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盲医考复习资料之伤科按摩学应试指南2018版

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发表于 2018-6-10 19:27:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
楼主 自强盲人推拿说:

《伤科按摩学》考试大纲
第一单元 伤科按摩学概述
细目一:伤科按摩学的研究范畴
要点:
筋及 筋伤 的内涵。
   伤科按摩学是以按摩为主要治疗手段,骨伤科疾病为主要治疗方向的一门学科,这进一步限定了伤科按摩所涉及的领域,即以筋伤为主的疾病范畴。下面对筋与筋伤的概念进行较为全面的阐述。
   一、筋的内涵
   筋,古代《说文》解释为:“肉之力也,从肉从力从竹。竹,物之多筋者。”这说明了筋的特点即肌 肉与力量。《素问·痿论》说:“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五藏生成论》说:“诸筋者皆属于 节。”即与骨节部分紧密连接的软组织结构称之为 筋。综合以上论述,认识了古代“筋”的含义,再结合现代医学知识,我们可以从解剖结构和功能特点两方面理解中医“筋”的内涵。
   (一)解剖结构
   中医的“筋”相当于现代解剖学中四肢和躯干部位的软组织,主要指肌肉、筋膜、肌腱、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨盘等软组织。
   (二)功能特点
   根据现代医学的解剖认识,筋所涵盖的软组织结构较为复杂,容易混淆。从功能特点角度看,中医的筋提供了两种不同的功能,其一是约束关节,即维持骨关节的稳定性,此类从力学角度看是静力性的、维持性的,主要由韧带、关节囊、腱鞘、软骨盘等结构组成;其二是运动关节,即为骨关节的运动提供动力源,此类从力学角度看是动力性的, 主要由肌肉组成。
   筋的动力结构与静力结构共同组成了维持身体运动的软组织结构。
   二、筋伤的内涵
   (一)筋伤的基本概念
   筋伤,现代医学称为软组织损伤,是伤科最常见的疾病之一。凡人体各个部位的关节、筋络、肌肉、筋膜、肌腱、韧带等,受到外来暴力撞击、强力扭转、牵拉、压迫或因不慎而跌仆、闪挫,或体虚、劳累过度以及持续运动、经久积劳等原因,所引起的机能或结构异常,而无骨折、脱位或皮肤破损者,均称为筋伤。
   严重的筋伤才会影响到骨骼,引起骨折、脱位, 但是骨折、脱位均能引起不同程度的筋伤,术语称为“伤筋动骨”,这两者之间的相互关系是非常密切的。
   (二)筋出槽与骨错缝
   “筋出槽”、“骨错缝”是中医伤科的特有术语。
   1.筋出槽
   筋出槽有广义与狭义之分。“筋槽”即指生理状 态下“筋”应处的位置。从绝对意义上讲,筋如有很微小的位移,即可理解为筋出槽。
   从广义角度看,筋居之所,谓之筋槽,正常情况下,筋骨系统处于“骨正筋柔”的状态,触诊时不易感觉到筋槽的存在。病理情况下,触诊所伤之筋,感觉其柔顺性下降,张力增髙,甚或出现凹凸不平的结节状改变,似高出其周围正常的组织结构, 这就是广义“筋出槽”的表现。
   从狭义角度看,机体的某些肌腱,行程较长,在经过关节时,为了滑利肌腱的伸缩,加强肌力, 由骨骼上的“骨槽”、“骨沟”以及由纤维性管道构 成的滑车等结构帮助肌腱完成其功能。一旦覆盖在沟、槽、管外的纤维筋膜由于外伤撕裂时,即不能再约束该肌筋,而造成筋出槽的病理变化,这是狭义的筋出槽观点。
   综合广义和狭义两方面,“筋出槽”可以理解为筋的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变,从而表现为筋强、筋歪、筋断、筋粗、筋纵、 筋转等多种形式。广义的筋出槽,周身各关节周围 均可发生;而狭义的筋出槽则较少见,虽然有槽的筋腱也不少,但仅有肱二头肌长头肌腱、胫后肌腱和腓骨长短肌腱等少数肌腱的出槽(滑脱)相对容易出现,而其他却极为罕见。
   2.骨错缝
   骨缝是骨关节的正常间隙。骨错缝则是骨关节的正常间隙或相对位置发生了细微的异常改变,从而引发以局部疼痛及关节功能障碍为临床表现的一类疾病。从广义角度讲,凡是骨关节有骨错缝存在,由于解剖关系的改变,关节周围的筋必然会有卷曲、 扭转及变位,所以关节周围的筋就有可能“出槽”。
   骨错缝与筋出槽常相互影响,同时也有一定的规律性,骨错缝时必然有筋出槽发生;而筋出槽时不一定有骨错缝发生。如肱二头肌长头腱滑脱属于狭义筋出槽,并没有骨错缝的发生。
细目二:伤科按摩的筋骨整体观
要点:
伤科按摩的筋骨整体观。
   以肌肉、筋膜等为主体的软组织病变和骨关节病变是骨伤科疾病的重要组成部分,也是伤科按摩主要的适用范围。此类疾病多因急性或慢性损伤 (疲劳、劳损和退变)导致骨、软组织和关节的病变,产生一系列的临床症状和体征。运用按摩手法治疗可以减轻病痛,恢复功能,是一种成熟的治疗方法。
   一、筋骨整体观的基础
   (一)功能解剖
   从解剖角度看,骨关节为软组织提供框架支撑和三维空间运动轨道,而肌肉、筋膜、韧带、关节囊等软组织则为骨关节提供连接、稳定和动力功能,两者在生理上相辅相成,在病理上相互影响。当有急慢性损伤时,伤骨必然连及筋肉,伤筋也肯定影响骨关节的功能,因此常被称为“伤筋动骨”,这充分体现了伤科疾病筋、骨的辩证关系。
   (二)生物力学
   从力学角度看,骨组织、韧带、关节以及脊柱的椎间盘构成了脊柱、四肢和躯干的静力性稳定结构;肌肉、筋膜与相应的软组织构成了脊柱、四肢和躯干的动力性稳定结构。
   由于年龄、环境、损伤、工作及运动方式不当等因素影响,作为动力性稳定结构的肌肉软组织会先受到影响,从而改变其正常的力学特性,进而影响相应肢体或脊柱的动力功能,导致机体受力失衡,其直接结果是造成力学概念上的应力集中,具体表现为两侧关节受力不对称,应力集中部位的软组织充血、水肿等无菌性炎性反应,以及机化、钙沉积和骨质增生。这是脊柱和四肢骨伤科疾病最为常见的发病途径。
   二、筋骨整体观的内容
   基于伤科疾病的这种发病特点,在按摩治疗骨伤科疾患时,需要考虑筋与骨在解剖结构、肢体运动方面的联系与区别,这也是具有伤科特色的“筋骨整体观”的指导思想。结合这一思想和按摩学特征,在学习运用按摩治疗骨伤科疾病时,应注意以下几个方面:
   (一)筋骨辨证
   骨关节、椎间盘退变与软组织损伤是骨伤疾病演变过程中的两个方面。骨关节、椎间盘退变固然可增加软组织损伤的机会,软组织损伤同样会影响脊柱和四肢骨关节的稳定和运动功能,进而加速骨关节、椎间盘的退变,两者之间相互关联,且软组织损伤在骨伤疾病的急性发病中,具有更为重要的意义。
   在按摩手法运用中,同样能够体现筋与骨的密切关系。如关节运动手法可以产生脊柱和四肢骨关节空间位移效应而发挥治疗作用,同样还有消除或减轻关节周围肌肉、筋膜发放病理性传入冲动的作用,从而治疗疾病,达到整骨可以治筋的效果;松解手法主要作用于肌肉、韧带、筋膜等软组织,手法不仅可改善脊柱和四肢骨关节的稳定性、骨结构及节段运动的协调性,还可恢复和加强脊柱和四肢骨关节的运动功能,故理筋同样可以达到正骨的效果
   (二)检触结合
   在骨伤疾病影像学检查中,不仅要观察骨结构和椎间盘组织异常病变的局部解剖形态改变,还要重视因软组织病变、骨结构及关节稳定性下降引起的脊柱和四肢骨关节整体功能状态改变,这两方面均可导致脊柱倾斜、旋转、滑脱以及负重关节力线改变等。影像学检查是诊断疾病的重要辅助手段,但它只能反映部分问题,临床上许多骨伤问题往往并不单纯由骨与关节的变化引起,还与肌肉、筋膜 等软组织病变有关。这些软组织病变常难以用影像学等辅助检查分辨,而伤科触诊在这方面有着较为突出的优势。
   伤科触诊是判断疾病部位、解剖层次、疾病性质、轻重程度的重要依据。在诊断过程中,触诊的目的是“寻痛点、定层次、辨伤情”,特别在伤科按摩中,触诊更是手法治疗的前提。与此同时,影像学、超声学等辅助检查为我们提供了更加丰富的临床资料,使我们对疾病诊断和病情发展有了更加整体的把握。
   (三)手法有度
   骨质增生和关节错缝是随着年龄增长出现的一种适应性代偿表现,当其引起附近软组织损伤及产生压迫刺激时,则会导致临床症状和体征的发生, 而按摩手法能够有效地提升治疗效果。
   明确诊断后,运用按摩治疗时,应遵循“一松解,二调整”的原则。放松类手法可缓解肌肉紧张,改善软组织的力学特性,从而达到缓解疼痛、恢复功能的目的。脊柱和四肢骨关节调整类手法可解决同一关节平面的异常位移(包括前、后、左、右的 水平位移及左、右的旋转位移等)。手法对脊柱关节的调整可以改善压迫物与神经根之间的空间关系, 调整椎间孔和侧隐窝内径等;对四肢关节的调整可以松解关节周围的粘连,改善活动范围。这种对脊柱和四肢骨关节的整体曲度和运动范围的改善,改变了不同节段的应力分布,从而取得了更好的临床疗效。
第二单元 骨折、脱位与筋伤辨析
细目一:损伤的分类要点:
1.损伤的分类。
   一、按损伤部位分类
   外伤可分为骨折、脱位和筋伤。
   (一)骨折
   骨折指骨骼的完整性或连续性中断。
   (二)脱位
   脱位又称脱臼或脱骱,指构成关节的骨端关节面脱离正常位置,并发生关节功能障碍。
   (三)筋伤
   中医学中广义的“筋”包涵四肢及躯干部除骨之外的软组织。中医学的筋伤范畴较为广泛,由于扭转、闪挫、切割以及劳损等,导致筋络、筋膜以及韧带、软骨等受伤或组织退变,均属筋伤范畴。 中医按其病理特点分为瘀血凝滞、筋伤断裂、筋纵弛软、筋挛拘急和筋出槽等。现代骨伤科则将软组织损伤分为扭伤、挫伤、裂断伤、撕脱伤和碾挫伤等。
   二、按损伤的过程和外力作用的性质分类
   (一)急性损伤
   急性损伤是指由突发暴力造成的损伤。
   (二)慢性损伤
   慢性劳损是指由于外力持续作用、劳逸失度或长期不正确的姿势导致的损伤,亦称劳伤。
   三、 按损伤后就诊时间的长短分类
   (一)新鲜损伤
   新鲜损伤是指受伤时间比较短(一般为2~3周内)的损伤。
   (二)陈旧损伤
   陈旧损伤是指受伤时间比较长(一般为2~3周以上)的损伤,陈旧损伤亦包括陈旧性骨折、陈旧性脱位、慢性筋伤及宿伤(陈旧性内伤)。陈旧性损伤的特点是既往一般有损伤史,多为日久失治或久治未愈,或缓解后又因某些诱因而反复发作。
   应注意的是,临床上不应机械地根据上述时间区分新鲜与陈旧损伤。以骨折为例,应根据患者的年龄、骨折的部位及类型区别对待,如儿童的青枝骨折两周即可愈合,而老年人的股骨颈骨折3周亦可无任何连接的迹象。
   四、按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类
   (一)闭合性损伤
   闭合性损伤是指由钝性暴力作用而致的损伤,受伤部位的皮肤或黏膜完整,无创口。闭合性损伤 可分为闭合性软组织损伤(挫伤、扭伤、挤压伤)、闭合性骨折、闭合性脱位、闭合性内脏损伤(冲击 伤、爆震伤等)等。
   (二)开放性损伤
   开放性损伤由锐器、火器或钝性暴力碾挫造成,受伤部位的皮肤或黏膜因破裂而出现创口。创口的形态、大小、深浅因暴力性质及损伤程度而异:既可深达骨骼、关节,形成开放性骨折和开放性脱位;或涉及内脏,导致开放性内脏损伤;亦可仅涉及皮肤、筋膜、肌肉组织,形成开放性软组织损伤(如擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、穿凿伤)等。
   五、按损伤部位的多少及严重程度分类
   按损伤部位的多少及严重程度可分为单发性损伤、复杂性损伤和多发性损伤(指两个以上解剖部位的较严重损伤),如多发性骨折、多发性软组织损 伤。骨折、脱位、筋伤又有各自不同的分类。
2.各类损伤的辨析。
(一)骨折的分类
   骨折有不完全骨折和完全骨折之分:不完全骨折系指骨的完整性和连续性仅有部分中断,此类骨折多无移位,如裂纹骨折、青枝骨折等。完全骨折系指骨的完整性和连续性全部中断。完全骨折又可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、爆裂型骨折、嵌插骨折、压缩骨折及骨骺损伤等。
   (二)脱位的分类
   临床上脱位可分为:完全脱位、不完全脱位 (半脱位)、单纯性脱位、复杂性脱位(脱位合并骨折,或合并血管、神经、内脏损伤)。
   (三)筋伤的分类
   按筋伤的病理特点及损伤程度可分为瘀血凝滞 (系指筋膜、肌肉的脉络受伤,无筋膜、肌肉、韧带 的断裂或撕裂)、筋伤断裂(含牵拉伤、撕裂伤和断裂伤)、筋纵弛软(含神经损伤和肌肉废用性萎缩等)、筋挛拘急(含关节僵硬和肌肉痉挛等)和筋出槽(即筋位异常,含肌腱滑脱、可动及微动关节的细微错缝)等。
   六、按损伤前组织结构是否正常分类
   以骨折为例,外伤性骨折系指受伤前骨质正常,骨折多由较强大的暴力造成,临床上占绝大多数;而病理性骨折则为骨质在受伤前已有病变破坏,如骨结核、骨肿瘤、骨髓炎、骨囊肿等,骨折多由轻微外力造成。与此类似,脱位亦有外伤性脱位和病理性脱位之分。
   七、按损伤因素的性质及种类分类
   按损伤因素的性质、种类可分为物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤以及复合性损伤(两种以上不同性质的致伤因素造成的损伤称为复合性损伤,如热压伤、烧冲伤等)。
细目二:损伤的病因病机要点:
损伤的病因病理及辨析。
   一、损伤的病因
   损伤的病因,就是造成人体损伤发生的原因, 亦称为损伤的致病因素。损伤是人体在一定条件下对外界损害因素作用的反应。人体对外界损害因素的反应有其固有的规律,但由于人体所处的环境、 生理及病理特点等内在条件的不同,加之种类、强度不一的外界致伤因素,因此形成了多种多样的伤病。
   中医文献中对损伤病因的论述很多。《内经》即有“坠堕”、“击仆”、“举重用力”、“五劳所伤”等损伤致病因素的记载。历代大多数医家认为损伤的致病原因就是内因和外因。了解损伤的病因,才能对损伤的性质和程度做出比较正确的估计。
(一)外因
1.外力因素
   外力作用可导致机体的组织结构、生理功能失常而引起一系列证候,轻则皮肉损伤而出现肿痛瘀斑,重则皮肉开裂,损伤出血或筋断骨错,甚则内脏损害危及生命。常见的外力因素有:钝器击伤、 平地跌倒、高处坠堕、机器压轧、车辆撞击、火器伤害以及台风、地震等自然灾害损伤。但无论何种形式的外力,分析其性质均可归纳为以下4类:
