后回及中央旁小叶后部。此中枢接受背侧丘脑发出的纤维,管理躯体浅、深感觉。其特点是:接受对侧身体的感觉冲动,感觉冲动传入的皮质投射也是倒置的,和躯体运动中枢相似。代表区的大小与身体各部感觉的灵敏程度相关,如手、指、唇等感觉灵敏部位的代表区面积大,而躯干的代表区面积小。图11-3-19人体各部感觉中枢的投影
③ 视觉中枢:在枕叶内侧面的距状沟上、下的皮质。一侧视觉中枢接受同侧视网膜颞侧半和对侧视网膜鼻侧半的视觉冲动。
④ 听觉中枢:在颞叶的颞横回。每侧听觉中枢都接受来自两耳的听觉冲动。因此,一侧听觉中枢受损,不会引起全聋。
⑤ 语言中枢:是人类大脑皮质所特有的,通常只存在于一侧半球,一般认为习惯用右手的人的语言中枢在左侧半球,因此将这种管理语言和劳动技巧的半球,称为优势半球。优势半球内有说话、听话、书写和阅读四种语言中枢。
运动性语言中枢(说话中枢):位于额下回后部。此区受损,患者丧失说话能力,可以听懂他人的语言,与发音有关的肌肉并未瘫痪,尚能发音,临床上称为运动性失语症。
书写中枢:位于额中回后部,紧靠中央前回,管理上肢肌和手肌的运动区。此区受损,患者失去写字、绘画等能力,但其他的运动功能不受影响,临床上称为失写症。
视觉性语言中枢(阅读中枢):位于顶叶的角回。此中枢受损,患者视觉无障碍,但看不懂已认识的文字,不理解句意,从而不能阅读,称为失读症。
听觉性语言中枢(听话中枢):在颞上回后部。此中枢能调整自己的语言和理解别人的语言。此中枢受损,患者听觉无障碍,也能说话,但不能理解他人讲话的意思,故不能正确回答问题。临床上称为感觉性失语症。
语言功能(说、写、听、读)的完整与广大皮层区域活动相关,严重的失语症,将出现全部语言功能活动障碍。
⑥  嗅觉中枢:在海马旁回、钩的附近。
⑦ 内脏运动中枢:一般认为在边缘叶。
(2) 基底核:是埋藏在大脑底部白质内的灰质核团,包括尾状核、豆状核和杏仁体等。尾状核与豆状核合称纹状体。图11-3-20纹状体和背侧丘脑示意图
1) 尾状核:长而弯曲,蜷伏在背侧丘脑之上,分为头、体、尾三部分。尾状核头在背侧丘脑的前外侧,体在背侧丘脑的背外侧,尾向前伸入颞叶,终端连接杏仁体。
2) 豆状核:位于岛叶的深部,背侧丘脑的外侧。它被白质分成内、外侧两部。内侧部色泽较浅,由两块组成,称为苍白球,是纹状体中古老的部分,又称旧纹状体;外侧部分色泽较深,称为壳。豆状核的壳和尾状核在进化上较新,合称为新纹状体。
纹状体是人类锥体外系的重要组成部分,具有协调各肌群间的运动和调节肌张力等功能。
3) 杏仁体:在海马旁回钩内,与尾状核尾相连。杏仁体为边缘系统的皮质下中枢,与调节内脏活动和情绪等功能有关。
(3) 大脑白质:又称为大脑髓质。由大量的神经纤维构成,这些纤维的长短和方向不一,可分为三类:
1) 连合纤维:是连接左、右大脑半球皮质的横行纤维,其最主要者为胼胝体。
2) 联络纤维:为同侧半球皮质各部分间相互联系的纤维。
3) 投射纤维:是大脑皮质与皮质下结构的上、下行纤维,大都经过内囊。
内囊是位于尾状核、背侧丘脑和豆状核之间的上、下行纤维密集而成的白质区。在大脑半球的水平切面上,呈“><”形,可分为内囊前肢,内囊膝和内囊后肢三部分。内囊前肢位于尾状核与豆状核之间。内囊后肢较长,在豆状核与背侧丘脑之间。前、后肢相接的拐角处,称内囊膝。在内囊这一窄小区域内,集中了绝大多数的上、下行纤维束,它们之间相对集中,但并非截然分开。图11-3-21大脑半球的水平切面
经内囊前肢的投射纤维主要有额桥束。经内囊膝部的投射纤维有皮质核束。经内囊后肢的投射纤维主要有皮质脊髓束、丘脑皮质束,在后肢的后份有视辐射和听辐射通过。此外还有皮质红核束等通过。图11-3-22内囊模式图
(4) 侧脑室:侧脑室左右各一,位于大脑半球内部,延伸至半球的各个叶内。经左、右室间孔与第三脑室相通。室腔内有脉络丛。
(5) 边缘系统:在大脑半球内侧面、隔区、扣带回、海马旁、钩等围绕胼胝体的脑回几乎成一圈,加上被挤到侧脑室下角的海马、齿状回等,共同组成边缘系统。边缘系统在种系发生上是比较古老的,它不仅与嗅觉有关,更主要是与内脏活动、情绪行为和记忆等密切相关,故又称内脏脑。海马和杏仁体为其主要成分。图11-3-23边缘系统。
2.脑神经的名称、性质和连接脑的部位。
2.脑神经的名称、性质和连接脑的部位。
神经名称:视神经;出入脑部位:间脑;出入颅部位:视神经管;纤维成分:内脏感觉;起始核:无;终止核:外侧膝状体;分布:眼球视网膜;
神经名称:动眼神经;出入脑部位:中脑脚间窝;出入颅部位:眶上裂;纤维成分:1.躯体运动;起始核:动眼神经核;终止核:无;分布:上、下、内直肌,下斜肌,上睑提肌;纤维成分:2.内脏运动;起始核:动眼神经副核;终止核:无;分布:瞳孔括约肌、睫状肌;