   (1)直接暴力:直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位,可由跌仆、坠堕、撞击、压砸、穿凿、挤压、击杀筹引起。直接外力损伤造成的骨折,多发生在外力直接作用的部位,其局部软组织常被暴力碾挫致伤,骨折线的形态多为横形或粉碎性,若发生在前臂或小腿,两骨骨折部位多在同一平面。直接暴力所致的筋伤多为钝性挫伤,但暴力严重时可造成严重的挫裂伤,形成开放性损伤,甚至毁损伤、挫灭伤。直接暴力造成的脱位多并发筋伤断裂和骨端撕脱。因暴力由外向内穿透皮肤,故感染率较高。直接暴力导致内伤时易出现体内脏器的单脏器损伤及多脏器损伤。
   (2)间接暴力:间接暴力所致的损伤发生在远离外力作用的部位。间接暴力所致的骨折多发生在应力集中的部位,其骨折线形态多为斜形、螺旋形、 压缩性和撕裂性。如为开放性骨折,则多因骨折断端由内向外穿透皮肤所致,故感染率较低;若发生在前臂或小腿,则两骨骨折的部位多不在同一平面。 当间接暴力的强度超过关节所能承受的应力,即可破坏关节的正常结构,使关节的骨端运动超过正常范围而引起脱位。换言之,关节在外力作用下发生脱位,是由于稳定关节的因素(如关节囊、韧带等) 损伤断裂所致。如筋腱损伤,则多为扭转牵拉所致; 如内脏损伤,则多为震荡伤。依据间接暴力的不同 性质可分为传达暴力、扭转暴力、杠杆暴力3种。
   1)传达暴力:传达暴力多由大小相等、方向相反的纵向轴心作用力形成,易发生在四肢和脊柱。跌仆和坠堕时多为此种损伤,损伤部位在力的作用中心,而骨质结构薄弱处、运动与静止交界处、松质骨与密质骨交界处,都易形成力的作用中心,如发生骨折多为斜形或压缩性。
   2)扭转暴力:扭转暴力为大小相等、作用方向相反的绕骨干纵轴轴心旋转的作用力。所致损伤多发生在关节、筋腱结构薄弱处或骨干细弱处。扭转暴力多形成关节囊、韧带的撕裂伤,重者可形成脱位骨折,如为骨折,多为撕裂性或螺旋形。
   3)杠杆暴力:杠杆暴力易在关节和关节附近形成支点,因支撬作用造成筋腱断裂或骨折脱位,如 跌仆时上肢高度外展外旋而形成的肩关节脱位、膝关节急骤屈曲形成的髌骨骨折均属此类损伤。
   (3)肌肉收缩力:在损伤中由于机体的防御反射或在劳作时用力过猛,均可致急剧而不协调的肌肉强烈收缩,或韧带受外力的被动牵拉造成筋腱断裂或肌腱韧带附着处骨折,如运动员股四头肌强烈 收缩致股四头肌断裂,杂技演员翻跟斗小腿三头肌强烈收缩造成跟腱断裂。肌肉强力收缩亦可造成撕脱性骨折,如肩袖肌群突然牵拉引起的肱骨大结节骨折,肱三头肌牵拉导致的尺骨鹰嘴骨折,前臂屈肌群牵拉导致的肱骨内上髁骨折,腓骨短肌腱牵拉引起的第5跖骨基底部骨折等。
   (4)持续劳损力:由于劳作过度或操作姿势不正确,易形成筋肉、骨关节积累性劳损而使组织变性,甚至断裂,此为局部气血阻滞、积劳成疾所致。 如长期伏案工作易形成颈项部肌肉劳损、长期负重劳作易引起腰肌劳损或椎间盘退变,均属此类损伤。 此外,长期劳损还可致筋肉松弛萎弱,关节失稳, 出现筋出槽、骨错缝等。持续劳损力(累积性力), 当代生物力学称为交变应力。交变应力可导致疲劳骨折(又称应力骨折),如长期跋涉可形成第2跖骨 的疲劳骨折。
   持续劳损致病多由轻及重、由表及里、由筋及骨、由气血及脏腑,或复加外伤而成急性损伤,但其本质仍是劳损,所以病势缠绵,反复发作。若持续致局部气血不足,瘀血内停,经脉受阻,一旦风、寒、湿等外邪入侵即成痹证,易逢阴雨天发作,缠绵难愈。
   劳损不仅损伤筋骨,还可内伤气血,《灵枢·百病始生》指出:“用力过度,则络脉伤,阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”可见,劳损造成的内出血,不仅损耗气血, 而且溢出之血变成瘀血,易变生其他疾病。《素问·宣明五气》中:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉, 久立伤骨,久行伤筋,是为五劳所伤”,都说明了劳 损可内伤气血筋骨。劳损病变还可累及脏腑,尤以肾为明显。肾主腰,腰为肾之腑,腰部长期劳累, 耗伤气血,气虚精亏则肾更虚。所以,《灵枢·邪气脏腑病形》说:“有所用力举重,若人房过度,汗出浴水,则伤肾。”
   2.外感六淫
   人体遭受外伤后,气血、筋骨、脏腑、经络受损,尤其年老体弱或久病体虚者,六淫之邪常乘虚而入。损伤后,若受风、寒、湿邪的侵袭,可引起腰部和四肢关节痹痛,宿伤外合风湿易引发陈伤旧患,经久难愈。正如《诸病源候论·卒腰痛候》指出:“夫劳伤之人,肾气虚损,而肾主腰脚,其经贯肾络脊,风邪乘虚,卒人肾经,故卒然而患腰痛。” 《仙授理伤续断秘方》说:“损后中风,手足痿痹, 不能举动,筋骨乖张,挛缩不伸。”说明各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭,经络阻塞,气机不得宣通,引起肌肉挛缩或松弛无力,故致关节活动不利、肢体功能障碍。
   此外,古代医家亦认为六淫诸邪亦可致筋骨、 关节发生疾病,如对落枕的病因,《伤科补要》认为是“感冒风寒,以患失颈,头不能转”,而《诸病源 候论》中则有“寝卧湿地是以痛”之说。
   (二)内因
   内因是指人体内部影响伤病发生发展的因素。 《素问·评热病论》指出:“邪之所凑,其气必虚”, 说明外在因素发病还必须通过内在因素起作用,而且许多伤病的发病与人体生理特点、病理反应等内在因素有关。
   1.年龄
   不同年龄,伤病的发生率及损伤的性质、部位各不相同:
   (1)从损伤发生的性质看,中老年人易发生劳损性、退行性伤病,而青少年则极少发生。
   (2)从损伤发生的部位看,跌仆外伤手掌撑地若发生骨折,老年人易发于桡骨远端,儿童多发于肱骨髁上,青壮年则发生在尺桡骨或肱骨干处。
   (3)从骨折的性质看,老年人易形成完全性或粉碎性骨折,且多产生并发症,儿童骨骼的胶质成分多,骨膜较厚而坚韧,遭受外力不易完全断裂,往往形成青枝骨折,而18岁以下的青少年,骨骺尚未闭合,关节部位受伤往往发生骨骺分离或骨骺骨折,青壮年则多形成骨干或干骺端部位的横断或斜形骨折。
   (4)从关节脱位看,多见于青壮年、儿童,老年人较少见。究其原因,因儿童体轻,关节软骨富有弹性,缓冲作用大,关节周围韧带和关节囊柔韧 而不易撕裂,虽易遭受暴力但不易发生脱位,而常常造成骨骺损伤。老年人因其骨骼中无机成分增多,骨质疏松,骨骼脆性增加而强度下降,在外力作用下关节部位多发生骨折,而较少发生脱位。
   2.体质
   体质的强弱、盛衰与伤病的发生有明显的关系。 素体虚弱者,因气血不足,肝肾亏损,筋骨失养, 一般外力即可造成损伤;而体质壮实、气血旺盛者,在相同外力作用下很少造成损伤,即使形成损伤,其程度亦较轻。如扛同一重量的物体,腰肌强壮者,不易发生扭伤;反之,腰肌薄弱者,则可发生急性腰扭伤。故《伤科补要》在下颌关节脱位的病因中指出:“下颌者,即牙车相交之骨也,若脱,则饮食言语不便,由肾虚所致。”《正体类要?正体主治大法》中说:“若骨骱接而复脱,肝肾虚也。”说明肝肾虚是引起习惯性脱位的病理因素之一。
   3.局部解剖结构
   在外力作用下,机体局部的解剖结构与伤病的形成密切相关。如传达暴力作用于某一骨骼时,通常是在其解剖结构的薄弱处发生骨折。如松质骨与密质骨交界处和形态变化部位均易产生应力集中,为力学上的薄弱点,前者如肱骨外科颈、桡骨远端、 肱骨髁上,后者如锁骨中外1/3交界处、胫骨中下 1/3交界处等。在脊柱多关节部位,小范围活动关节与大范围活动关节交界处(相对静止和活动的交界处),遭受屈曲(成角)应力时,往往易发生骨折和脱位。各关节部位的骨端结构、经筋的结构(包括关节囊、韧带、肌腱、滑膜等)也与损伤相关。如外踝位置较内踝为低,加之外侧副韧带不如内侧副韧带坚强,故踝部扭伤以内翻型居多。又如肩关节结构关节盂小,肱骨头大,关节灵活但不稳定,故一般跌仆暴力即可引起脱位;与此相反,髋关节由于股骨头深纳于髋臼之内,且其头臼比例一致,故关节稳定,除非遭受强大暴力,一般不发生脱位。
   4.职业性质
   损伤的发生与职业性质也有一定的关系,如运动员在激烈的对抗活动中、体力劳动者的劳动保护不符合要求等,均易发生损伤。手部损伤多发生于缺乏必要防护设备的机械工人之中;肱骨外上髁炎多发生于网球运动员、手工业工人等职业;胫骨结节骨骺炎多发生于青少年田径、足球运动员;经常弯腰体力劳动者,腰部容易形成劳损;高空作业的建筑工人,常因跌伤形成脊柱骨折;经常低头伏案工作的脑力劳动者,容易患颈部劳损和颈椎病;而运动员、杂技演员则易形成运动性损伤。
   5.病理因素
   伤病的形成还与诸多病理因素有关,如内分泌代谢障碍中甲状旁腺功能亢进等,骨病中骨肿瘤、 骨结核、骨髓炎、骨囊肿等,某些先天性疾患如脆骨症等均会影响骨组织结构,削弱了骨组织的强度和刚度,使骨组织在轻微外力作用下即发生病理性骨折。同理,关节脱位的发生亦受病理因素影响, 如先天性关节发育不良,体质虚弱,关节囊和关节周围韧带松弛,较易发生脱位,如先天性髋关节脱位等;又如,关节内病变,或近关节的病变,可引起骨端或关节面损坏,引起病理性关节脱位,如化脓性关节炎、骨髓炎、骨关节结核等疾病的中、后 期可并发关节脱位。某些关节脱位,只是全身性疾病的局部表现,如脊髓灰质炎后遗症、小儿脑性瘫痪、中老年人中风引起的半身不遂等,由于广泛性的肌肉萎缩,患肢关节周围韧带松弛,无力承受肢体下垂的重量,形成关节半脱位、脱位,临床上多见于肩关节。
   二、损伤的病理
   (一)骨折的病理
   骨折的形成是外因和内因综合作用的结果,外力超越了骨骼的强度即会造成骨折。但是由于年龄、 健康状况、解剖位置、结构、受伤姿势以及骨骼病理等因素的影响,同一形式的外力,可以造成不同 的损伤。例如同为跌倒手掌撑地致伤,老年人因肝肾不足,筋骨脆弱,易发生肱骨外科颈骨折和桡骨远端骨折;儿童则因其骨质特点而易发生尺桡骨骨干青枝骨折,又因其骨骺尚未闭合而易发生骨骺损伤。另一方面,不同形式的致伤暴力又可产生相同的骨折机制,如胸腰椎屈曲型压缩骨折既可由高处坠落足跟着地而致,亦可由重物砸击背部而发生。 两者相同的机制为受伤时脊柱处于屈曲状态,由此产生屈曲压缩暴力而导致骨折。因此,骨折的机制以外来暴力的作用为主导,但内因亦是不可忽视的因素。
   1.骨折的移位方式
   (1)成角移位:两骨折段之轴线交叉成角,以角顶的方向称为向前、向后、向内及向外成角。
   (2)侧方移位:骨折两端相对移向侧方。在四肢,一般以近折端为基准,视远折段的移位方向称为向前、向后、向内及向外侧方移位。在脊柱,以下位椎体为基准,以上位椎体的移位方向来区分骨折的移位方向。
   (3)缩短移位:两骨折段互相重叠或嵌插,骨的长度因而缩短。
   (4)分离移位:两骨折端互相分离,且骨的长 度增加。
   (5)旋转移位:骨折段围绕骨之纵轴旋转。
   2.移位程度和方向的因素
   (1)外在因素:与暴力的大小、作用方向及搬运情况等有关。
   (2)内在因素:与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等有关。
   疲劳骨折多无移位,常见的部位为第2、3跖骨颈(干),胫骨、股骨颈、腓骨下1/3等处。临床特点为起病缓慢,无急性损伤史;局部疼痛逐渐加重,影响功能;疼痛部位可触摸到骨性包块;X线摄片在发病1~2周内可无阳性发现或可见压痛处有一横形或斜形骨裂,但无移位;3~4周后骨折线较为明显,周围可有梭形骨痂。
   (二)脱位的病理
   关节脱位,不仅骨关节面的正常对合关系遭到破坏,关节囊亦有不同程度的破裂,关节周围的韧带、肌腱、肌肉亦常有撕裂。如暴力强大,骨端移位明显,常合并血管、神经损伤。严重时骨端可穿破软组织和皮肤,造成开放性脱位。脱位伴有大块 骨折(如肩关节脱位合并肱骨大结节骨折)、关节面挤压骨折、关节软骨面脱落等,亦属较为常见的创伤病理改变。
   关节脱位后,关节腔隙和创伤形成的软组织裂隙,均被损伤出血所填充,形成局限性血肿,如治疗不及时,则可形成陈旧性损伤,此时因关节囊内、 外血肿机化,结缔组织增生,周围软组织的瘢痕形成,导致复位困难。若勉强采用手法复位,或手法复位操作粗暴,可导致关节面损伤,使关节周围的血液循环遭到破坏,增加了创伤性关节炎发生的概率,甚至形成骨端缺血性坏死及骨折。
   (三)筋伤的病理
   筋伤的基本病理变化为瘀血凝滞、筋伤断裂、 骨节错缝。其特点是:①筋膜、筋腱的脉络受伤,血溢脉外,形成血肿,导致局部气血流通受阻,运化失常,水湿停留于肢体的局部,继发水肿。②创伤血肿或炎性反应致使气血瘀滞,脉络不通,而产生疼痛。③由于疼痛和肿胀的影响,或筋伤断裂,或骨节错缝,或神经损伤,或关节内软骨板破裂,致关节交锁,或受伤组织的粘连、纤维化、骨化,凡此种种,均可造成肢体关节的活动障碍。
   现代医学认为,软组织损伤后的基本病理变化是由于致伤因素、出血、凝血等引起的炎性反应,表现为损伤局部的充血、毛细血管通透性增高、血浆渗出而出现水肿。此外,严重损伤可引起人体一系列的全身应激反应,主要表现在内分泌与代谢方面。
   (四)骨错缝的病理
   骨错缝的病理改变多由外力引起。其外力作用是多方面的,如直接外力、间接外力、肌肉拉力等,间接外力是引起骨错缝的主要原因。强力扭转、牵拉、闪挫或过伸等间接外力,使关节运动超过正常的生理活动范围而产生骨错缝。此时,因关节失去了正常解剖位置,关节周围的关节囊、韧带被拉紧, 而使错缝关节不能自行复位;或错缝关节内产生负压,将滑膜吸入关节腔内,阻碍关节自行复位,而引发疼痛与功能障碍。
   脊柱关节的骨错缝,一般是由于脊椎小关节、 椎间盘及相关软组织规律性的退行性变,首先是椎间盘组织的水分明显减少,使椎间盘组织的体积相对变小,其周围软组织的弹性降低,张力、承重力及抗扭转力均逐渐减小。每个人均在不知不觉中,脊柱已发生了一系列的病理变化,如椎间隙变窄、椎间纤维环破裂、椎间小关节稳定性降低等,从而引发临床症状。
   当骨关节发生错缝后,由于骨关节不能自动合缝,所以关节周围的某些筋,必然发生离槽、扭曲 甚至弛纵,日久,必然发生卷挛、粘连,因而临床上出现了急慢之别。急性损伤,逐渐延续为慢性疼痛,从新鲜的急性骨错缝、筋出槽,逐渐发展为陈旧性的慢性劳损,长期不愈。
细目三:损伤的诊断要点:
1.损伤的病史。
   正确地询问病史,对指导检查,准确判断伤情, 及时处理骨折、脱位等损伤均十分重要。损伤病史的询问要点有:首先问清患者的受伤情况,包括询问暴力的形式、大小、方向、作用部位等;其次问清准确的受伤时间、是否多次受伤及受伤时间与主症(如疼痛、功能障碍)的关系等;再次问明伤后全身情况,如有无昏迷(昏迷的时间、中间有无清醒期等)、呼吸困难、腹痛等;最后要查问伤后处理情况,如患肢处理、制动、搬运情况。对开放性骨折还需问清伤口包扎或缝合情况,止血带使用、种 类及时间等。对陈旧性损伤则要详细询问伤后治疗及练功情况以避免重复错误,少走弯路。
2.损伤的临床表现。
   (一)全身表现
   损伤患者的全身情况反映了机体损伤的程度,与患者的体质、精神状态密切相关。一般损伤,如无并发症,全身症状不甚明显或不严重。但由于损伤局部瘀血停聚,积瘀化热,可出现发热(血肿吸收热,体温多在38度以下),多在1周内恢复正常。伴随发热可出现口干、心烦、尿赤、便秘、夜寐不安等症。
   (二)局部表现
   1.损伤的主要症状
   (1)疼痛:各种损伤局部均会有疼痛,与损伤的程度及骨关节移位的程度相关。疼痛发生的机理是由于损伤后脉络受损,瘀血留内,气血凝滞,阻塞经络,不通则痛。现代医学认为,疼痛与损伤局部创伤性炎症反应、肌肉痉挛、骨膜或关节囊破裂、骨关节移位,使神经末梢受牵拉、压迫等刺激有关。
   (2)肿胀:损伤局部脉络破裂,营血离经,壅滞于肌肤腠理之间,故而出现血肿。加之局部气血流通受阻,运化失常,水湿停留而产生水肿。若损伤处出血较多,离经之血通过撕裂的肌膜组织,溢于皮下,则形成瘀斑。现代医学认为,骨折、脱位及软组织损伤使局部血管破裂出血,或积聚于骨折处形成血肿,或充满关节嚢内外,或渗入皮下形成瘀斑;局部血管破裂后,静脉回流障碍则引发水肿,进而导致组织压增高,严重者可产生张力性水疱 (多见于儿童)。损伤局部肿胀一般于2~4日内达到高峰,表现为皮肤光亮,瘀斑则逐渐变为紫色、青色乃至黄色。必须指出的是,轻微损伤或部分深部损伤可无明显肿胀。此外,瘀斑可由于重力作用而出现在远离损伤的部位。
   (3)功能障碍:由于骨胳的杠杆、支架、支柱作用丧失,或因脱位之关节枢纽作用丧失,或因筋腱断裂,失去静力平衡和动力来源,或因神经损伤,肌肉失去主观支配,或因关节内软骨破裂而致交锁, 或因疼痛引起肌肉反射性痉挛,或因肌肉失去附着,或因陈旧性损伤组织粘连、纤维化、骨化等诸多因素,使肢体及关节各种功能出现障碍,如握持、站立、行走功能丧失。但必须指出的是,不完全骨折、部分嵌插骨折、关节半脱位、筋腱部分撕裂,因组织的连续性尚部分存在,功能障碍可不明显。
   2.损伤的特殊体征
   (1)压痛:任何损伤均会存在压痛,压痛点常为损伤部位,故确定压痛点是寻找病损部位的最直接方法。伤后局部存在固定且局限的压痛(如环形压痛)、间接压痛(如叩击痛、挤压痛)是骨折的主要体征。尤其对无移位骨折、深部骨折、隐匿骨折及骨骺损伤的诊断有重要意义。
   (2)畸形:移位骨折、完全脱位及严重筋伤均会在损伤局部出现畸形。如骨折后畸形,系由于骨折断端移位,使肢体的骨性标志、肌性标志、生理弯曲及肢体轴线发生改变所致,表现为肢体短缩、 成角、旋转、增粗(侧移)、隆起、凹陷等。部分近关节部位的骨折尚可形成某些特殊的畸形,如伸直型桡骨远端骨折,局部可呈“餐叉”畸形。关节脱位之畸形,系关节骨端脱离正常位置,使关节周围的骨性标志发生改变,破坏了肢体原有轴线而发生畸形,如肩关节前脱位呈“方肩”畸形,是由肱骨头的位置改变,肩峰相对高突所致。肘关节后脱位, 可呈现“靴形”畸形,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴 三者间的关系失常。关节脱位后,患肢处于异常的位置而出现畸形,如髋关节后脱位,患肢明显内旋、内收,髋、膝关节微屈,患侧膝部贴附于健侧膝部 上,即古之所谓的“黏膝征”。筋伤之畸形多由筋伤后肌肉、韧带等断裂或挛缩,关节错位及瘀血所致。
   (3)骨擦音:是骨折的特征之一,系由于骨折两断端相互碰撞、摩擦所引起。骨擦音具有不同的性质,如骨折断端粗糙面相互摩擦时会产生粗糙滞涩的摩擦音(感);而当骨折有重叠移位时,骨皮质 相互碰撞或摩擦时则有较滑钝的摩擦音(感);此外,骨骺损伤时骺软骨的摩擦音多较柔和。应当注意的是,骨折端摩擦、碰撞会引起患者疼痛加剧,并可加重局部损伤,所以不应为寻找骨擦音而无故活动患肢。骨擦音的正确检查方法为用手指轻压局部,逐渐加重,再逐渐轻放,在一压一放时即可听到或感到骨擦音(感)。
   (4)关节盂空虚:是关节脱位的特征之一。构成关节的一侧骨端脱离了关节盂,造成脱位关节内空虚,表浅关节比较容易触摸辨别。如肩关节脱位 后,肱骨头脱离关节盂,肩峰下出现凹陷,触摸时有空虚感。与此同时,还可发现移位骨端处于异常位置,如肩关节前脱位,在喙突下或锁骨下可扪及光滑的肱骨头。
   (5)弹性固定:亦为关节脱位的特征。骨端位置改变,关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩, 可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上,在对脱位关节做任何被动运动时,虽有一定的活动度,但存在弹性阻力,当去除外力后,脱位关节又回 复到原来的特殊位置,这种体征变化称为弹性固定。
   (6)异常活动:在损伤中,下列两种情况可出现异常活动:一是骨折后,由于骨的连续性中断,可致骨干部产生无嵌插的完全骨折,在移动伤肢远 端时,骨折处出现屈曲、旋转等类似关节的异常活动,亦称假关节活动。此外,移位明显的撕脱性骨折,触诊时亦可扪及骨块的活动,同属异常活动范畴。二是关节韧带完全断裂后,关节出现超正常范 围活动或异常方向活动。如膝交叉韧带断裂,可导致膝关节前后滑移的异常活动;膝侧副韧带断裂, 膝关节则会出现异常的侧向运动。应该注意的是,异常活动亦会加重患者的痛苦和可能造成新的损伤,故不宜反复进行检查。
3.损伤的辨证思路与诊断方法。
   (一)筋骨辨证,注重触诊
   1.辨明筋骨位
   筋骨辨证是骨伤科独具特色的辨证思维方式,也是连接诊断与治疗的桥梁。对人体肌肉骨骼系统的深刻理解,是灵活运用筋骨辨证的前提。利用触 诊定位损伤部位的同时,需要明确损伤的性质、层次、程度等。如在慢性筋伤中,通过患者的主诉和特殊体征,定位筋伤部位是筋伤辨证思维的第一步;其次,需要思考疼痛部位反映了哪些肌肉、筋膜的何种病变;进而,明确病变肌肉及筋膜的起止点、肌腹及腱腹联合等部位有无潜在的压痛点,以及这些压痛点对病证(包括疼痛、功能障碍等)的影响程度。在这一过程中,明确的疼痛部位是患者主诉的重点,而对潜在的压痛点以及它们与患者主诉病证之间的关系则是辨证思维所得。由此不难看出,准确的筋骨辨证离不开对筋骨解剖的深刻理解、对疾病的充分认识以及触诊手法的精准这3个基本要素。
   2.触诊定伤情
   触诊,也称摸诊,是伤科诊断中的重要方法之一。关于触诊的重要性及其使用方法,历代医学文献中有许多记载,如《医宗金鉴·正骨心法要旨》 说:“以手扪之,自悉其情”,“摸者,用手细细摸其所伤之处,或骨断、骨碎、骨歪、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走……以及表里 虚实,并所患之新旧也”。通过对损伤局部的认真触 摸,医者可了解损伤的性质,有无骨折、脱位,以 及骨折、脱位的移位方向等。在没有X线的情况下, 依靠长期临床实践积累的经验,运用触诊,能对许多损伤性疾病获得比较正确的诊断。
   (1)触诊的内容
   1)压痛:根据压痛的部位、范围、程度来鉴别损伤的性质种类。直接压痛可能是局部有骨折或伤筋,而间接压痛(如纵轴叩击痛)常提示骨折的存 在。长骨干完全骨折时,在骨折部多有环状压痛;骨折斜断时,压痛范围较骨折横断更广泛。
   2)畸形:当望诊发现畸形时,结合触摸体表骨突变化,可以判断骨折和脱位的性质、移位方向以及呈现重叠、成角或旋转畸形等变化。
   3)异常活动:在肢体没有关节处出现了类似关节的活动,或关节原来不能活动的方向出现了活动, 多见于骨折和韧带断裂。但检查患者时,不要主动寻找异常活动,以免增加患者的痛苦和加重局部的损伤。
   4)弹性固定:脱位关节保持特殊的畸形位置,在触诊时手下有弹力感。这是关节脱位的特征之一。
   5)肿块:首先应区别肿块的解剖层次,是骨性的还是囊性的,是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织, 其次还需触摸其大小、形态、硬度,边界是否清楚, 推之是否可以移动及表面光滑度等。
   (2)触诊操作的原则
   1)先远后近:触诊时,应由损伤部位的远侧逐渐向损伤部位触摸。首先在未触诊前,应对损伤部 位进行初步诊断,如肿胀、变色、畸形等等。但这种判断是不完全可靠的,触诊时范围要大于患者的主诉范围以免漏诊。其次应由远处渐向疼痛区中心触摸,这样既可减轻患者的心理障碍,也可避免增 加患者的痛苦。
   2)先轻后重:触诊损伤部位时,首先要在表浅部位触摸,在患者能忍受的情况下再逐步用力,以 患者可耐受为度。
   3)由表及里:触“表”是以触摸皮温、肿胀及 表浅筋肉的异常情况为主,触“里”是指触摸骨体、 筋肉的深压痛和肿胀、痉挛等情况。
   (3)常用的触诊手法
   1)触摸法:以拇、食、中三指置于伤处,稍加按压之力,细细触摸。范围先由远端开始,逐渐移向伤处,用力大小视部位而定。触摸时仔细体会指 下感觉,即古代医家所说之“手摸心会”。通过触摸可了解损伤和病变的确切部位,病损处有无畸形、摩擦征,皮肤温度、软硬度有无改变,有无波动感等。触摸法在检查时往往最先使用,然后在此基础上根据情况酌情选用其他手法。
   2)挤压法:用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后,根据力的传导作用来诊断骨骼是否折断。如检查肋骨骨折时,常用手掌挤按胸骨及相应的椎 骨,进行前后挤压;检查骨盆骨折时,常用两手挤压两侧髂骨翼;检查四肢骨折,常用手指挤捏骨干。此法有助于鉴别是骨折还是挫伤。但检查骨肿瘤或感染患者,不宜在局部过多或用力挤压。
   3)叩击法:本法是运用掌根或拳头对肢体远端 进行纵向叩击所产生的冲击力,来检查有无骨折的一种方法。检查股骨、胫腓骨骨折,有时采用叩击足跟的方法;检查脊椎损伤时可采用叩击头顶的方法;检查四肢骨折是否愈合,亦常用纵向叩击法。
   4)旋转法:用手握住伤肢下端,轻轻地旋转动作,以观察伤处有无疼痛、活动障碍及特殊的响声。旋转法常与屈伸关节的手法配合应用。
   5)屈伸法:一手握关节部,另一手握伤肢远 端,做缓慢的屈伸运动。若关节部出现剧痛,说明有骨关节损伤。关节内骨折者,还可出现骨摩擦音。 此外,患者主动的屈伸与旋转活动常与相应的被动活动进行对比,以此作为测量关节活动功能的依据。
   6)摇晃法:一手握伤处,另一手握伤肢远端轻 轻摇晃,结合问诊与望诊,根据患部疼痛性质、异常活动、有无摩擦音,判断是否有骨与关节损伤。
   临床运用触诊时非常重视对比,同时注意“比、 摸、量”的综合应用。只有这样,才能正确分析通过触诊获得的临床资料意义。
   (二)气血辨证,四诊合参
   气血辨证是骨伤科常用的全身性辨证方法。当 患者在筋伤时,出现气血的病理变化,则应考虑两者之间的联系。如慢性伤筋时,如果本就气血亏虚, 导致血不养筋,则应在按摩治疗的同时,四诊合参,根据气血多寡,加用益气补血方剂,以改善全身的气血状态,从而增强疗效。急性筋伤时,常使用固定方式来缓解疼痛、肿胀等症状,患者多表现为气滞血瘀,此时加人一些行气活血的药物可以加速消肿止痛的效果。
细目四:损伤的并发症要点:
各类损伤的并发症。
   损伤并发症是指在骨折、脱位、筋伤的过程中或在对其处理过程中,出现的全身或(和)局部的异常现象。有些并发症可于短时间内危及生命,必须紧急处理;另一些则需要与原发损伤同时治疗或 待原发损伤康复后再处理。
   一、骨折并发症
   (一)外伤性休克
   严重骨折刺激和组织损害,可引起以微循环障碍为特征的急性循环功能不全及组织器官血灌注不足,从而出现相应脏器损害的综合征。本病关键在于预防,一旦出现,应立即采取各种有效措施抢救。
   (二)感染
   开放性骨折如不及时清创或清创不彻底,则有发生化脓性感染或厌氧菌感染的可能。一般与全身情况不佳、污染严重、早期处理不当有关。
   (三)内脏损伤
   1.肺损伤
   肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂,引起闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血胸、 血气胸。
   2.肝、脾破裂
   当暴力打击胸壁下段时,除可造成肋骨骨折外,还可发生肝或脾破裂,如有肝脾肿大则更易破裂, 造成严重内出血和休克。
   3.膀胱、尿道、直肠损伤
   耻骨和坐骨支同时断裂时,容易导致后尿道损伤,若此时膀胱处于充盈状态,则可被移位的骨折端刺破。骶尾骨骨折还可并发直肠损伤。
   (四)血管损伤
   严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折可引起重要的血管损伤,导致动脉破裂出血;或血管痉挛,进而形成血栓;或局部出血,形成血肿等。 当重要动脉损伤后,会出现肢体远端疼痛、麻木、冰冷、皮肤苍白或紫绀、脉搏消失等。
   (五)脊髓损伤与周围神经损伤
   脊髓损伤是颈段和胸、腰段脊柱骨折脱位的常见并发症,可形成损伤平面以下截瘫。
   周围神经损伤后,受该神经支配区的运动,感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪,皮肤萎缩,感觉减退或消失。周围神经损伤既可见于骨折早期,也可见于晚期。早期多因骨折时神经 受牵拉、压迫、挫伤等原因所致;晚期可因外固定压迫、骨痂包裹或肢体畸形牵拉所致。
   此外,骨折并发症还有坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死等。
   二、脱位并发症
   脱位并发症有早期并发症和晚期并发症两类。 早期并发症有骨折、神经损伤、血管损伤、感染等; 晚期并发症有关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏 死、创伤性关节炎等。
   三、筋伤并发症
   筋伤除可产生局部症状外,常会引起一系列的反应和并发症。临床诊断、治疗时要全面、仔细地检查,注意筋伤并发症的发生,及时预防其发展。筋伤常见的并发症有以下几种。