神经名称:滑车神经;出入脑部位:下丘下方;出入颅部位:眶上裂;纤维成分:躯体运动;起始核:滑车神经核;终止核:无;分布:上斜肌;
神经名称:三叉神经;出入脑部位:脑桥基底部与小脑中脚交界处;出入颅部位:眶上裂 圆孔 卵圆孔;纤维成分:1.躯体感觉;起始核:无;终止核:三叉神经脑桥核、三叉神经脊束核;分布:头面部皮肤,口、鼻腔黏膜、牙和牙龈、眼球、硬脑膜;纤维成分2.躯体运动;起始核:三叉神经运动核;终止核:无;分布:咀嚼肌;
神经名称:展神经;出入脑部位:咽髓脑桥沟内侧部;出入颅部位:眶上裂;纤维成分:躯体运动;起始核:展神经核;终止核:无;分布:外直肌;
神经名称:面神经;出入脑部位:咽髓脑桥沟中间部;出入颅部位:茎乳孔;纤维成分:1.群体运动;起始核:面神经核;终止核:无;分布:面肌;    纤维成分:2.内脏运动;起始核:上泌涎核;终止核:无;分布: 泪腺、下颌下腺、舌下腺、鼻黏膜腺; 纤维成分:3.内脏感觉;起始核:无;终止核:孤束核;分布: 舌前2/3味蕾; 纤维成分:4.躯体感觉;起始核:无;终止核:三叉神经脊束核;分布:耳部皮肤;
神经名称:前庭窝神经;出入脑部位:延髓脑桥沟外侧部;出入颅部位:内耳门;纤维成分:躯体感觉;起始核:1.前庭神经核;终止核:内耳前庭器;分布: 无;起始核:2.蜗神经核;终止核:内耳螺旋器;分布:无;
神经名称:舌咽神经;出入脑部位:延髓橄榄背侧;出入颅部位:颈静脉孔;纤维成分:1.内脏感觉;起始核:无;终止核:孤束核;分布: 舌后1/3味蕾; 纤维成分:2.内脏运动;起始核:下泌涎核;终止核:无;分布:腮腺;  纤维成分:3.躯体运动;起始核:疑核;终止核:无;分布:颈突咽肌;  纤维成分:4.躯体感觉;起始核:无;终止核:三叉神经脊束核;分布:咽、鼓室、咽鼓室、软腭、舌后1/3黏膜;
神经名称:迷走神经;出入脑部位:延髓橄榄背侧;出入颅部位:颈静脉孔;纤维成分:1.内脏运动;起始核:迷走神经背核;终止核:无;分布:胸腹腔脏器; 纤维成分:2.内脏感觉;起始核:无;终止核:孤束核;分布:胸腹腔脏器、咽喉黏膜; 纤维成分:3.躯体运动;起始核:疑核;终止核:无;分布:咽喉肌; 纤维成分:4.躯体感觉;起始核:无;终止核:三叉神经脊束核;分布:耳郭、外耳道皮肤、硬脑膜;
神经名称:副神经;出入脑部位:延髓橄榄背侧;出入颅部位:颈静脉孔;纤维成分:躯体运动;起始核:副神经核;终止核:无;分布:胸锁乳突肌斜方肌;
神经名称:舌下神经;出入脑部位:延髓前外侧沟;出入颅部位:舌下神经管;纤维成分:躯体运动;起始核:舌下神经核;终止核:无;分布:舌内肌 大部分舌外肌。
细目三:神经系统的传导通路要点:

1.躯干和四肢的本体觉及痛温觉传导通路,头面部的痛、温、触觉传导通路。
(一)躯干和四肢本体觉(深感觉)传导路
本体觉又称深感觉,是指来自肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉,包括位置觉、运动觉和震动觉。此传导路还传导精细触觉(如辨别两点距离和物体的纹理粗细等),它由三级神经元组成。图11-4-1本体觉和精细触觉传导通路
1. 第1级神经元
胞体位于脊神经节内,其周围突组成脊神经的感觉纤维,分布至躯干和四肢的肌、腱、关节等处的本体觉感受器和皮肤的精细触觉感受器。中枢突经脊神经后根,进入脊髓同侧的后索上行,其中来自第5胸节段以下的纤维在后索中形成薄束,传导躯干下部及下肢的本体觉和精细触觉;来自第4胸节段以上的纤维,在薄束的外侧形成楔束,传导躯干上部及上肢的本体觉和精细触觉。薄束和楔束上升到延髓,分别止于薄束核和楔束核。图11-4-2薄束和楔束的构成
2. 第2级神经元
胞体位于薄束核和楔束核,它们发出的纤维在中线与对侧纤维交叉,称为内侧丘系交叉,交叉后的纤维在中线两侧上行,称为内侧丘系,经过脑桥和中脑止于背侧丘脑。
3. 第3级神经元
胞体在背侧丘脑的腹后外侧核,它们发出轴突组成丘脑中央辐射,经内囊后肢投射到中央后回上2/3和中央旁小叶的后部。
此通路若在内侧丘系交叉的下方或上方的不同部位损伤时,则患者在闭眼时不能确定损伤同侧(交叉下方损伤)和损伤对侧(交叉上方损伤)关节的位置和运动方向以及两点间距离。
(二) 躯干和四肢痛温觉、粗触觉和压觉(浅感觉)传导通路
浅感觉传导路传导皮肤和黏膜的痛觉、温度觉、粗触觉和压觉的冲动,由三级神经元组成。
1. 第1级神经元
胞体位于脊神经内,其周围突组成脊神经的躯体感觉纤维,分布至躯干和四肢皮肤内的感受器;中枢突经后根进入脊髓上升1?2个节段,主要止于后角。
2. 第2级神经元
第2级神经元主要是后角神经元,它们发出轴突,经中央管前方的白质前连合交叉到对侧的外侧索和前索上行,组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束,向上经延髓、脑桥和中脑止于背侧丘脑。脊髓丘脑侧束传导痛温觉,脊髓丘脑前束传导粗触觉和压觉。图11-4-4脊髓丘脑束的构成