   (一)早期并发症
   1. 骨折
   筋伤时在肌腱附着点可发生撕脱骨折。轻微、反复或持续的肌肉收缩,如长跑、长途行军等,应力集中作用于骨骼某一处而引起的骨折,称疲劳性骨折,如第2、3跖骨疲劳性骨折。
   2. 关节脱位
   筋的主要功能是连属关节,络缀形体,主司关节运动。由于筋伤或断裂,或内分泌紊乱、炎症等因素,致韧带松弛,在肌肉牵拉、肢体重力等外力作用下,关节稳定性遭到破坏,引起关节半脱位或全脱位。如膝关节十字韧带损伤可并发膝关节半脱位,颈部炎症并发寰枢椎半脱位、盆腔炎症并发骶髂关节骨错缝等。
   3. 神经损伤
   筋损伤同时可合并神经损伤,如坐骨神经损伤、臂丛神经损伤、腓总神经损伤等,根据肢体运动、
感觉功能丧失范围,肌肉有无明显萎缩等,可判定 神经损伤部位。
   4. 血管损伤
   筋损伤同时可合并血管损伤,如肱动脉损伤、 腘动脉损伤等。
   (二)晚期并发症
   1. 肌肉萎缩
   肌肉萎缩是慢性筋伤的并发症。筋伤后由于气 血瘀阻、疼痛和包扎固定而使肢体活动减少,肌肉 收缩能力减弱,造成血液循环障碍,日久导致不活 动的肢体肌肉萎缩,称之为废用性肌萎缩。此外, 营养不良性肌萎缩是指原因不明的肌肉变性疾病, 特点是有遗传病变,多局限于肢体的某一肌群,萎 缩程度较明显,恢复慢,预后较差。下运动神经元 或周围神经损伤,亦常见肌肉萎缩。
   2. 关节强直
   筋伤后由于失治、误治,常常引起筋的挛缩和 粘连,使关节主动活动和被动活动受限而出现关节 强直。特别是手部筋伤治疗要注意早期功能锻炼, 以预防指骨间关节强直的发生。
   3. 骨质疏松
   筋骨与五脏六腑的关系密切,特别是肝肾两脏。 肝主筋、主藏血,肾主藏精、生髓、合骨,肝肾亏 损加上筋伤表现出腰腿活动不灵。因肝血不足,血 不养筋,甚则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利。 骨的坚硬依赖肾精的濡养,肾精充足则骨髓生化有 源,骨骼得到骨髓的滋养而坚固有力。如肾气衰弱, 肾精不足,则骨髓空虚,化源不足,成骨功能减退 而发生骨质疏松,表现为骨骼脆弱、下肢痿软乏力、 腰酸背痛、活动受限等。临床上筋伤患者长期卧床, 肢体固定或废用后,亦可发生废用性骨质疏松。
   4. 组织粘连
   筋伤后血溢脉外,修复时纤维机化易致修复部 位与周围组织粘连而影响关节活动,如膝关节侧副 韧带的损伤、手部肌腱的损伤等。因此,治疗时要 注意早期功能活动锻炼,预防筋伤修复过程中造成 组织粘连。
   5. 肥厚增生与管腔狭窄
   在慢性筋伤中,筋的损伤与修复并存,时间一 久伤筋发生增生变性,如指屈肌腱、椎管内黄軔带,
这些筋存在于管腔之中,若增生肥厚,势必造成管 腔狭窄,产生相应的临床症状。
   6. 钙化、骨化和骨质增生
   急性筋伤后局部出血,日久血肿机化,使受伤 组织增生和钙化。此外,由于积累性劳损,亦可导 致劳损的韧带产生钙化,劳损的关节边缘骨质增生。 如颈部项韧带钙化、腰椎和膝关节骨质增生等。
   7. 关节游离体
   伤筋时有软骨损伤,在后期可演变为小骨块, 并脱落成游离体。
细目五:筋伤的治疗
要点:
1.筋伤的治疗原则及常用手法。
一、筋伤疾病的治疗原则
(一)筋骨并重
   筋与骨在生理和病理上密切相关,肝主筋,肾 主骨,故有“肝肾同源”之说。筋伤与骨伤可同时 发生,也可单独发生,并能相互影响。例如,筋的 损伤性痉挛可使骨关节发生交锁或错位,反之,骨 关节错位也可改变筋的正常生理位置而使筋受损伤。 日常所见的长期姿势不正确或用力不当,可致肌肉、
韧带和筋膜损伤,如老年腰椎间盘退变缩小、椎间 隙狭窄、韧带松弛、椎体失稳,轻微的外力可使椎 间关节突关节产生移位而产生各种下腰痛症状。因 此,临床治疗应注重“筋骨并重”的原则,弄清筋 与骨关节间的病理变化,既要治疗筋的损伤,又要 治疗骨关节的损伤,这样便可事半功倍,此即为 “筋柔才骨正,骨正才筋柔”。
   (二)急慢有别
   筋伤临床上有急、慢性损伤之分,急性筋伤因 暴力所致,气滞血瘀,肿痛明显,慢性筋伤常因反 复损伤或治疗不当,迁延日久,缠绵难愈,脏腑、 气血虚弱,筋骨失养,风寒湿邪乘虚而入,致四肢 拘挛,活动不能。两者病因病机上的区别,决定了 它们在治法上的差异。急性筋伤多以行气活血、消 肿止痛为主,慢性筋伤则宜补益扶正,兼祛除外邪。 由于急性筋伤可因失治、误治而成慢性,慢性筋伤 也可由外力诱因而急性发作,临床上常可见病证实 中夹虚,虚中夹实,虚实夹杂,变化多端。故治疗 之法,应重视辨证,具体分析,“病无常形,治无常 法,医无常方,药无常品”,绝不能拘泥于一方
一法。
   (三) 内外兼治
   人体是统一的整体,无论是跌打损伤,还是外 邪侵袭,损伤筋骨,经络受累,将使气血运行紊乱, 严重者消耗津液,伤及脏腑。若脏腑气血受伤,可 导致经络失调,加重外伤病情。所以,外伤与内损 密切相关,彼此影响。在筋伤治疗中需要把握“内 外兼顾”的原则,既要外治筋骨、皮肉损伤,又要 内治脏腑、气血的病变。临床上可根据损伤的病理 变化,或以外治为主,或以内治为主,或内、外治 并重,灵活运用。通过针对性的治疗,尽量做到内 外兼顾。这对于提高治疗效果、巩固疗效,有着极 为显著的作用。
   (四) 防治结合
   一部分筋伤是因人们缺乏足够的自我预防保健 知识引起的,特别是慢性筋伤,治疗过程中常出现 功能恢复缓慢或留有后遗症。所以,应将治疗与预 防、保健密切结合起来,其目的就是尽快促使组织 愈合,功能恢复。伤科疾病的预防包括良好的生活 规律、药物调补和功能锻炼等方法。功能锻炼对于
筋伤恢复确有良效,合理的肢体关节活动和全身锻 炼,能推动气血流通,促进祛瘀生新,使筋骨关节 得到滋养,有利于慢性筋伤的修复。但是,锻炼必 须持之以恒,才能取得效果。
   二、筋伤的手法治疗
   所谓手法治疗,主要是指用医者运用双手治疗 筋伤疾患的方法,属中医外治法的一种。手法治疗 筋伤疾病的方法独特,效果良好,应用范围十分广 泛,它不仅适用于各种急性软组织损伤,而且适用 于各种慢性软组织损伤。手法治疗通过医者施加的 外力直接或间接地作用于损伤部位,并通过医者的 力量和技巧调节机体的生理、病理变化,从而达到 治疗疾病的目的。
   (一)手法治疗的作用
   1.舒筋活络,消肿止痛
   对于损伤性疾患,无论是急性筋伤还是慢性筋 伤,肿胀、疼痛是其主要临床表现。理筋手法可有 效缓解组织痉挛,改善损伤局部血液和淋巴的循环 状态,改善局部组织代谢,促进局部瘀血的消散吸 收,使痉挛解除,肿胀减退,则疼痛自可缓解。另
外,手法治疗可有效地提高局部组织的痛阈,疼痛 减轻则痉挛亦缓解,使气血畅通,达到通则不痛的 目的。
   2. 错缝复位,筋位归槽
   在外力作用下,可动关节或微动关节可发生微 细错位,肌腱也可发生偏离,出现筋歪筋走,肌腱 滑脱,导致关节功能障碍。恰当的手法可有效整复 骨错缝、筋滑脱,恢复关节功能。
   3. 解痉止痛,活络除痹
   痹者闭也,即闭阻不通之义。风寒湿邪三气杂 合而为痹,痹邪留滞,闭阻经气,不通则痛。现代 研究表明,痹痛者多有组织痉挛,而组织痉挛者又 常因组织代谢障碍加重疼痛。手法循经取穴,迎随 补泻,除痹通络,并有效打破疼痛与痉挛的恶性循 环链,起到解痉止痛、活络除痹的功效。
   4. 松解粘连,通利关节
   损伤后期,关节、肌肉、軔带等组织可发生不 同程度的粘连、纤维化、瘢痕挛缩等病理变化,而 风寒湿邪侵袭等原因也可因组织充血、渗出、水肿、 肥厚而最终形成粘连,使关节活动功能受限。恰当
的手法一方面可直接将力作用于损伤局部,改善局 部的循环状态,另一方面又可用被动运动手法,剥 离或撕脱粘连,从而达到恢复关节功能的目的。
   5.防治废痿,促进修复
   由于长期外固定、卧床或神经损伤等原因,皆 可导致气血循行迟滞,血不荣筋,筋骨萎软无力, 受损伤的组织恢复缓慢。理筋手法可以调节气血循 行,促进新陈代谢,改善肌肉、筋脉的营养状态, 并可通过手法起到协调脏腑、经络、气血功能,从 而达到防治废痿,促进组织修复的功效。
   (二)手法操作的原则
   (1) 明确诊断。这是施行手法的前提,即要求 每个施术者要全面准确地掌握病情,明确诊断并熟 练掌握局部的解剖关系。
   (2) 对手法治疗步骤做出计划。如患者需要什 么样的体位,先使用什么手法,后使用什么手法等。 理筋手法临床操作一般可分为3个阶段。
   第一阶段:主要选用一些具有行气活血、镇静 止痛的轻柔手法,使患者放松紧张情绪,适应手法 需要,以达到松弛肌肉、关节,缓解痉挛,减轻疼
痛的作用,如按法、?法、揉法等。为第二阶段手 法做准备。
   第二阶段:在轻柔手法的基础上,适当加重用 力,给损伤局部以适当重的刺激,如拨络法、弹筋 法等,并可根据患者病情,针对病症选用手法,如 旋转屈伸手法、扳动类手法等。
   第三阶段:经第二阶段治疗,患者往往有一些 施术后的刺激反应,此时运用一些较缓和的舒筋手 法,以减缓局部反应刺激,从而起到整理收功的作 用,如捋顺手法及抖、散、拍打手法等。
   (3) 熟练掌握各种手法。病有轻重缓急,手法 也有轻重巧拙、得法与不得法。所以,要求每个施 术者必须心明手巧,勤学苦练,熟练掌握各种手法。
   (4) 熟练掌握局部解剖关系及骨关节正常活动 范围。这是正确整复关节错缝,恢复关节功能,避 免损伤脏腑及重要神经、血管的关键。
   (5) 根据施法部位不同,恰当安排选择体位。 一方面能够使患者感到舒适,便于患部肌肉放松, 另一方面也便于医者进行手法操作。
   (6) 根据病情及患者体质状态,选择好手法的
轻重程度。一般局部用力应先轻后重,对局部损伤 肿胀者手法宜轻,对慢性劳损者手法可重,并根据 患者耐受程度,随时调整手法强度。关节被动活动 时,活动范围应由小渐大。
   (7) 施术时应思想集中,从容沉着。
   (8) 正确掌握手法治疗的适应证与禁忌证。
   (三)手法治疗的适应证与禁忌证
   1. 适应证
   伤科按摩手法治疗的范围相当广泛,关键在于 掌握施术原则,并能熟练、巧妙地运用手法。下列 适应证仅供参考。
   (1) 急性闭合性筋伤,包括骨错缝、肌腱滑 脱等。
   (2) 慢性筋伤,包括继发性筋伤及慢性劳损性 疾患。
   (3) 骨折、脱位、筋伤等引起的关节僵直。
   (4) 各种原因引起的肌肉萎缩。
   (5) 退行性骨关节病、痹病等原因引起的疼痛、 关节活动不利等。
   2. 禁忌证
   (1)肿胀严重者,肿胀局部慎用手法治疗。
   (2) 骨折、脱位及肌腱、韧带等软组织大部或 完全撕裂者禁用。
   (3) 诊断尚不明确的急性脊柱损伤,特别是伴 有脊髓损伤体征者禁用。
   (4) 伴有严重脑、心、肝、脾、肺、肾疾病者 慎用。
   (5) 有出血倾向的血液病患者禁用或慎用。
   (6) 施法部位有严重皮肤损伤者慎用。
   (7) 肿瘤、骨关节感染性疾病、骨质疏松症等 患者禁用或慎用。
   (8) 妊娠妇女及各种传染病、精神病患者及对 手法治疗有恐惧心理、不愿合作者慎用。
   (四)手法的技术要素
   由于历史原因,手法的流派和种类较多,但任 何手法的组成均离不开手法技术的基本要素,它包 括手形、着力部位、力度、节律、方向等。
   1.手形
   手形是指在手法操作时,手需要保持的姿态。 手形正确,手法操作才能准确;手形不正确时,往 往影响着力部位的准确、力度的柔和与渗透,使手
法显得机械、生硬。常见的手形可以分为自然手形 和特殊手形两类。自然手形是指手法操作过程中, 腕、掌指关节、指间关节等位置随治疗部位的形态 变化而改变,没有固定的形状。特殊手形是指手法 操作时,手必须始终保持某种特定形态。如滚法、 一指禅推法等手法的手形均属于特殊手形。手形训 练,是手法练习的基础。加强手形训练,是手法正 确、力度柔和与渗透的基本前提。
   2.着力部位
   着力部位又称力点,是医者在手法操作中,力 作用于患者时的接触部位。除运动关节类手法外, 其余手法的着力部位与手法操作时接触治疗处的部 位大体相同。着力部位影响着力度及手法功能。在 同等施力情况下,着力部位大,则力度浅,如手掌 按压,其调和气血的作用较强,多用于胸腹腰背, 或四肢肌肉丰厚处;着力部位小,则力度深,如指 端、指腹按压,其舒筋通络的作用较强,多用于点 穴、理筋等。
   3.力度
   力度是手法治疗时力的大小,从患者角度即表
现为对力的耐受程度。力度大体上可分为轻、中、 重三个层次。力轻则作用部位浅,多作用于表皮或 皮下;中等力度作用部位多在肌层;力重则作用部 位深,可深达骨膜。临床应用时,应根据患者的年 龄、体质、胖痩以及耐受程度等灵活调整。如相同 力度的手法,用于身体壮实者则偏轻,用于年老体 弱者则偏重,因此应根据具体情况及时调整力度 大小。
   4. 节律
   节律是手法作用力运动的快慢,即力的作用频 率。手法节律主要体现在摆动类手法、震颤手法等 具有规律性运动特点的手法当中。此类手法力量断 续作用、频率变化根据不同治疗需要可快可慢,从 而产生不同的效应。治疗时手法的节律应视患者的 年龄、体质、损伤部位、时间、伤情、使用何种手 法等具体情况而定。
   5. 方向
   方向是指着力部位作用力的方向。从患者的受 力角度看,力的方向的表达较为复杂,总体上讲可 以将每种手法的力看成是垂直于皮肤的垂直分力与平行于皮肤的水平分力的总和。如按压类手法就是 单纯的垂直力。手法的运动轨迹,即是由水平的分 力产生的。从运动的轨迹来看,手法运动的方式有 两种,一种是单向性的,如由近向远或由远向近的 推法、顺时针或逆时针方向的揉法;另一种是双向 性的,即由此到彼再由彼到此来回往复的运动方式, 如滚法、擦法等。
   (五)筋伤按摩常用手法分类
   伤科按摩手法根据骨伤科疾病的特点与治疗目 的,一般可以分为理筋手法和调整关节手法两个方面。
   1.理筋手法
   这里的理筋手法特指以肌肉、筋膜等软组织为 治疗对象,以松解粘连、镇痛解痉为目的的手法, 它是“滚、揉、推、拿、点、按、叩、拨”等基本 手法的综合运用。基本手法的操作,在《按摩学基 础》中已有详细论述,在此不再赘述。需要说明的 是,理筋手法与一般手法的不同之处在于理筋的概 念,因此手法技术与肌肉、筋膜等软组织解剖结构 的结合,是伤科理筋手法的关键所在。
   2.调整关节手法
   (1) 概念:调整关节手法是指对关节做被动性 活动,使其在生理范围内进行屈伸、旋转或内收、 外展等运动的一类手法,属于《按摩学基础》中的 运动关节类手法。根据运动关节时作用力的方式不 同,又可分为关节的复位手法和运动手法。
   1) 复位手法:是以调整骨关节位置关系为目的 的手法,多用于骨关节错缝,如颈椎小关节紊乱、 胸椎及腰椎关节错缝等。此类手法的特点是多用于 脊柱;手法施力多在持续牵引、旋转的同时,突然 施以短促的发力,从而达到关节复位的效果;复位 后原有症状常得到明显缓解。
   2) 运动手法:是指以滑利关节、增宽关节间 隙、增加关节活动度为目的,以被动牵拉、屈伸、 旋转关节为主要方式的手法。此类手法特点是施力 时多缓和持续,循序渐进;运动幅度视生理活动范 围、关节解剖特点、病情轻重而定。
   (2) 分类:调整关节手法涵盖了《按摩学基础》 中的摇法、扳法、拔伸法和屈伸法。根据施力方式 与运动特点可以大致分为屈伸牵引、盘转环摇、端提旋板3种。
   1) 屈伸牵引:即《按摩学基础》中的屈伸法和 拔伸法,是以持续缓和的力对关节进行被动的往复 运动或持续牵拉。
   2) 盘转环摇:主要包含了《按摩学基础》中的 摇法,是以关节被动旋转为主要运动方式的一类 手法。
   3) 端提旋扳:即端提法与旋扳法的合称,均是 以短促发力为主要特点的手法,不同的是端提法多 以顺脊柱方向发力,即在牵伸的基础上,加以短促 发力;旋扳法多是在脊柱被动牵引旋转时发力,此 法更注重旋转时杠杆力的作用。
2.固定、药物、练功等治疗方法。
   筋伤疾患,尤其是急性筋伤早期局部肿痛较甚 者,必须局部固定制动,以缓解关节周围软组织痉 挛,减轻疼痛,利于软组织的修复。
   (一)固定的作用
   (1)维持手法治疗的效果:筋伤经手法治疗效 果满意后,将关节固定在令所伤之筋松弛、关节稳 定的位置,可以维持手法治疗的效果,以利于愈合。
有些骨错缝、筋错位患者,手法复位后,如不做适 当固定,很容易重新错位,故常常要将肢体固定在 与造成筋伤暴力方向相反的位置,防止重新移位、 重复损伤,维持手法治疗的效果。如踝关节外翻扭 伤将关节固定在内翻位,内翻扭伤将关节固定于外 翻位。
   (2) 利于消肿止痛、解除痉挛:筋伤后局部血 管破裂出血形成血肿,或因损伤造成血管壁通透性 改变,大量液体自血管内渗出,停留于组织间隙形 成水肿。固定能使肢体损伤组织处于一种相对静止 的休息状态,如无不良因素刺激,通过自身调节, 血肿和渗出液将很快被吸收,起到消肿作用。此外, 疼痛和肌肉痉挛往往同时存在,两者互为因果,形 成恶性循环。局部外固定可减少肢体活动,避免对 损伤部位的牵拉刺激,从而减轻疼痛,解除痉挛。
   (3) 创造筋伤的修复条件:筋伤的修复需要一 个相对稳定的环境,只有将受伤肢体保持在使筋松 弛的位置上并维持一定的时间,才能完成筋伤的修 复过程。如果在修复过程中,损伤局部仍经常活动, 不但会使脆弱的新生组织被破坏,而且还会加重原
有损伤,不利于损伤组织的修复。
   (4)减少或避免并发症和后遗症的发生:损 伤局部的有效固定可为全身或其他部位早期进行 功能锻炼创造条件,有利于全身脏腑功能、气血 生化输布的改善和加强,从而减少或避免并发症 的发生。
   (二)固定的注意事项
   1. 选择适当的固定方法
   筋伤的固定方法较多,应根据受伤的部位、受伤机制、伤势严重程度、是否有合并症及治疗效果 等加以选择。原则是简单、有效、患者易接受。要 求能起可靠的固定效果,能维持一定时间,并且不 影响伤处及其远端的血液循环,不影响筋伤的愈合 过程,不妨碍功能锻炼。
   2. 注意观察固定后肢体的血运情况
   固定对肢体的血运有一定影响,固定时要尽量 把这种影响降低至最小。缚扎松紧要适当,过紧会 造成血液流通障碍,从而出现患肢肿胀、缺血乃至 肌肉挛缩等并发症。因此,固定后要密切观察患肢 的血液循环情况,特别是前4天内尤应注意观察肢端动脉搏动和皮肤温度、颜色、感觉、肿胀程度以 及指(趾)活动等情况。若出现血液循环障碍征象, 必须及时放松固定,如仍未好转,应拆开外固定, 重新固定。
   3. 预防压疮的发生
   肢体骨骼隆起部位最容易出现压伤,固定时应 在骨骼隆起部位事先放置衬垫加以保护。如在固定 过程中,出现某处固定部位的疼痛或有异常渗出物, 应及时检查以防止发生压疮。伤后在肿胀未达到高 峰前固定,患肢会因继续肿胀而出现伤处疼痛,有 时还会出现张力性水疱,要注意及时调整松紧度。
   4. 适当抬高患肢
   抬高患肢有利于肢体肿胀的消退,改善局部组 织的营养状态,为修复创造有利条件。上肢可用三 角巾或绷带悬于胸前,下肢可用软枕、沙袋垫高或 将伤肢置于支架上。
   5. 掌握固定位置与固定时间
   要求固定于有利肢体修复和功能恢复的位置 (一般是筋松弛位),避免再发生骨错缝、筋错位。 固定时间应根据筋伤情况、病情变化及一般愈合时间而定。若固定时间过长,会产生局部软组织粘连、 肌肉萎缩、骨质脱钙、关节囊挛缩或关节功能障碍 等;若固定时间过短,则肌腱、韧带或关节囊愈合 困难,并可能造成关节松动不稳或习惯性扭伤、错 缝和脱位。一般筋伤的固定时间为二至六周。
   6.指导患者积极练功
   固定后应及时指导患者进行练功活动,发挥其主 观能动性。医患结合,可以加快局部肿胀的消退,防止 关节粘连、肌肉萎缩或僵硬、韧带挛缩等。功能锻炼时,动作要协调,循序渐进,逐步加大运动量。如果患 者局部和全身条件许可,可以在固定后立即开始锻炼。
   (三)固定方法
   1.綳带固定法
   绷带固定法材料简单,应用方便,固定范围可 大可小,压力均匀,很适合于筋伤外固定。尤其在 应用外敷药基础上,外加绷带包扎固定,药物治疗 与局部固定兼而有之,多用于关节附近軔带扭伤。 使用绷带固定因损伤部位不同,损伤机制不同,固 定方法、位置也有所不同。如踝关节扭伤多用绷带 行“八”字形固定,但因其损伤机制有内、外翻之
分,损伤部位有内、外之别,故固定方法也有所不 同。如外翻损伤易造成内侧韧带(三角韧带)损伤, 应固定踝关节于内翻位。方法是:用绷带从内向外 先在踝部缠绕几圈作固定支点,然后通过足背外侧 从足底绕过,再从内踝向上缠绕到踝上。全部过程 如“八”字形缠绕,一般缠六到十圈。绷带固定的缺 点是固定维持时间不长,容易松脱。
   2. 弹力绷带固定法
   弹力绷带固定法除有一般绷带的特点外,还具 有维持时间长、弹力持续作用于固定部位、有利于 某些分离组织的靠拢或压迫止血的优点。如桡尺远 侧关节损伤分离时,可在复位后用弹力绷带在桡尺 远侧关节部位缠绕六到十圈固定。筋伤后出现局部 或关节囊血肿,早期用弹力绷带加压包扎固定可以 止血;以后再在无菌操作下抽出瘀血或渗出液后加 压包扎,可防止血肿再次形成,加压包扎可使血肿 壁紧密贴近,有利于组织修复。但在关节或有主要 动脉通过的部位,固定时注意不要缠得过紧,以免 影响血液循环。
   3. 胶布固定法
   胶布固定法是用普通胶布在损伤部位粘贴进行
固定,具有材料简单、应用方便的特点,多用于韧 带、肌腱撕裂等损伤。方法是:用数条胶布沿损伤 组织纤维的纵轴方向交叉固定,这样可以给损伤组 织以支持。此外,也可以在胶布固定基础上缠绕绷 带,以加强固定效果。
   4. 纸板固定法
   把硬纸板剪成一定形状放在需要固定的部位上, 然而外缠绷带固定。其优点是取材方便、制作简单、 纸板硬度和厚度可调节,可将纸板裁剪成各种形状, 而且捆绑后舒适,不影响气血流通,不易发生压迫 性损伤,多用于小关节错缝复位后的固定。方法是: 选择包装纸箱、纸盒,确定所需厚度,根据患部情 况剪成适当形状,并制成符合体形的弧度和角度, 放在损伤部位,外面用绷带捆绑固定。此外,还可 在硬纸板内侧放置棉垫,纸板边缘用胶布粘贴覆盖, 这样能更好地保护皮肤。
   5. 石膏固定法
   将石膏绷带浸水后,缠绕在肢体上形成管形或 做成石膏托固定肢体。其优点是能根据肢体形状塑 形,且坚固而不易变形,固定作用确实可靠。多用于严重筋伤需要制动者,如韧带、肌腱的断裂伤等, 或有其他合并症的筋伤。方法是:选用适当宽度的 石膏卷,依所需长度反折成数层,然后向中间折叠, 浸泡后平铺于木板上,以手掌加压抹平,贴于患处, 外缠石膏绷带或普通绷带即可。固定时需要注意保 护好骨突,不能出现向内的皱褶,以免压迫肢体。 指(趾)端需要外露,以观察其颜色、温度和感 觉等。
   四、药物治疗
   筋伤的治疗应以辨证论治为基础,贯彻局部与 整体兼顾、内治与外治相结合的原则。既要注意局 部损伤的变化,又要重视脏腑、气血的盛衰,既要 注意内服药物的治疗,又要重视外用药物的运用, 并以八纲辨证和经络、脏腑、气血等辨证为治疗依 据,根据损伤的虚实、久暂、轻重或缓急等具体情 况采用不同的治疗方法。筋伤的治疗,新伤当以化 瘀、通络、止痛为主;如迁延失治,经络阻滞,血 不荣筋,则筋膜僵硬,治宜以养血荣筋为主;若关 节筋膜陈旧性损伤反复发作、留瘀未化者,当活血 和营、舒筋通络;若患肢肉削形瘦,气血失养,治
当重补气血;若筋伤而风寒湿乘虚侵袭,则以温经 通络为主,辅以化瘀祛风湿;若筋伤感染或血瘀化 热、腐筋蚀骨而见局部红肿热痛、高热烦躁或血热 妄行者,当清热解毒、凉血止血。
   (一)筋伤内治法
   《正体类要 序》曰:“肢体损于外,则气血伤 于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”阐明局部筋 伤通过气血、经络可影响到脏腑及全身。因此,治 疗应从整体着眼,辨病与辨证相结合,将筋伤的发 生、发展、转归的连续性及阶段性与三期(初期、 中期、后期)辨证用药结合起来。内治法常用的剂 型有汤剂、酒剂、丹剂、丸剂和散剂等,近年来也 有把内服药制成针剂、冲剂或片剂的,更方便于临 床使用。
   1.初期治法
   筋伤初期(伤后一到两周)。此期以气滞血瘀、 疼痛、肿胀或瘀血化热为主。根据“结者散之”的 原理,宜用攻利法,常用攻下逐瘀法、行气活血法 和清热凉血法等。如损伤严重、瘀血蓄积出现脏腑 受损、卒然昏厥、不省人事等,应辨别虚实,因证
论治。
   2. 中期治法
   筋伤中期(伤后三到六周)。病情虽已减轻,但 仍有一定程度的疼痛、肿胀,同时可能出现肝、脾、 胃虚弱,形成虚实兼有之证。治疗上宜攻补兼施, 调和营卫,以“和”法为主。常用和营止痛法和舒 筋活络法。
   3. 后期治法
   急性筋伤后期(筋伤六周以后)。瘀血、肿胀基 本消除,但撕裂损伤之筋尚未愈合坚固,经脉未能 完全畅通,气血、脏腑虚损之证突出。其治法应同 于慢性筋伤,以补益为主,常用补养气血法、补益 肝肾法。因损伤日久,若调护不当,复感风寒湿邪 者颇多,故后期治法还包括温经通络法。
   (二)筋伤外治法
   外治法是一种将药物制成一定剂型,置于损伤 部位,对损伤局部进行治疗的方法。
   外治法在筋伤治疗中占有重要地位。外治法和 内治法一样,贯穿着整体观念和辨证论治的精神, 也是运用中医的基本理论,通过望、闻、问、切,四诊合参,经过归纳与分析,得出初步判断和施治 方法。清代吴师机认为:“外治之理,即内治之理; 外治之药,即内治之药,所异者法耳。”外用药物主 要通过皮肤渗透进入体内发挥疗效,临床上大致可 分为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药和热褽药等。
   五、练功疗法
   练功疗法又称功能锻炼,即通过运动加强肢体 功能活动而达到防治疾患的一种有效疗法。练功疗 法是筋伤治疗方法中重要的组成部分,在祖国医学 宝库中有着丰富的理论知识和经验总结。
   功法锻炼,历史悠久,长沙马王堆出土的帛画 “导引图”反映了古人进行功能锻炼的一些情况。汉 代华佗创“五禽之戏”,模仿虎、熊、猿、鹤、鹿5 种动物的动作进行锻炼,以求“谷气得消,血脉流 通,病不得生”。唐代《千金要方》中载“老子按摩 法”和“天竺国按摩法”,则是两组成套的导引和自 我按摩相结合的练功疗法。此后,功法锻炼不断发 展,逐步形成了易筋经、八段锦、太极拳等术式, 从不同角度丰富了练功疗法的内容。现代医家在古 人丰富经验的基础上,经过大量研究和实践,总结出一整套行之有效的练功疗法。
   实践证明,练功疗法治疗筋伤可以促进气血流 通,加速瘀去新生,促进损伤组织的修复和功能恢 复,是提局和巩固临床疗效必须重视的一种治疗方法。
   (一)练功的作用和注意事项
   1.练功的作用
   (1) 活血化瘀,消肿止痛:进行伤肢关节和全 身锻炼,可起到推动气血流通、加速瘀去新生的作 用。由于损伤产生不同程度的络道阻塞,血瘀气滞, 导致疼痛、肿胀,而练功能促进血液循环,行气活 血,达到消肿止痛的目的。
   (2) 濡养关节:练功可使损伤关节的筋络伸展、 舒松,有助于缓解筋肉痉挛。气血流通对损伤后期 的肌筋劳损,局部气血不荣、酸痛麻木和肌肉萎缩 等症状有一定疗效。
   (3) 避免关节粘连:造成关节粘连以至僵硬、 强直的原因是多方面的,但其主要原因是不进行关 节的功能锻炼。因此,积极、合理地练功是保持关 节功能活动的有效措施。
   (4)恢复肢体功能,巩固治疗效果:练功能够 促进人体气血的生化和运行,逐渐改善损伤组织濡 养失司的状况,有利于损伤组织的修复。同时,气 血旺盛,筋骨强劲,还可提高机体抗损伤能力。
   2.练功的临床应用和注意事项
   (1) 明辨伤情,确定练功内容和运动强度,制 订合理的练功计划。练功的内容应因人而异,因病 而异。医者既需要了解损伤的病理特点,又要掌握 各种功法的治疗作用,才能正确选择练功方法,合 理安排练功内容。
   适宜的运动量也是医疗练功的一个重要方面, 只有合适而强度足够的运动量,才能取得满意的 疗效。
   (2) 正确指导患者练功,是取得良好疗效的一个重要因素。上肢练功的主要要求是手的持、握、 抓、捏功能的恢复。上肢任何一个关节受限制,都 将妨碍手的功能活动。所以,除了注意损伤局部关 节的治疗外,对上肢关节都应采用练功方法以预防 关节发生功能障碍。下肢练功的主要要求是下肢的 负重和行走功能的恢复,使各关节保持充分的稳定。
在人体活动中,尤其需要有强大而有力的臀大肌、 股四头肌和小腿三头肌支持,才能保持正常的行走, 故练功时应特别加以注意。
   (3) 练功要掌握循序渐进的原则,防止损伤和 偏差。练功时必须以恢复和增强肢体生理功能为中 心,锻炼时间由短到长,次数应由少到多,动作幅 度由小到大,负重由轻到重。如练功中出现疼痛加 重、伤情恶化时,应立即改变练功方法,或者暂时 停止练功。
   (4) 定期复查,评定疗效,随时调整。定期复 查不仅可以了解患者病情和功能恢复情况,还可随 时调整练功内容和运动量。此外,还可使患者看到 医疗效果,有助于坚定患者练功的信心。