3. 第3级神经元
胞体在背侧丘脑,它们发出的轴突形成丘脑中央辐射,经内囊后肢投射到中央管后回上2/3和中央旁小叶的后部。
脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束一侧受损,受伤平面下1?2节段以下的对侧皮肤痛、温度觉减弱或丧失,而粗触觉影响不大,因后索也传导触觉。
(三)头面部的痛温觉和触压觉传导通路
1. 第1级神经元
胞体在三叉神经节内,其周围突经三叉神经分布于头面部皮肤和口、鼻腔黏膜的感受器;中枢突组成三叉神经根入脑桥。其中传递痛、温度觉的纤维入脑后下降为三叉神经脊束,止于三叉神经脊束核。传递触觉的纤维终止于三叉神经脑桥核。
2. 第2级神经元
胞体在三叉神经脊束核和脑桥核内,它们发出轴突交叉至对侧,组成三叉丘脑(三叉丘系),伴随内侧丘系上升,止于背侧丘脑。
3. 第3级神经元
胞体在背侧丘脑。它们发出轴突参与丘脑中央辐射,经内囊后肢,投射到中央后回下部。
此通路在交叉以上损伤,对侧头面部出现浅感觉障碍;若在交叉以下损伤,则浅感觉障碍在同侧。
2.锥体系的组成及功能,锥体外系组成及功能。
锥体系由位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞组成。上述神经元的轴突共同组成锥体束,其中,下行到脊髓的纤维束称皮质脊髓束;止于脑干脑神经运动核的纤维束称皮质核束。
1.皮质脊髓束
皮质脊髓束由中央前回上、中部和中央旁小叶前半部等处皮质的锥体细胞轴突集中而成,下行经内囊后肢的前部、大脑脚底部中3/5的外侧部和脑桥基底部至延髓锥体,在锥体下端,形成锥体交叉,交叉后的纤维继续于对侧脊髓侧索内下行,称皮质脊髓侧束,此束沿途发出侧支,逐节终止于前角细胞,支配四肢肌。在延髓锥体,皮质脊髓束小部分未交叉到对侧,终止于前角细胞,支配躯干和四肢骨骼肌的运动。皮质脊髓前束中有一部分纤维始终不交叉而止于同侧脊髓前角细胞,支配躯干肌。所以,躯干肌是受两侧大脑皮质支配的。一侧皮质脊髓束在锥体交叉前受损,主要引起对侧肢体瘫痪,躯干肌运动没有明显影响。图11-4-7皮质脊髓束
2. 皮质核束
皮质核束主要由中央前回下部的锥体细胞的轴突集合而成,下行经内囊膝部至大脑脚底中3/5的内侧部,由此向下,陆续分出纤维,大部分终止于双侧脑神经运动核(动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三叉神经运动核、面神经运动核支配面上部肌的细胞群、疑核和副神经脊髓核),支配眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、胸锁乳突肌、斜方肌和咽喉肌。小部分纤维完全交叉到对侧,终止于面神经运动核支配面下部肌的细胞群和舌下神经核,二者发出的纤维分别支配对侧面下部的面肌和舌肌。因此,除支配面下部肌的面神经核和舌下神经核为单侧(对侧)支配外,其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。图11-4-8皮质核束,图11-4-9皮质核束
一侧上运动神经元受损,可产生对侧眼裂以下的面肌和对侧舌肌瘫痪,表现为病灶对侧鼻唇沟消失,口角低垂并向病灶侧偏斜,流涎,不能做鼓腮、露齿等动作,伸舌时舌尖偏向病灶对侧,为核上瘫。一侧面神经下运动神经元受损,可致病灶侧所有面肌瘫痪,表现为额横纹消失,眼不能闭,口角下垂,鼻唇沟消失等。一侧舌下运动神经元受损,可致病灶侧全部舌肌瘫痪,表现为伸舌时舌尖偏向病灶侧,两者均为下运动神经元受损,故统称为核下瘫。图11-4-10面神经核舌下神经的核上瘫和核下瘫
锥体系的任何部位损伤都可引起其支配区的随意运动障碍—瘫痪,可分两类:①上运动神经元损伤(核上瘫):系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以上的锥体系损伤,表现为随意运动障碍,肌张力增高,故称痉挛性瘫痪(硬瘫),这是由于上运动神经元对下运动神经元的抑制被取消的缘故,但肌肉不萎缩。此外,还有深反射亢进,浅反射减弱或消失和出现因锥体束的功能受到破坏所致的病理反射等。②下运动神经元损伤(核下瘫):系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以下的锥体系损伤,表现为因失去神经直接支配所致的肌张力降低,随意运动障碍,又称弛缓性瘫痪。由于神经营养障碍,还导致肌肉萎缩。因所有反射弧均中断,故浅反射和深反射都消失,也不出现病理反射。
(二) 锥体外系