   (5) 练功时要全神贯注,思想集中,每日以两到三次为宜。练功时,还应注意四时气候变化,以免六 淫时邪侵袭机体。
第三单元 上肢伤筋
细目一:肩关节周围炎要点:
1.肩关节周围炎的概念、病因病理。
   本病在临床上具有广义和狭义两重含义,广义 的“肩关节周围炎”包括所有肩部软组织的无菌性 炎症,如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长 头肌腱炎等。狭义的“肩关节周围炎”是指肩关节 周围的软组织(肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊)发 生的一种非特异性炎症,一般“肩关节周围炎”指 后者而言,可简称为“肩周炎”,是以疼痛和功能障 碍为主要临床表现的一^种筋伤病证,临床上又称 “五十肩”、“冻结肩”、“肩凝”、“肩痹”、“漏肩 风”等。
   本病易发于四十五岁以后,多见于缺乏适当的肩关 节功能活动者,其发展有自愈倾向,自愈期大约为两 年,预后良好。
   【解剖概要】
   1. 肩关节的构成及特点
   肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨半球形的肱骨 头组成球窝关节,由于关节盂小而浅,其总面积仅 相当于肱骨头的三分之一左右,且关节囊薄弱、宽大而松 弛,所以该关节的活动范围最大,运动最灵活,可 以在多个轴位上运动。
   2. 肩关节的肌肉及其活动范围
   (1) 肩关节的肌肉:肩关节周围的肌肉、軔带 非常丰厚,借此维持其运动的灵活性和结构的相对 稳定性。肩前侧有喙肱肌、肱二头肌短头和胸大肌, 后侧有冈下肌和小圆肌;外侧有冈上肌、三角肌和 肢—^头肌长头。
   (2) 肩关节的活动范围:①外展九十度,由冈上 肌、三角肌完成。其中冈上肌收缩,臂外展十五度,然 后三角肌收缩,臂外展至九十度。②内收(肘达身体中 线)七十度到九十度,由喙肱肌、胸大肌、胸小肌完成。 ③内旋七十度到九十度,由大圆肌、背阔肌完成。④外旋 三十度,由冈下肌、小圆肌完成。⑤前屈九十度,由肱二 头肌、喙肱肌、三角肌前部纤维完成。⑥后伸四十五度,
由背阔肌、大圆肌完成。⑦环转三百六十度,由多组肌肉 协同舒缩完成。
   【病因病机】
   1. 急慢性肩部扭挫伤
   肩关节附近的损伤,使局部出现不同程度的水 肿、渗出,产生无菌性炎症。若失治误治,渗出物 未能完全消散、吸收,反而机化、粘连,致使相邻 的不同功能的肌肉、肌腱之间发生粘连,功能活动 受到牵制而引发疼痛及活动受限,这是临床上最多 见的病因。
   2. 肩关节骨折与手术
   肱骨上段骨折及肩关节周围手术等原因,造成 肩关节周围软组织出血、水肿,加之术后必不可少 的外固定,肩关节缺乏原有的功能活动,致使渗出 物不能迅速消散、吸收,产生机化、粘连,引发肩 部疼痛及肩关节活动障碍。
   此外,颅脑外伤、肿瘤、中风等引起上肢运动 障碍的疾病,导致肩关节失去应有的运动,局部出 现肿胀,渗出物若不能迅速吸收、消散,也易引起 继发性机化、粘连而导致本病的发生,其主要机制
是欲动不遂,诱发粘连。
   中医认为本病的病因有两个:一是年老体衰, 局部气血运动不畅,是本病产生的内在因素;二是 感受寒凉,睡眠当风,寒凉刺激加剧血液循环障碍, 阻碍炎性水肿的吸收,是本病发生的一个主要诱因。
2.肩关节周围炎的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1. 病史
   慢性起病,多见于四十至五十岁的人群,女性多于 男性,冬春季节好发。
   2. 症状
   (1) 疼痛:肩关节周围广泛疼痛,并有逐渐发 生、发展、加剧的过程,多始发于一次或轻或重的 肩部外伤史,如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎。疼痛 初起时多较轻,痛点少,疼痛逐渐加重且波及面广 泛,疼痛可扩散至同侧肘部,遇寒加重,遇热减轻, 日轻夜重,常可影响睡眠。
   (2) 功能障碍:病程越长,活动障碍越明显。 日常生活中,患者常因不能自如地穿衣、洗脸、梳 头、如厕而就医。肩关节主动运动和被动运动至少 出现两个以上功能活动方向的受限,如上举、后伸、
外展、内旋和内收等。其中,以患者外展外旋受限 最为多见。严重外展受限时,可出现典型的“扛肩” 现象,患者常常以腰功能代偿肩功能。
   (3)肌肉萎缩:病史久者,可出现患肩肌肉萎 缩,肩关节功能活动丧失。肩部肌肉广泛性萎缩 (以三角肌最为明显),肩峰突出。
3.肩关节周围炎的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   1. 分期
   根据本病的进展情况,在临床上可分为三期: 一是疼痛期,病程大约一个月,有的可持续两到三个 月;二是僵硬期,疼痛逐渐减轻,但肩关节活动越 来越受到限制,活动范围减少到二分之一左右,病程约 持续六个月左右;三是恢复期,各种症状逐渐恢复, 在各种功能活动中,首先是外旋活动逐渐恢复,其 次是外展和内旋。
   病变早期以疼痛为主(肩痹),病变后期功能活 动明显受限(肩凝)。
   2. 诊断要点
   (1)多有肩部伤筋或受寒的病史,多发生于五十岁左右的女性。
   (2) 肩关节周围广泛压痛。在肩关节周围可触 及多处压痛点,以肱骨小结节、肱骨大结节、喙突、 盂下结节、三角肌粗隆、冈上肌、冈下肌的附着点 等处最明显,且常可触及到结节状或条索状阳性反 应物。
   (3) 两个或两个以上方向的肩关节主动或被动 运动受限。
   (4) 肩部肌肉萎缩,以三角肌萎缩最为明显。
   【鉴别诊断】
   本病要注意和肩部其他筋伤、神经根型颈椎病、 风湿性关节炎等病证进行鉴别。
   1. 肩部其他筋伤
   本病与肩部其他筋伤的鉴别点:一是本病的功 能活动受限出现在主动、被动活动两方面,而其他 肩部软组织损伤病变多为主动活动障碍而被动运动 正常;二是本病的压痛点多,而其他病证痛点单一。
   2. 神经根型颈椎病
   神经根型颈椎病也可出现肩部及上肢痹痛,也 可因痛而不愿主动抬举运动上肢,但被动运动肩关 节时功能活动正常。压痛点多位于颈部(颈夹脊穴),伴椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳 性等。如与肩周炎联合为病,则称“颈肩综合征”。 临床上,有许多患者先患颈椎病,后因上臂麻木、 疼痛、乏力等不愿活动肩关节,致使肩关节缺乏适 当运动,进而引发肩周炎。
   3. 斜角肌损伤综合征
   斜角肌损伤综合征除上肢痹痛外,肩关节功能 活动正常,伴有患肢血管受压现象,血管阿德森试 验阳性,压痛点多位于锁骨上窝处(缺盆)。
   4. 肩部肿瘤、结核
   肩部肿瘤、结核的疼痛多剧烈,伴有特殊体征, X线检查有助诊断。
   5. 风湿性关节炎
   风湿性关节炎有游走性疼痛并波及多个关节的 症状,遇寒冷刺激或静止时疼痛较重,遇热及轻微 活动后则疼痛减轻,但过劳后病情又会加重。有时 肩部可出现轻度红肿,但活动范围多不受限。
   6. 肩关节结核
   肩关节呈弥漫性肿胀,发病年龄在二十到三十岁之 间,老年人较少见,X线检查对本病有鉴别意义。
   7.化脓性关节炎
   化脓性关节炎多属于血源性感染,局部出现红、 肿、热、痛等症状,伴有全身发热、恶寒,白细胞 计数增高等。
4.肩关节周围炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项
【按摩治疗】
   1. 治疗原则
   理筋止痛,温经散寒,活血通脉,恢复肩关节 的功能活动。
   2. 经络及取穴
   以手三阳经在颈肩部及上肢的循行路线为操作 重点,可选取抬肩、条口、颈臂(锁骨中点稍内侧 旁开零点五寸,直上一寸,可在锁骨中点稍内侧,锁 骨下动脉搏动上方)、天宗、肩贞、秉风、曲垣、肩 中俞、肩外俞等腧穴。
   3. 手法操作
   (1) 滚揉肩部:患者取俯卧位,医者立于患侧。 医者采用单手或双手在肩关节周围疼痛区施以滚法、 揉法五到七分钟,并配合搓擦手法3到5遍,以肩外 侧、肩袖肌等处为操作重点,以患者感觉温热为度。
   (2) 弹拨、点揉痛点:医者在肩髎、肩贞、臂臑及压痛点施以弹拨法、点按法、指揉法二到三分 钟,交替施术。手法应轻柔、和缓、深透,以患者 能耐受为度。
   (3) 侧卧滚揉:患者取侧卧位,患肩朝上,医 者立于背侧。医者采用单手或双手在肩关节周围疼 痛区施以滚法、揉法五到七分钟,并配合搓擦手法 三到五遍,以肩外侧、肩袖肌等处为操作重点,以患 者感觉温热为度。
   (4) 环转肩部:医者以拇指和其余四指按压肩 关节前后痛点,另一手握患者肘部,做肩部环转运 动五到七次,动作幅度由小变大,以患者能耐受 为度。
   (5) 按揉肩前:患者取仰卧位,医者立于患侧。 医者以单手或叠掌按压肩前部,而后施以掌揉三到五分 钟,以胸大肌、肱二头肌、喙肱肌等处为操作重点。
   (6) 点按条口:医者点按患侧条口穴一分钟, 同时嘱患者主动环转活动上肢,动作幅度由小变大, 以患者能耐受为度。
   (7) 肩关节被动运动:患者取坐位,医者立于 背侧。医者对患肩施以推肩拉手内收法、前屈后伸
捏筋法、扣肩揉搓扛动法、环转活动肩部法。
   1) 推肩拉手内收法:医者立于健侧,一手推住 健侧肩部(固定),另一手从健侧胸前托患侧肘部, 缓慢牵拉使其内收,在极度内收位用体侧抵紧健侧 肩后部,医者放开推住健侧肩部的手,空拳叩击患 侧肩部周围数遍。
   2) 前屈后伸捏筋法:医者一手托握患肢肘部使 上臂前屈后伸,另一手在上臂后伸位捏拿肩前筋、 前屈位捏拿肩后筋。
   3) 扣肩揉搓扛动法:医者于患侧半蹲式,用肩 扛患肢上臂,双手扣于肩部前后,进行协调地揉搓 动肩,以肩部温热感为度。
   4) 环转活动肩部法:患者取低坐位,医者立于 患侧后方。医者一手固定肩部,另一手握拿患肢腕 部托起前臂(嘱患者配合)作顺时针的环转活动, 动作幅度由小变大,以患者能够耐受为度。
   以上肩关节被动运动法可反复操作三到五次,根 据患者的实际情况,有针对性地选择二到三种进行操 作,以患者能耐受为度。
   (6)搓抖牵拉上肢:患者取坐位或仰卧位,医
者用双手夹持住患肢,搓法反复操作三到五次,而后 牵拉患肢,施以牵抖法二到三次。
   【注意事项】
   (1) 急性期手法应轻柔缓和,并适当限制肩 部活动,慢性期手法刺激宜重,并适当配合功能 锻炼。
   (2) 注意局部保暖,并配合温热敷等。
   (3) 嘱咐患者自己进行功能锻炼,以巩固手法 治疗效果。如患侧手指爬墙、患侧抡重锤法(以软 绳系重物,手握软绳,作肩关节外展外旋的抡转运 动)、甩湿毛巾法〔以手握湿毛巾一端,将另一端尽 量向高处(铁丝上)甩挂,反复进行〕、体后拉手法 (患肢背手,以健手牵拉患手,尽力向上提拉运动)、 双肩内收外展法(双手手指相扣,置于颈后,使双 肘尽力靠近或远离)。进行功能锻炼时,应注意循序 渐进,不能过度劳累或用猛力,避免引起不良后果。
。细目二:冈上肌肌腱炎要点:
1.冈上肌肌腱炎的概念、病因病理。
   冈上肌腱炎是指因冈上肌肌腱的无菌性炎症, 引起肩部疼痛及功能活动受限的一种病症,属肩袖 损伤范畴。
   【解剖概要】
   (1)冈上肌起于冈上窝,其肌腱斜向上外方, 在肩峰和喙突之间的韧带(喙肩軔带)及肩峰下滑 囊的下面,肩关节囊的上面,穿过肩峰与肱骨头构 成的狭小间隙,止于肱骨大结节。其形如马蹄铁样,主要功能是协助三角肌使上肢外展。上肢外展三十度以 内时,主要依靠冈上肌肌腱将肱骨头固定在肩盂内, 外展超过三十度,则主要由三角肌收缩继续完成。
   (2)冈上肌属于肩袖的组成部分之一。肩袖是 由冈上肌、冈下肌、小圆肌以及肩胛下肌共同组成 肩袖,分别从肩关节上部、前部和后部跨过肩关节, 穿过肩关节囊与肩峰下滑囊的缝隙,止于肱骨大结 节及其前方的小结节,具有加强肩关节稳定性的 作用。
   【病因病机】
   1. 急性损伤
   上肢在外展三十度内时,受到来自腕部方向的牵拉 及旋转动作(此时上肢的外展动作主要靠冈上肌承 担),此时如遇提携重物行走时碰到障碍,或跌倒时 以手撑地,或肩关节脱位等原因,极易造成冈上肌 附着点的急性牵拉伤,局部充血、水肿,产生急性 无菌性炎症,经久不愈,可继发纤维化、粘连而出 现临床症状。
   2. 慢性劳损
   上肢外展六十度到一百二十度时,肱骨大结节靠近肩峰,
使冈上肌肌腱通过的间隙变窄,容易造成冈上肌肌 腱的摩擦或挤压,此时如果肩部运动过于频繁,如 打排球时的托球动作或缝纫工人的缝衣动作,极易 造成同上肌肌腱与肩峰及肱骨大结节的反复摩擦、 挤压而出现炎症,病久不愈,可继发机化、变性、 钙化或断裂而出现临床症状。
   3.自身退变
   四十岁以后,由于肌腱反复受到挤压、摩擦逐渐 退化变性,质地变脆,弹力下降,在遭遇上述外伤 时,很容易出现相关的病理改变而出现临床症状。
2.冈上肌肌腱炎的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1. 病史
   多发于四十岁以后,除急性损伤者外发病多缓 慢,有进行性加重的趋势。
   2. 症状
   (1) 急性损伤疼痛剧烈,可放射至冈上窝及三 角肌下附着点(肱骨三角肌粗隆、臂臑穴),上肢外 展及内、外旋时可引起疼痛加剧。慢性损伤主要表 现为肩部酸痛无力,喜热怕凉,劳累后加重。
   (2) 患者肩关节主动外展受限。患者在以肩关
节为轴作上肢主动外展运动时,三十度以内及六十度到一百二十度 范围内出现疼痛,特别是八十度到一百一十度内疼痛最为剧 烈,动作常因此不能完成或坚持,超出一百一十度后,患 者主动外展运动则无障碍。
3.冈上肌肌腱炎的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1) 以肩外侧近肱骨大结节处疼痛,主动外展六十度到一百二十度疼痛加剧,被动外展活动正常为主要症状。
   (2) 压痛点多局限于肱骨大结节处(肩髎穴), 急性期可触及肿胀,拒按。慢性期可触及阳性反应 物,喜按。症状较重时,在冈上窝、结节间沟处亦 可出现压痛。
   (3) 主动外展疼痛加剧,功能活动障碍,但肩 关节被动外展运动正常,无疼痛出现及功能障碍, 这是本病的特征之一。