锥体外系是指锥体系以外影响和控制躯体运动的传导路径,其结构十分复杂,包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等以及它们的纤维联系。锥体外系的纤维最后经红核脊髓束、网状脊髓束等中继,下行终止于脑神经运动核和脊髓前角细胞。人类由于大脑皮质和锥体系的高度发展,锥体外系逐渐处于从属地位。人类锥体外系的主要机能是调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯性动作(例如走路时双臂自然协调地摆动)等。锥体系和锥体外系在运动功能上是互相依赖不可分割的一个整体,只有在锥体外系使肌张力保持稳定协调的如提下,维体系才能完成一些精确的随意运动,如写字、刺绣等。另一方面,锥体外系对锥体系也有一定的依赖性。例如有些习惯性动作开始是由锥体系发动起来的,然后才处于锥体外系的管理之下。图11-4-11锥体外系:皮质-脑桥-小脑系
细目四:内脏神经系统要点:

1.内脏运动神经的结构特点及与躯体运动神经的主要区别。
内脏神经系统是整个神经系统的一个组成部分,按所在部位不同,可分为中枢部和周围部。中枢部位于脑和脊髓内;周围部主要分布于内脏、心血管和腺体,故称内脏神经。内脏神经包括内脏运动神经和内脏感觉神经。图11-5-1内脏神经系统
内脏运动神经支配平滑肌、心肌的运动和腺体的分泌,通常不受人的意志控制,故将内脏运动神经称为自主神经系统;又因它主要是控制和调节动、植物共有的物质代谢活动,并不支配动物所特有的骨骼肌的运动,所以又称植物神经系统。
内脏感觉神经如同躯体感觉神经,其初级感觉神经元也位于脑神经节和脊神经节内,周围突分布于内脏和心血管等处的内感受器,把感受到的刺激传递至各级中枢,最后也到达大脑皮质。内脏感觉神经传来的信息经中枢整合后,通过内脏运动神经调节相应器官的活动,从而在维持机体内、外环境的动态平衡和机体的正常生理活动中发挥重要作用。
(一)        内脏运动神经
内脏运动神经与躯体运动神经在结构和功能上也有较大差别,现就其形态结构上的差异简单陈述如下:
① 躯体运动神经支配骨骼肌,内脏运动神经则支配平滑肌、心肌和腺体。
② 躯体运动神经只有一种纤维成分,内脏运动神经则有交感和副交感两种纤维成分,而多数内脏器官又同时接受交感和副交感神经的双重支配。
③ 躯体运动神经自低级中枢至骨骼肌只有一个神经元。而内脏运动神经自低级中枢发出后并在周围部的内脏运动神经节交换神经元,再由节内神经元发出纤维达到效应器,因此,内脏运动神经从低级中枢到达所支配的器官须经过两个神经元。第一个神经元称节前神经元,胞体位于脑干和脊髓内,其轴突称节前纤维。第二个神经元称为节后神经元,胞体位于周围部的植物性神经节内,其轴突称节后纤维。
④ 内脏运动神经节后纤维的分布形式和躯体运动神经亦有不同。躯体运动神经以神经干的形式分布,而内脏运动神经节后纤维常攀附脏器或血管形成神经丛,由丛再分支至效应器。
⑤ 躯体运动神经一般是比较粗的有髓纤维,而内脏运动神经纤维则是薄髓和无髓的细纤维。
⑥ 躯体运动神经对效应器的支配,一般都受意志的控制;而内脏运动神经对效应器的支配则在一定程度上不受意志的控制。
2.交感、副交感神经双重分布的概念及它们之间的主要区别。
交感神经的分布大致如下:自脊髓T1~5节段侧角细胞发出的节前纤维交换神经元后,其节后纤维支配头、颈和上肢的血管、汗腺和立毛肌以及胸腔脏器。自脊髓T5~12节段侧角细胞发出的节前纤维交换神经元后,其节后纤维支配肝、脾、肾等实质性器官以及腹腔内结肠左曲以上的消化管。自脊髓L1-3节段侧角细胞发出的节前纤维交换神经元后,其节后纤维支配结肠左曲以下的消化管、盆腔脏器以及下肢的血管、汗腺和立毛肌等。图11-5-4交感干和内脏神经丛
2. 副交感部
副交感部的低级中枢位于脑干的副交感神经核和脊髓舐部第2〜4节段灰质的骶副交感核,节前纤维即起自这些核的细胞。周围部的副交感神经节,称器官旁节和器官内节,位于颅部的副交感神经节较大,肉眼可见,计有睫状神经节、下颌下神经节、翼腭神经节和耳神经节等。颅部副交感神经节前纤维即在这些神经节内交换神经元,然后发出节后纤维随相应脑神经到达所支配的器官。节内并有交感神经及感觉神经纤维通过,分别称为交感根及感觉根。此外,位于身体其他部位的副交感神经节很小,借助显微镜才能看到。
3. 交感神经与副交感神经的主要区别
交感神经和副交感神经都是内脏运动神经,常共同支配一个器官,形成对内脏器官的双重神经支配。但在来源、形态结构、分布范围和功能上,交感神经与副交感神经又各有其特点。
(1) 低级中枢的部位不同:交感神经低级中枢位于脊髓胸腰部灰质的中间带外侧核;副交感神经的低级中枢则位于脑干和脊髓骶部的骶副交感核。
(2) 周围部神经节的位置不同:交感神经节位于脊柱两旁(椎旁节)和脊柱前方(椎前节);副交感神经节位于所支配的器官附近(器官旁节)或器官壁内(器官内节)。因此副交感神经节前纤维比交感神经长,而其节后纤维则较短。
(3) 节前神经元与节后神经元的比例不同:一个交感节前神经元的轴突可与许多节后神经元组成突触,而一个副交感节前神经元的轴突则与较少的节后神经元组成突触。所以交感神经的作用范围较广泛,而副交感神经则较局限。
(4) 分布范围不同:交感神经在周围的分布范围较广,除至头颈部、胸、腹腔脏器外,尚遍及全身血管、腺体、竖毛肌等。副交感神经的分布则不如交感神经广泛,一般认为大部分血管、汗腺、竖毛肌、肾上腺髓质均无副交感神经支配。
(5) 对同一器官所起的作用不同:交感与副交感神经对同一器官的作用,既是互相拮抗、又是互相统一的。
第十单元 感觉器官

细目一:视器

要点:

1.眼球壁和眼球内容物的组成及功能。
眼球由眼球壁和眼球内容物组成。
眼球壁包括纤维膜、血管膜、视网膜。纤维膜包括角膜和巩膜;血管膜包括虹膜、睫状体和脉络膜;视网膜包括虹膜部、睫状布和脉络膜部。
眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体。
图12-1-1眼球的构造。
(一)        眼球壁
眼球壁由外向内可依次为眼球纤维膜、眼球血管膜和视网膜三层。
1 .眼球纤维膜
眼球纤维膜为眼球壁的外层,由致密结缔组织构成,有保护和维持眼球形状的作用。可分为角膜和巩膜两部分。
(1) 角膜:占眼球纤维膜的前1/6,无色透明,曲度较大,外凸内凹,具有屈光作用。角膜无血管,但有大量的感觉神经末梢,由三叉神经的眼支分布,感觉极为敏锐。
(2) 巩膜:占眼球纤维膜的后5/6,为白色不透明的纤维膜,厚而坚韧,有保护眼球内容物的作用。巩膜与角膜相接处深面有一环形的巩膜静脉窦,是房水回流的通道。巩膜后方有视神经穿出,并与视神经的鞘膜相延续。
2. 眼球血管膜
眼球血管膜在眼球纤维膜的内面,含有大量的血管和色素细胞,具有营养眼球内部组织及遮光作用。此膜从前向后可分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。
(1) 虹膜:位于眼球血管膜的最前部,呈圆盘状。中央有一圆孔,称为瞳孔,其位置稍偏于鼻侧,可随光
线强弱而缩小和散大。虹膜的颜色,与虹膜所含色素细胞多少有关,故有明显的种族差异。黄种人虹膜色素较多,故呈棕黑色。
虹膜内有两种平滑肌,一为围绕瞳孔周缘,呈环状排列的叫瞳孔括约肌,收缩时使瞳孔缩小,减少强光的刺激,受副交感神经支配;另一种为瞳孔开大肌,呈放射状排列,收缩时使瞳孔开大,让更多的光线通过,受交感神经支配。图12-1-2睫状体。
(2) 睫状体:位于巩膜和角膜移行部的内面,虹膜后外方的环形增厚部分。睫状体前部向内侧突出呈放射状排列的皱襞,称为睫状体突。发出睫状小带与晶状体相连。在睫状体内的平滑肌称睫状肌,受副交感神经支配。睫状体具有产生房水和参与调节晶状体的曲度的作用。
(3) 脉络膜:占眼球血管膜的后2/3,前端连于睫状体,后方有视神经通过,此膜富有色素细胞和血管。作用是供应眼球内组织的营养和吸收眼内的分散光线以免扰乱视觉。
3. 视网膜
视网膜在眼球血管膜的内面,可分为虹膜部、睫状体部和脉络膜部三部分。虹膜部和睫状体部贴附于虹膜和睫状体的内面,无感光作用,叫视网膜盲部。视网膜脉络膜部贴附在脉络膜的内面,有感光作用。视网膜后部,该处有圆形隆起,称为视神经盘,是视网膜神经节细胞轴突汇集而成,该处有视网膜中央血管出入,无感光作用,故称生理盲点。在视神经盘的外侧约3.5mm处,有一黄色小区,称为黄斑,黄斑的中央凹陷称中央凹,是感光最敏锐的地方。图12-1-3右侧眼底
视网膜脉络膜部的组织结构分内、外两层:外层为色素上皮层,紧贴脉络膜;内层为神经细胞层,由三层神经细胞构成,由外向内依次为感光细胞层(视锥细胞和视杆细胞)、双极细胞层、视神经节细胞层。视神经节细胞的轴突向视神经盘处集中,穿过脉络膜和巩膜后构成视神经,视神经由眼球向后行,穿视神经管入颅腔,终于视交叉。图12-1-4视网膜的结构。
视网膜的外层色素上皮层紧贴脉络膜,与内层神经细胞层连结疏松,视网膜剥离就是指神经细胞层与色素上皮层的脱离。
(二)        眼球内容物
眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体。这些结构透明,无血管,具有屈光作用,它们与角膜一起称为眼的屈光系统,对维持正常视力有重要意义。
1. 房水
房水是一种无色透明的液体,充满于眼房内。房水由睫状体产生后,自眼球后房经瞳孔至眼球前房,然后经虹膜角膜角隙入巩膜静脉窦,最后汇入眼静脉。房水的生理功能是为角膜提供营养并维持正常的眼内压。房水不断循环更新,若房水产生过多或回流受阻,可造成眼内压增高,压迫视网膜,影响视力,临床上称为青光眼。
2. 晶状体