   (4) 病久不愈,可出现肩袖萎缩,以冈下肌、 小圆肌及骨胛下肌明显,偶尔可见到三角肌变厚变粗。
   (5) 疼痛弧试验阳性。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与肩周炎、冈上肌肌腱断裂、冈下肌和小圆肌损伤进行鉴别。
   1. 肩周炎
   冈上肌腱炎压痛点主要在肩部外侧、肱骨大结 节附近,主动运动障碍明显,特别是在肩关节主动 外展六十度到一百二十度期间疼痛明显加剧,超过一百二十度疼痛反 而减轻。肩周炎表现为肩部的多个压痛点,且出现 多方向的主动和被动运动受限。
   2. 冈上肌肌腱断裂
   冈上肌腱炎主动外展六十度到一百二十度受限是因为挤压 肌腱导致疼痛引起,而并非肌腱自身病变,局部痛 点按压片刻或封闭后,其功能活动受限消失或明显 减轻。冈上肌肌腱断裂出现功能障碍是由于肌腱本 身断裂导致,在局部封闭后,疼痛减轻,但肩部外 展活动仍然不能完成。
   3. 冈下肌和小圆肌损伤
   冈下肌和小圆肌,由于其作用相同,所以在 临床上多同时受到损伤,只是损伤程度不同而已。 冈上肌腱炎以肩胛冈上方、肩外侧疼痛明显,肩 井穴、巨骨穴有明显压痛。冈下肌和小圆肌损伤 的下方、肩后侧疼痛明显,天宗穴、肩贞穴有明显压痛。冈上肌损伤,肩外展时疼痛,并出现疼 痛弧实验阳性;冈下肌和小圆肌损伤,肩外旋抗 阻力试验阳性。
4.冈上肌肌腱炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
1.治疗原则 理筋止痛,消炎止痛。
2.经络及取穴
   以手三阳经在肩部及上臂的循行路线为操作重 点,可选取秉风、肩井、肩髎等腧穴。
3.手法操作
    (1)滚揉放松肩部:患者取坐位,医者立于患侧。患肢轻度被动外展位,医者施以侧滚法或掌揉法三到五分钟,以患部感觉温热为佳。而后以指揉法施术于压痛点(阿是穴)一分钟,以加强滚法的效果,加快局部血液循环,促进炎性反应物的消散吸 收,解除肌肉的紧张、痉挛,达到消炎止痛的目的。
   (2)点揉腧穴:拇指点按揉肩髁、肩髎、臂臑、缺盆、秉风、阿是穴等腧穴二到三分钟,以患者自觉酸胀感为度,点按后可配合指揉法。
   (3)弹拨痛点:以拇指指腹或掌根在痛点(结节状或条索状阳性反应物)施以弹拨手法一到两分 钟,手法轻重以患者能耐受为度,以达到解除粘连、 滑利关节的目的。
   (4) 肩部按动法:医者以一手栂指按于肩峰附 近或患者痛点处,另一手握住患者的肘部或腕部, 施以肩部旋转法或外展内收三到五次,以达到理筋止 痛、解除粘连的目的。
   (5) 提拿搓擦肩部:以拿法、搓法、擦法操作 患者肩部二到三分钟,以达放松肩部肌肉、缓解疼痛 的目的。
   【注意事项】
   (1) 急性期手法应轻柔缓和,手法操作时间不 宜过长,并适当限制肩部活动,尤其是外展运动, 以减少牵拉及摩擦,防止加剧炎症并有利于炎性水 肿的消散吸收,防止继发机化、粘连及钙化、断裂。 慢性期手法刺激宜重,可适当延长操作时间。
   (2) 注意避风寒,局部保暖,并配合热敷等。
   (3) 适当配合功能锻炼,如肩部缓慢地外展。
细目三:肱二头肌长头肌腱炎要点:
1.肱二头肌长头肌腱炎的概念、病因病理。
   肩关节活动时,肱二头肌长头肌腱反复在肱骨 结节间沟摩擦而引起退行性改变,腱鞘充血、水肿、 粘连、纤维化及增厚,使腱鞘的滑动功能发生障 碍,以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限 为主要表现的炎症性疾病。
   【解剖概要】
   肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨的盂上结节,向 下跨过肱骨头,从结节间沟与横軔带形成的纤维管 中穿过,主要作用是屈肘及使前臂旋后,并有协助 上肢前屈的功能。其在肩关节内的运动是被动的, 即随肱骨头的运动而滑动(在肩外展运动时,肱骨 结节间沟以肱二头肌长腱为轨道上下滑移)。肩关节 的超常运动,如前臂旋后位时,该肌最紧张,容易 造成肌腱与腱鞘、结节间沟摩擦而受伤。
   【病因病机】
   1.急性损伤
   上肢在外展外旋屈肘位时受到急剧、猛烈的牵 拉,如跌倒时手抓住上外方物体,坠人坑洞时两肘撑住两侧边沿,造成原本紧张的肌腱与腱鞘、结节 间沟产生剧烈摩擦,产生无菌性炎症(局部水肿、 渗出、出血)。
   2.慢性劳损
   长期、反复地使肩关节处于活动范围极限的运 动,如搬运工搬重物往高处放,棒球运动员击球动 作等,使肱二头肌长腱在腱沟中反复、过度摩擦, 从而充血、水肿产生无菌性炎症,病久可导致粘连、 变性或断裂。
2.肱二头肌长头肌腱炎的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1. 病史
   多有明显急性肩部上举、外展外伤史或反复肩 关节屈伸劳损病史,可因受寒或一次轻微外伤而 诱发。
   2. 症状
   (1) 患者自觉肩关节前外侧(结节间沟处)酸 痛或钝痛,可有刺痛,昼轻夜重,严重时可波及整 个肩关节及三角肌,常影响睡眠。
   (2) 患者多不敢运动肩关节,不敢提重物,愿 意前臂屈曲贴靠胸前,以避免因肩关节运动而引起疼痛。
3.肱二头肌长头肌腱炎的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1) 以肩外侧近肱骨大结节处疼痛,上肢外展 后伸疼痛加剧为主要症状。
   (2) 压痛点局限在结节间沟处,并可摸到肿胀、 变硬的肱二头肌长头腱,按压拨动此肌腱,疼痛明 显加剧。
   (3) 运动肩关节,尤其是上肢外展后伸时疼痛 剧烈,抗阻力屈肘外展外旋时可引起疼痛加重,但 不如上肢外展后伸时典型。
   (4) 肱二头肌长头肌腱紧张试验阳性。
   (5) X线检查可见肱骨结节间沟变浅、狭窄, 沟底或侧面有骨赘形成。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与肩周炎、冈上肌腱炎、肱二头长 头肌腱滑脱进行鉴别。
   1.肩周炎
   肩周炎的功能活动受限出现在主动及被动活动 两方面;肱二头肌长头肌腱炎主要表现为患者屈曲 肘关节,前臂旋后或让患者抗阻力屈肘、前臂旋后
的时候,结节间沟处疼痛明显。肩周炎表现为肩部 的多个压痛点,肱二头肌长头肌腱炎压痛点主要在 肩部外侧、肱骨结节间沟附近。
   2. 冈上肌腱炎
   冈上肌腱炎的肩关节主动外展六十度到一百二十度受限, 并出现疼痛加重。肱二头肌长头肌腱炎主要表现为 患者抗阻力屈肘及前臂旋后时候疼痛加重。
   3. 肱二头肌长头肌腱滑脱
   肱二头肌长头肌腱滑脱,触诊时结节间沟可触 及异常凹陷,摸不到正常的肱二头肌长腱,患者屈 肘及前臂内外旋时,可在肱骨小结节内侧处触及滑 动的肌腱(即有异常隆凸),肩关节外展运动明显障碍。
4.肱二头肌长头肌腱炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1. 治疗原则
   理筋止痛,消炎止痛。
   2. 经络及取穴
   以手三阳经在肩部及上臂的循行路线为操作重 点,可选取肩井、肩髎等腧穴。
   3. 手法操作
   (1)滚揉放松肩部:患者取坐位,医者立于患侧肩部。患肢轻度被动外展位,医者施以侧滚法或掌揉法三到五分钟,以患部感觉温热为佳。而后以指 揉法施术于压痛点(阿是穴)一分钟,以加强滚法的 效果,加快局部血液循环,促进炎性反应物的消散 吸收,解除肌肉的紧张、痉挛,达到消炎止痛的 目的。
   (2) 点揉腧穴:栂指点按揉肩髁、肩髎、臂臑、 缺盆、阿是穴等腧穴二到三分钟,以患者自觉酸胀感 为度,点按后可配合揉法。
   (3) 弹拨痛点:以拇指指腹或掌根在痛点(结 节状或条索状阳性反应物)施以弹拨手法一到两分 钟,手法轻重以患者能耐受为度,以达到解除粘连, 滑利关节的目的。
   (4) 肩部按动法:医者以一手栂指按于肩峰附近或患者痛点处,另一手握住患者的肘部或腕部,施以肩部旋转法或外展内收三到五次,以达理筋止痛、解除粘连的目的。
   (5)提拿搓擦肩部:医者以拿法、搓法、擦法操作患者肩部二到三分钟,以达放松肩部肌肉、缓解 疼痛的目的。
   【注意事项】
   (1) 急性期手法应轻柔缓和,手法操作时间不 宜过长,并适当限制肩部活动,尤其是外展运动, 以减少牵拉及摩擦,防止加剧炎症并有利于炎性水 肿消散吸收,防止继发机化、粘连及钙化、断裂。 慢性期手法刺激宜重,可适当延长操作时间。
   (2) 注意避风寒,局部保暖,并配合热敷等。
   (3) 适当配合功能锻炼,如肩部缓慢地外展。
细目四:肱骨外上髁炎要点:
1.肱骨外上髁炎的概念、病因病理。
   肱骨外上髁炎又称桡侧伸腕肌腱劳损、肱桡滑 囊炎、肱骨外上髁症候群,俗称“网球肘”,是临床 最常见的肘部筋伤疾病。本病因急慢性损伤所致, 患者出现肘外侧疼痛,并影响伸腕和前臂旋转活动, 好发于网球运动员及家庭妇女、木工、钳工等前臂 劳动强度较大的工作者,右侧多见。
   【解剖概要】
   肱骨下端外侧之隆起部为肱骨外上髁,是前臂 伸肌总腱的附着部。前臂伸肌包括桡侧腕长伸肌、 桡侧腕短伸肌、旋后肌、指伸肌等,主要功能为伸 腕、伸指,其次使前臂旋后。这些肌肉的主动收缩 和被动牵拉,都将在此伸肌总腱附着处发生一定应 力。如果应力超出适应能力,则将损伤伸肌总腱。 在前臂伸肌总腱深处有肱桡滑囊、肱桡关节、桡骨 颈和环状韧带等结构。
   【病因病机】
   1.慢性劳损
   长期在前臂旋前活动时,做腕关节背伸、尺偏 的联合动作,则前臂伸肌群(尤其是桡侧腕长、短 伸肌)在肱骨外上髁部的附着处受到反复牵拉,可 引起伸肌腱附着点发生慢性损伤。
   2. 急性损伤
   跌仆闪挫等外伤可直接引起附着于肱骨外上髁 部的腕伸肌腱、筋膜受到牵拉而致伤,局部水肿、 渗出,产生无菌性炎症。急性损伤失治误治,日久 病变处可继发机化、粘连。
   上述病因可引起前臂伸肌腱在肱骨外上髁附着 点的撕裂、肱骨外上髁骨膜炎、肱桡关节外的滑囊 炎或肱桡关节滑膜嵌顿、支配伸肌的神经分支创伤 性炎症以及环状韧带变性等一系列复杂的病理变化, 而这些病理上的变化又可引起肌肉痉挛、局部疼痛 或沿伸腕肌向前臂放射性窜痛。
   中医认为,本病多因肘部筋肉劳损,复感风寒 外邪,痹阻经络,气血运行不畅,血不荣筋而引起 肘部疼痛、活动不利。
2.肱骨外上髁炎的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1. 病史
   起病缓慢,患者多有肘部职业劳损史。
   2. 症状
   (1) 肘外侧局限性疼痛,逐渐发展,呈持续性 酸痛,有时可放射到前臂、腕部或上臂。
   (2) 伸腕和前臂旋转活动受限,患者因疼痛不 敢做扫地、拧毛巾、端重物等动作,严重可出现前 臂旋转无力,握力减弱,甚至持物掉落。
3.肱骨外上髁炎的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)多有长期反复做前臂旋转、用力伸腕动作的慢性劳损史。
   (2) 肘外侧局限性疼痛,伸腕和前臂旋转活动 受限。
   (3) 肱骨外上髁后外侧、肱桡关节间隙、桡骨 头及桡骨颈外缘有明显的压痛点,前臂上段桡侧的 筋肉组织轻度肿胀、压痛或僵硬感。
   (4) 肱骨外上髁炎试验(密耳试验)阳性,抗 阻力伸腕试验阳性。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与旋后肌综合征、肘关节扭挫伤 鉴别。
   1. 旋后肌综合征
   本病以前臂背侧肌无力为主症,表现为前臂旋 后、伸栂、伸指、腕背伸无力,没有感觉障碍,压 痛点在桡骨头的前外方,肌电图检查有助于对旋后 肌综合征的诊断。
   2. 肘关节扭挫伤
   有明显的外伤史,肘部肿胀或有皮下瘀血,呈 强迫性半屈曲位,肘部活动受限。
4.肱骨外上髁炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1. 治疗原则
   舒筋活血,剥离粘连,消炎止痛。
   2. 经络及取穴
   以手阳明大肠经在上肢部的循行路线为操作重 点,可选取缺盆、极泉、肩髎、曲池、扭伤、手三 里、合谷等腧穴。
   3. 手法操作
   (1) 拿滚臂肘:患者坐位,医者立于患侧。医 者自上而下捏拿患肢上臂及前臂部肌肉三到五遍,然 后用小鱼际部滚揉前臂伸腕肌及肱骨外上髁部二到三 分钟。
   (2) 点拨腧穴:医者以拇指按压患侧缺盆,拨 肩髎、极泉和上臂桡神经点,点揉曲池、手三里、 合谷二到三分钟,以有酸胀感为度。
   (3) 弹拨痛点:医者以栂指沿患肢前臂伸肌群走 行方向在肱骨外上髁前上部及前臂桡侧揉捻弹拨一到两 分钟,重点由桡骨小头外缘向后弹拨伸腕肌腱起点。
   (4) 旋摇屈伸:医者用一手托握患肢肘部,拇 指按压痛点,另一手握拿其腕部,按顺、逆时针方向做摇法三到五遍。然后将患肘屈曲,前臂充分内旋 后伸肘,待肘关节将伸直时在牵引下迅速外旋前臂, 使肘过伸,同时托肘之手用力顶推,听到“咯吱” 声,肱桡关节滑膜嵌顿即可解除。
   (5)搓擦臂肘:医者用大鱼际或掌擦患肢前臂 背侧至肘部,以透热感为度,最后搓上肢结束。
   【注意事项】
   (1) 患者治疗期间尽量避免患肢受凉,减少前 臂旋前和伸腕动作,以免病情反复。
   (2) 按摩的同时可配合理疗和药物治疗;保守 疗法无效且症状严重者,应考虑手术松解。

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 楼主| 发表于 2018-6-10 19:29:27 | 显示全部楼层
沙发 自强盲人推拿说:
细目五:肱骨内上髁炎要点:

1.肱骨内上髁炎的概念、病因病理。
肱骨内上髁炎又称前臂屈肌总腱损伤,俗称 “学生肘”、“高尔夫球肘”,是由急性损伤或慢性劳 损造成肱骨内上髁周围软组织的无菌性炎症,患者 以肘内侧疼痛为主要症状的一种筋伤疾病。本病多 见于需反复屈伸腕关节的手工操作者,但临床上远 不及网球肘那样常见。
   【解剖概要】
   肱骨下端内侧的隆起部为肱骨内上髁,是前臂 屈肌总腱的附着部。前臂屈肌包括尺侧腕屈肌、指 浅屈肌、指深屈肌、掌长肌、桡侧腕屈肌、旋前圆 肌等肌肉,主要起屈曲腕关节的作用,其中旋前圆 肌还有使前臂旋前的功能。在肱骨内上髁后内侧的 浅沟内,有尺神经通过。
   【病因病机】