晶状体位于虹膜和玻璃体之间,呈双凸透镜状,后面较前面隆凸,透明而富有弹性,无血管和神经。晶状体外包有晶状体囊,为一层透明而有弹性的薄膜。晶状体囊借睫状小带连于睫状体。
晶状体是屈光系统的主要装置。晶状体的曲度随所视物体的远近不同而改变。当视近物时,睫状肌收缩,睫状小带松弛,使晶状体依其本身的弹性变凸,屈光能力增强,使物像清晰地落在视网膜上。视远物时,则与此相反。随着年龄增长,晶状体逐渐硬化而失去弹性,睫状肌也逐渐萎缩,调节功能减低,看近物时模糊,看远物时则较清晰,此种现象,称为老花眼。若晶状体混浊,影响视力,临床上称之为白内障。
3. 玻璃体
玻璃体是无色透明的胶状体,充满于晶状体与视网膜之间,除有屈光作用外,还有支撑视网膜的作用。玻璃体无血管,靠邻近的脉络膜和视网膜血管供应营养。如玻璃体混浊,可造成不同程度的视力障碍。若其支撑作用减弱,易导致视网膜剥离。
2.眼球外肌的名称、位置及作用。
眼球外肌为视器的运动装置,包括运动眼球和眼睑的肌,均属骨骼肌。图12-1-7眼球外肌
运动眼球的肌有四条直肌和两条斜肌。直肌是上直肌、下直肌、内直肌和外直肌,它们共同起自视神经管周围,各肌向前分别止于巩膜的上、下、内、外。上直肌可使瞳孔转向上内;下直肌使瞳孔转向下内;内直肌使瞳孔转向内侧;外直肌使瞳孔转向外侧。两条斜肌即上斜肌和下斜肌。上斜肌可使瞳孔转向外下;下斜肌使瞳孔转向外上。
眼球运动灵活多样,而且任何一种动作,都是两眼同时协调的作用。如向右侧视物时,是右眼的外直肌和左眼的内直肌同时收缩。当运动眼球的某一肌肉瘫痪而引起力量不平衡时,则出现眼球偏斜,称斜视。
运动眼睑的有上睑提肌,起自视神经管的上方,在上直肌上方前行,止于上睑。作用是提上睑,开大眼裂。
细目二:前庭蜗器

要点:

1.外耳、中耳及内耳的组成及功能。
一、 外耳
外耳包括耳郭、外耳道和鼓膜三部分。
(一)        耳郭
耳郭位于头部的两侧,分前外和后内两面,前外面凹陷,后内面隆凸。弹性软骨和结缔组织构成耳郭上部的支架,表面覆盖着皮肤,皮下组织少但神经血管丰富;耳郭下1/3为耳垂,耳垂内无软骨,仅含有结缔组织和脂肪,有丰富的神经血管,是临床常用采血部位。图12-2-2耳郭(右侧,前外侧面)
耳郭的游离缘卷曲,称为耳轮,以耳轮脚起于外耳门的上方,其下端连于耳垂。耳轮前方有一与其平行的弓状隆起,称为对耳轮。对耳轮向上分两脚,分别称为对耳轮上脚和对耳轮下脚,两脚之间的浅窝称为三角窝。在耳轮与对耳轮之间的弯曲浅沟,称为耳舟。在对耳轮的前方有一深凹,称为耳甲,它被耳轮脚分为上、下两部,上部称为耳甲艇,下部称为耳甲腔。耳甲腔的前方有一突起,称为耳屏,耳屏与对耳屏之间有耳屏间切迹。耳甲腔向内经外耳门通外耳道。
(二)        外耳道
外耳道是自外耳门至鼓膜之间的弯曲管道,长约2.5cm,可分为软骨部和骨部,其中软骨部占外侧1/3,骨部占内侧2/3,两部交界处较狭窄,异物常嵌顿于此。外耳道从外向内的方向是先向前上,继而稍向后,然后弯向前下,外耳道软骨部分可以牵动,故作外耳道检查时,将耳郭向后上方牵拉,即可拉直外耳道,观察鼓膜。
外耳道的皮肤较薄,在软骨部含有毛囊、皮脂腺及耵聍腺,耵聍腺分泌的黏稠液体为耵聍,干燥后形成痂块。外耳道皮下组织少,故皮肤与软骨膜及骨膜相贴甚紧,所以外耳道炎性肿胀时常疼痛剧烈。
(三) 鼓膜
鼓膜将在中耳鼓室外侧壁中叙述。
二、中耳
中耳主要包括鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房。位于外耳与内耳之间,是声波传导的主要部分。
(一) 鼓室
鼓室是颞骨岩部内含气的不规则小腔,为中耳最主要的部分,位于鼓膜与内耳外侧壁之间,借鼓膜与外耳道分隔;通过前庭窗和蜗窗与内耳相连,并经咽鼓管通鼻咽部,经乳突窦与乳突小房相通。鼓室有6个壁,内有听小骨、韧带、肌、血管和神经等。
1. 鼓室的壁
(1) 外侧壁:大部分由鼓膜构成,称为鼓膜壁,以鼓膜与外耳道相隔。中耳炎可并发鼓膜穿孔,常见穿孔部位在鼓膜紧张部的下半。图12-2-3鼓室外侧壁
鼓膜为椭圆形半透明的薄膜,位于外耳道底与鼓室之间,其位置向前外倾斜,与外耳道底约呈45度角。鼓膜形似漏斗,其中心向内凹陷,称为鼓膜脐,为锤骨柄末端附着处。由鼓膜脐沿锤骨柄向上,可见鼓膜向前、向后形成两个襞,分别为锤骨前襞和锤骨后襞。两襞之间,鼓膜上1/4的三角区薄而松弛,称为松她部,在活体呈红色;下3/4的鼓膜坚实紧张,称为紧张部,在活体呈灰白色。自鼓膜脐向前下方有一三角形反光区,称为光锥。图12-2-4鼓膜。
(2) 上壁:即盖壁,借一薄骨板与颅中窝相隔,因此,中耳疾病可能经此侵入颅腔。
(3) 下壁:为颈静脉壁,借一薄骨板与颈内静脉起始部分相隔。
(4) 前壁:为颈动脉壁,借薄骨板分隔鼓室和颈内动脉。此壁上部有两个小管的开口,上方为鼓膜张肌半管开口,下方为咽鼓管鼓室口。
(5) 内侧壁:是内耳的外侧壁,称迷路壁。此壁中部隆凸,称岬。岬的后上方有卵圆形的孔,称前庭窗,被镫骨足板和环韧带所封闭。岬的后下方有一圆形孔,称蜗窗,此窗有膜封闭,称第二鼓膜。图12-2-5鼓室内侧壁
在前庭窗的后上方有一弓形隆起,称面神经管凸,内有面神经通过。面神经管的管壁甚薄,中耳炎或施行手术时常可损及面神经,而发生面神经瘫痪。
(6) 后壁:为乳突壁,通过乳突窦与乳突小房相通。故中耳炎可延至乳突窦和乳突小房。
2. 鼓室内的结构
(1) 听小骨:有3块,由外至内为锤骨、砧骨和镫骨。锤骨柄附着于鼓膜的内面,镫骨足板封闭前庭窗,三骨相连成链,使鼓膜和前庭窗相连接。所以,当声波振动鼓膜时,通过听小骨的杠杆系统,使镫骨底在前庭窗上来回摆动,将声波的振动传入内耳。图12-2-6听小骨
(2) 运动听小骨的肌:共有2条,分别称为鼓膜张肌和镫骨肌。
(二) 咽鼓管
咽鼓管是连通鼓室和鼻咽部的管道,使鼓室和外界的大气压相等。咽鼓管可分为外侧份的骨部和内侧份的软骨部。骨部占全长外侧1/3,其鼓室端开口于鼓室的前壁,即咽鼓管鼓室口。软骨部占全长内侧2/3,其内侧端开口于鼻咽部的侧壁,平对下鼻甲的后方,即咽鼓管咽口。咽鼓管咽口平时处于关闭状态,仅在吞咽运动或尽力张口时暂时开放。幼儿的咽鼓管较成人短而平,腔径也相对较大,故咽部感染易沿咽鼓管侵入鼓室,引起中耳炎。
(三)        乳突窦和乳突小房
乳突窦和乳突小房是鼓室向后的延伸部。乳突窦是鼓室和乳突之间的空腔,向前与鼓室相通,向后与乳突小房相连。乳突小房为颞骨乳突内的许多含气小腔。由于乳突小房、乳突窦与鼓室的黏膜相连续,且又彼此相通,故中耳炎可蔓延至乳突小房。
三、内耳
内耳又称迷路,是前庭蜗器的主要部分。内耳全部位于颞骨岩部的骨质内,在鼓室内侧壁和内耳道底之间。其形状不规则,构造复杂,由骨迷路和膜迷路组成,骨迷路是颞骨岩部骨密质所围成的不规则腔隙,膜迷路套在骨迷路内,是密闭的膜性管腔或囊。膜迷路内含有内淋巴,膜迷路与骨迷路之间的间隙内充满外淋巴。内、外淋巴互不相通。
(一)        骨迷路
骨迷路由骨密质构成。依其位置和形态可分为前庭、骨半规管和耳蜗三部分。三者形状各异,但彼此相通。图12-2-7内耳,图12-2-8骨迷路。
1. 前庭
前庭是位于骨迷路中部,略似椭圆形的腔隙,内藏膜迷路的椭圆囊和球囊。前庭的后上方有5个小孔与3个骨半规管相通,前下方有一大孔通耳蜗。前庭的外侧壁即鼓室的内侧壁,有前庭窗,此处与镫骨足板相连接。前庭的内侧壁即内耳道底,有神经穿入的许多小孔。
2. 骨半规管
骨半规管位于前庭的后上方,有3个,即前骨半规管、后骨半规管和外骨半规管。3个半规管互相垂直。每个半规管呈“C”形,有两个骨脚,其中一个脚上有一膨大部称骨壶腹。但前、后骨半规管的单骨脚合成一个总骨脚,因此3个骨半规管只有5个开口,这5个开口通于前庭。
3. 耳蜗
耳蜗位于前庭的前下方,是一卷曲的骨管,形似蜗牛壳。耳蜗的顶端称蜗顶,朝向前外方。底端称蜗底,朝向后内方,对着内耳道底。耳蜗由蜗螺旋管环绕蜗轴卷两圈半构成。蜗轴位于耳蜗的中央,骨质疏松,有血管和神经穿行其间。自蜗轴发出骨螺旋板突入蜗螺旋管内,此板约达蜗螺旋管腔的一半,其缺损处由膜迷路填补封闭,从而将蜗螺旋管分隔为上、下两半。上半称前庭阶,下半称鼓阶。前庭阶通向前庭窗,鼓阶通向蜗窗。前庭阶和鼓阶在蜗顶处借蜗孔彼此相通。
(二)        膜迷路
膜迷路是套在骨迷路内的膜性管和囊。管壁上有前庭器和听器。膜迷路可分为椭圆囊、球囊、膜半规管和蜗管。图12-2-9内耳模式图
1. 椭圆嚢和球嚢
椭圆囊和球囊位于前庭内,椭圆囊在后上方,球囊在前下方。椭圆囊后壁有5个开口与膜半规管相通,前壁有椭圆球囊管接球囊。椭圆囊底部有椭圆囊斑。球囊较椭圆囊小,下端以连合管连于蜗管,球囊的前壁有球囊斑。椭圆囊斑和球囊斑均为位觉感受器,能接受直线加速或减速运动的刺激。
2. 膜半规管
膜半规管在骨半规管内,形状类似骨半规管。在骨壶腹内也有相应膜壶腹,在膜壶腹壁上有隆起称壶腹嵴。壶腹嵴也是位觉感受器,能感受头部旋转变速运动的刺激。
椭圆囊斑、球囊斑和壶腹嵴合称前庭器。
3. 蜗管
蜗管在耳蜗内,蜗管的顶端为盲管,下端借连合管连于球囊。横切面呈三角形,位于前庭阶和鼓阶之间,其上壁为蜗管前庭壁(前庭膜),把前庭阶和蜗管隔开;外侧壁为蜗螺旋管内表面骨膜的增厚部分,含丰富的血管;下壁由骨螺旋板和蜗管鼓壁(螺旋膜,又称基底膜)组成,与鼓阶相隔,基底膜上有螺旋器,又称Corti器,为听觉感受器。图12-2-10耳蜗的切面示意图。
2.声波的传导途径。
(一) 耳的听觉功能
声波经外耳和中耳的传音结构传到内耳后,蜗管基底膜上的螺旋器将声波刺激转化为神经冲动,由蜗神经传至大脑皮质听觉中枢,引起听觉。
1. 声波传入内耳的途径
(1) 空气传导:声波经外耳道引起鼓膜的振动,再经听骨链和前庭窗传入内耳,称为气传导,这是声波传导的主要途径。此外,鼓膜振动引起的鼓室内空气振动,也可经蜗窗传入耳蜗。这一途径正常情况下不起主要作用,当听骨链运动障碍时,能发挥一定的传音作用。
(2) 骨传导:声波通过颅骨直接传入耳蜗,引起蜗管内淋巴的振动,称为骨传导。骨传导的敏感性比气传导低得多,对引起正常听觉作用轻微。
2. 听觉的产生
声波经气传导和骨传导,引起外淋巴的振动,继而引起内淋巴振动,内淋巴振动又引起基底膜振动,螺旋器受刺激后产生神经冲动,由蜗神经传入大脑皮质听觉中枢,产生听觉。
(二) 耳的平衡功能       
壶腹嵴、椭圆囊斑及球囊斑是人体对自身运动状态和头在空间位置的感受器,对保持身体平衡具有重要的作用。在人体发生旋转变速运动时,膜半规管壶腹嵴内的毛细胞兴奋,神经冲动经前庭蜗神经传入中枢,产生旋转觉,并引起姿势反射,以维持身体平衡。在人体发生直线变速运动或头部的位置改变时,椭圆囊斑和球囊斑内的毛细胞兴奋,神经冲动经前庭蜗神经传入中枢,产生变速感觉和位置觉,并引起姿势反射,以维持身体平衡。
若平衡感受器受到过强或过久的刺激时,会引起恶心、呕吐和眩晕等不适症状,如晕车、晕船等。
细目三:皮肤

要点:

皮肤的结构、附属器及功能。
一、 皮肤的结构
皮肤分为表皮和真皮两层。图12-3-1手指的皮肤。
(一)        表皮
表皮是皮肤的浅层,由角化的复层扁平上皮细胞构成,上皮细胞之间有丰富的游离神经末梢。表皮由浅至深,分为5层:
1. 角质层
角质层由多层扁平无核的角质细胞组成。角质细胞的细胞膜较厚,细胞间质内充满嗜酸性的角质蛋白,对酸、碱、摩擦等刺激有较强的抵抗能力。其浅层细胞连接疏松,成小片脱落后,形成皮屑。
2. 透明层
透明层由数层扁平无核的细胞构成。细胞质呈均质透明状。
3. 颗粒层
颗粒层由2〜3层扁平梭形细胞构成。细胞质内有较粗大的透明角质颗粒。
4. 棘层
棘层由4〜10层多边形细胞构成。细胞表面有许多细小的棘状突起。
5. 基底层(生发层)
基底层位于表皮的最深层,借基膜与真皮相连。基底层是一层排列整齐的低柱状细胞,有较强的分裂增殖能力,新生的细胞不断向浅层推移、演变,以补充表层角化脱落的上皮细胞。
(二) 真皮
真皮位于表皮的深面,由致密结缔组织构成,可分乳头层和网状层。
1. 乳头层
乳头层是真皮的浅层,结缔组织呈乳头状突向表皮。乳头内有丰富的毛细血管和感受器,如游离神经末梢和触觉小体等。
2. 网状层
网状层位于乳头层的深面,与乳头层无明显分界。网状层的结构较致密,胶原纤维束和弹性纤维交织成网,使皮肤具有较大的軔性和弹性。此层内含有较多的小血管、淋巴管和神经,毛囊、皮脂腺和汗腺等结构也分布于此层。
二、 皮肤的附属器
皮肤的附属器官包括毛发、皮脂腺、汗腺和指(趾)甲等。图12-3-2皮肤附属器模式图。
(一) 毛发
人体的皮肤除手掌、足底以外,都有毛发的分布。毛发分毛干和毛根两部分。毛干露于皮肤的外面;毛根埋在皮肤内,周围包有毛囊。毛囊的一侧附有一束斜行的平滑肌,称立毛肌,受交感神经支配,收缩时可使体毛竖立。
(二)        皮脂腺
皮脂腺位于毛囊和立毛肌之间,其导管开口于毛囊。皮脂腺分泌的皮脂,有润滑皮肤和保护毛发的作用。
(三) 汗腺
全身皮肤除乳头和阴茎外,都分布有汗腺,其中手掌和足底最多。汗腺为管状腺,其分泌部位位于真皮的网状层内,盘曲成团。汗腺所分泌的汗液,经导管排到皮肤的表面,有润湿皮肤、调节体温、排泄废物和调节水盐平衡的作用。
(四)        指(趾)甲
指(趾)甲位于手指和足趾远端的背面,是由表皮角质层增厚而形成的板状结构。其前端露于体表,称甲体;后部埋人皮肤内,称甲根。甲根深部的上皮称甲母基,是甲的生长点,拔甲时不可破坏。甲体的两侧和近端与皮肤的交接处称为甲沟。
三、皮肤的功能
皮肤覆盖体表,是机体内、外环境的分界,也是人体最大的器官。皮肤除具有屏障、吸收、感觉、分泌和体温调节、物质代谢等功能外,同时还是一个重要的免疫器官。
欢迎关注微信公众号:自强盲人推拿,商城商品郑在热销中,超声波、瘦身包、减肥膏、电加热中药包、苗寨特效黑膏药厂价供应。
理疗设备,盲用产品成招分销和代理,分销有佣金,代理可优惠,问题留言仅在公众号左下角或者有问必答,电话:15203026914。谢谢!
回复 支持 反对

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

手机版|小黑屋|Archiver|Comsenz Inc.

GMT+8, 2018-10-20 17:26 , Processed in 1.090444 second(s), 7 queries , Wincache On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表