   肱骨内上髁炎的病因多为慢性劳损,少数患者 因外伤引起,亦有因局部感受风寒湿邪而发病者。 另外,肱骨内上髁对穿出前臂屈肌总腱的血管神经 束的挤压以及尺神经皮支受挤压,都是发生本病不 可忽视的原因。
   1.        慢性劳损
   经常用力做屈腕、前臂旋前动作,屈腕肌和旋 前圆肌反复紧张收缩,使肱骨内上髁肌腱附着处长 期受到牵拉,而发生慢性疲劳性损伤,产生无菌性炎症。
   2.        急性损伤
   在腕关节背伸、前臂半旋前姿势下跌仆闪挫,
因肘部承受较大的外翻力量,使紧张的屈腕肌群突 然被动过牵,引起肱骨内上髁肌肉起点的撕裂伤, 而产生血肿。失治误治迁延不愈,渗出物可继发机 化形成粘连,使肌腱有效长度变短,从而更易造成 重复损伤,形成恶性循环。
   肱骨内上髁炎属中医的“伤筋”范畴。肘部筋 脉的急慢性损伤,导致气血瘀滞、经络不通,筋失 儒养而产生疼痛。
2.肱骨内上髁炎的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   多为缓慢发病,有肘部职业劳损或急性损伤病 史。本病好发于青壮年、工人、运动员等人群。
   2.        症状
   (1)        肱骨内上髁及其周围酸痛不适,逐渐发展 为持续性疼痛,并可向前臂掌侧扩散。劳累及阴雨 天症状加重,休息后减轻。
   (2)        前臂旋前、主动屈腕时疼痛加剧,肘关节 不能充分伸展或过屈,伤肢酸软,屈腕无力,小指、 无名指可出现间歇性麻木感。
3.肱骨内上髁炎的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        肱骨内上髁及其周围疼痛不适,前臂旋前、 主动屈腕时疼痛加剧。
   (2)        肘内侧轻微肿胀,肌腱钝厚变硬呈条索状, 肱骨内上髁部有明显压痛,尺侧腕屈肌及指浅屈肌 有广泛压痛。
   (3)        握拳抗阻力屈腕试验、抗阻力前臂内旋试 验及旋臂伸腕试验阳性。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与旋前圆肌综合征、肘管综合征、 骨化性肌炎进行鉴别。
   1.        旋前圆肌综合征
   发病缓慢,无明显外伤史。前臂掌侧由正中神 经和骨间掌侧神经支配的若干肌肉麻痹,表现为屈 指肌、屈拇肌无力,还可以有旋前方肌无力。
   2.        肘管综合征
   部分患者有肱骨内髁部附近的骨折病史。以逐 渐出现患侧尺神经支配区感觉减退为早期症状,主 要表现在前臂及手的尺侧半,进一步还可出现小鱼 际肌及骨间肌的萎缩。第3、4指指深屈肌及尺侧屈腕肌肌力减弱,甚至呈现爪状指畸形。肱骨内上髁 后内侧部(尺神经沟处)有压痛,可经前臂尺侧向 第4、5指放射。叩击肱骨内上髁部有过电感。
   3.   骨化性肌炎
   本病多在外伤后发生肘关节内软组织钙化,肘 部广泛疼痛,并有关节功能障碍,X线检查有助于 诊断。
4.肱骨内上髁炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
  【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血化瘀。
   2.        经络及取穴
   以手少阴心经及手太阳小肠经在肘以下的循行 路线为操作重点,可选取缺盆、极泉、少海、尺三 里(与手三里穴相对)、神门、合谷、后溪、腕骨等 腧穴。
   3.        手法操作
   (1)滚揉前臂:患者坐位,医者立于患侧。医 者以手掌自下而上推患肢前臂掌侧面5到7遍,而后 在肱骨内上髁及前臂尺侧施以滚法及拇指揉法三到五 分钟。
   (2)        点拨腧穴:医者以栂指按压患侧缺盆半分 钟,中指拨极泉,而后点揉少海、尺三里穴一到两分 钟,同时配合腕部伸屈被动活动。
   (3)        揉拨痛点:医者以栂指揉患肢肘关节内侧 痛点一到两分钟,然后弹拨肱骨内上髁周围筋结五到七遍。
   (4)        摇转屈伸:患肢旋后位,掌心向上。医者 一手托握肘部,拇指按于肘内侧痛点,另一手握患 肢腕部,两手协同做肘关节顺、逆时针方向摇法三到五遍;然后使患肢旋前屈肘,随即旋后伸肘,反复 五到七遍;最后在肘关节过伸位推理该处肌腱数遍。
   (5)        拿擦搓揉:医者在患肢前臂掌面尺侧施以 拿法及擦法二到三分钟,最后搓揉肘部及前臂结束。
   【注意事项】
   (1)        患者治疗期间避免用力屈腕、前臂旋前等 动作,勿提重物;局部注意保暖,避免受寒凉刺激。
   (2)        患者应主动做屈肘和前臂旋后、过伸等功 能锻炼。
细目六:旋后肌 综合征要点:

1. 旋后肌综合征的概念、病因病理。

   旋后肌综合征又称前臂骨间背侧神经卡压症、 烧管综合征等,是烧神经深支在射关节远侧被旋后 肌卡压,产生前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种 综合征,常见于中老年男性。
   【解剖概要】
   旋后肌是肘后一块小肌肉,位于指总伸肌、桡 侧腕长伸肌及肱桡肌深面,分为深浅两层。起于肱 骨外上髁前部及尺骨前、外侧面的环状韧带下方, 止于桡骨上三分之一外侧面,作用是使前臂旋后。
   桡神经在上臂远端发出肌支至肱桡肌和桡侧腕 长伸肌,在肘关节处(相当于肱桡关节水平)又分 出浅支和深支。桡神经浅支主要为感觉纤维,分布 在前臂远端桡侧及手背桡侧,支配桡侧腕短伸肌的 肌支常由此支发出;桡神经深支又称骨间背侧神经, 除支配旋后肌外,还支配尺侧腕伸肌、指总伸肌、 食指和小指固有伸肌、拇长伸肌、栂短伸肌及拇长 展肌,是单纯的运动神经。
   桡神经深支从旋后肌两层之间穿过,穿越此肌
后,绕过桡骨头前外侧,至旋后肌下缘,进入前臂 背侧伸肌群的浅层下。桡神经深支进入旋后肌处有 一较坚軔的弓形纤维结构,称为旋后肌腱弓,它是 旋后肌浅层近侧端的腱性边缘。由于旋后肌腱弓的 厚度及容纳神经间隙的改变,使骨间背侧神经在此 处很容易受到压迫。
   【病因病机】
   旋后肌腱弓与骨间背侧神经的解剖位置关系是 本病的内在因素,旋后肌扭挫伤或慢性劳损以及旋 后肌处占位性病变为本病的主要外因。
   1.        急慢性损伤
   由于外伤引起旋后肌充血肿胀,或从事反复旋 转前臂活动的职业,如手工业工人、某些运动员等, 因反复牵伸旋后肌而造成劳损,局部出现慢性无菌 性炎症,机化粘连和瘢痕形成,旋后肌腱弓增生肥 厚,致使神经间隙狭窄。
   2.        占位性病变
   如发生脂肪瘤、腱鞘囊肿等占位性病变,直接 将骨间背侧神经压迫于旋后肌腱弓上。
   本病病理主要为前臂骨间背侧神经在旋后肌腱弓处受压而发生功能障碍。受压部位神经苍白、变 扁、有压痕,神经近端粗大,呈假性神经瘤变化。 若失治、误治,骨间背侧神经长期受压可造成不可 逆的损害。
   旋后肌综合征属于中医的“痹证”范畴。由于 肘部筋肉急慢性损伤,气血瘀滞,经络不通,筋脉 失于濡养而发生本病。
2.旋后肌综合征的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   起病缓慢,多无明显外伤史。好发于需反复旋 转前臂的手工劳动者。
   2.        症状
   (1)        肘外侧及前臂近端伸肌群疼痛,劳累后加重。
   (2)        桡神经深支支配的肌肉乏力,伸掌指关节、 伸拇指、外展拇指无力,伸腕偏向桡侧。有时桡神 经支配区有麻木感。本病特征是垂指而不垂腕,只 有运动障碍而感觉基本正常。
3.旋后肌综合征的诊断要点与鉴别诊断。
  【诊断要点】
   (1)多有长期反复做旋转前臂动作的慢性劳 损史。
   (2)        肘外侧及前臂近端伸肌群疼痛,桡神经深 支支配的肌肉乏力。
   (3)        桡骨头的前外方压痛敏感,有时可发现局 部肿胀或触及包块。
   (4)        中指伸直试验、前臂旋后抗阻力试验阳性。
   (5)        肌电图检查有助于对本病的诊断。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与桡神经高位损伤、肱骨外上髁炎 进行鉴别。
   1.桡神经高位损伤
   桡神经若在肱桡关节平面以上损伤,如肱骨髁 上骨折、臂丛神经损伤及颈椎病等,不仅表现有桡 神经支配区的运动障碍,而且还表现有感觉障碍。
   2.肱骨外上髁炎
   本病的疼痛和压痛点在肱骨外上髁的上下,伸 腕和前臂旋转活动受限明显,密耳试验阳性,抗阻 力伸腕试验阳性。
4.旋后肌综合征的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
  【按摩治疗】
   1.治疗原则
   舒筋通络,活血化瘀。
   2.        经络及取穴
   以手三阳经在肘及前臂部的循行路线为操作重 点,可选取缺盆、极泉、曲池、扭伤、手三里、合 谷、外关等脆穴。
   3.        手法操作
   (1)        拿揉前臂:患者坐位,医者立于患侧。医 者在患肢从肘至腕沿前臂伸肌群拿揉三到五分钟。
   (2)        点按腧穴:医者以栂指按压患侧缺盆,点 曲池、手三里、扭伤、合谷、外关等穴二到三分钟, 以有酸胀感为度。
   (3)        揉拨前臂:医者以拇指沿患肢前臂伸肌群 走行方向在前臂桡侧揉捻弹拨数次。
   (4)        屈伸旋摇:医者用一手托患肘,拇指置于 筋结之上,另一手握拿其腕部,使患肘被动屈伸旋 转数次,并在局部配合弹拨或理筋手法。
   (5)        滚擦前臂:医者用小鱼际部滚患肢前臂伸 肌群两到三分钟,用大鱼际或掌擦患肢前臂背侧至肘 部,以透热为度。
   【注意事项】
   (1)患者治疗期间尽量减少前臂旋转活动,避免患肢劳累、受凉。
   (2)按摩治疗的同时可配合理疗和药物治疗; 反复发作,保守治疗无效者可做手术治疗。
细目七:腕关节扭伤要点:

1.腕关节扭伤的概念、病因病理。

   腕关节扭伤是指因外力作用造成腕关节活动超 出正常范围,导致腕部肌腱、韧带、关节囊等软组 织损伤,引起以腕部疼痛、肿胀、功能活动受限为 主要表现的一种筋伤疾病。本病临床上较为常见, 可发生于任何人群。
   【解剖概要】
   腕关节或称桡腕关节,由桡骨下端的腕关节面 和尺骨头下方的关节盘组成的关节窝,与手舟骨、 月骨、三角骨的近侧面组成的关节头共同构成。腕 关节腔较宽阔,关节囊薄而松弛,附着于关节面的 边缘起始部,囊的滑膜层完全独立,它与桡尺远端 关节及腕骨间关节各滑膜层均不相连。
   腕关节的周围有韧带加强其稳定性。前侧有桡 腕掌侧韧带,起于桡骨下端前缘和茎突,向内下方 止于舟骨、月骨、三角骨和头状骨的掌侧面;后侧有腕背侧朝带,此韧带比较薄弱,起于烧骨下端后 缘,向内下方止于舟骨、月骨、三角骨,并与腕骨 间背侧韧带相移行;桡侧有腕桡侧副韧带,起于桡 骨茎突尖部,止于舟骨、头状骨与大多角骨;尺侧 有腕尺侧副韧带,起于尺骨茎突,并与三角软骨盘 尖部愈合,向前外方止于豆骨与腕横軔带上缘内侧, 向侧后方止于三角软骨的内侧面与背面。
   腕关节周围并无肌肉组织,但有数条肌腱通过。 腕部掌侧有桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指 浅屈肌、指深屈肌;背侧主要有桡侧腕长、短伸肌 和指总伸肌;尺侧有尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌;桡 侧有拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕屈肌。
   腕关节属椭圆关节,能进行屈(掌屈)、伸(背 伸)、收(尺偏)、展(桡偏)和环转运动,其中屈 和收的活动范围分别大于伸和展。由于腕关节运动 的方向多、范围大、活动频繁,故易发生扭伤。损 伤后如治疗不当,后期容易引起关节失稳。
   【病因病机】
   腕关节扭伤多因在劳动或运动中受到外伤,如 跌仆闪挫、用力不当等直接或间接暴力作用于腕部所致,亦有因腕关节超负荷量的过分劳累而引起。
   如不慎摔倒时手掌撑地,或因持物而突然旋转 及伸屈腕关节,腕关节被动运动超出正常生理活动 范围,造成其周围肌腱、韧带附着处甚或关节囊撕 裂伤。韧带的损伤可因腕关节扭伤的方向不同而异, 腕部过度背伸易伤桡腕掌侧韧带,反之则易伤桡腕 背侧韧带;过度尺偏易伤桡侧副軔带,反之则易伤 尺侧副韧带。伤后局部水肿、渗出,产生无菌性炎 症。如果渗出物未能完全消散吸收,可继发机化粘 连,引起慢性疼痛。
   腕关节扭伤属中医的“腕部伤筋”范畴。由于 用力扭转或跌仆,致使腕部筋脉受损,气血瘀滞, 而引起腕部肿痛、活动受限。
2.腕关节扭伤的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   腕部有跌仆闪挫等明确的外伤史。
   2.        症状
   (1)腕部损伤较轻者一般疼痛不甚,或仅在大 幅度活动时才有疼痛;严重扭伤,则疼痛较重;亦 有因未经适当治疗或复感风寒湿邪迁延转为慢性疼痛者,可因劳累或天气变化而加重症状。
   (2)        严重扭伤者可见腕部肿胀。
   (3)        腕关节活动时疼痛加剧,腕部乏力,运动 不灵活。
3.腕关节扭伤的诊断要点与鉴别诊断。
  【诊断要点】
   (1)        腕关节有明确的外伤史。
   (2)        腕部疼痛、肿胀、功能活动受限。
   (3)        在腕关节周围有明显压痛点或触及筋肉组 织异常改变,其压痛点多在桡骨茎突、尺骨茎突、 第一腕掌关节桡侧、第5掌骨基底部、腕背侧或腕 掌侧正中等处。
   (4)        损伤韧带的牵拉试验阳性;肌腱损伤时, 相应的肌力抗阻试验阳性。
   (5)        X线检查桡腕关节一般无异常发现。如疑 合并骨折,可在伤后两周再做X线片复查。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与腕部骨折、月骨无菌性坏死以及 三角纤维软骨盘损伤进行鉴别。
   1.腕舟骨骨折
   多因摔倒时手掌着地。肿胀多集中在鼻烟窝处
(即阳溪穴处),局部压痛明显,将腕关节桡偏挤压 时引起疼痛,而牵拉时疼痛不明显。腕关节X线片 可确诊。
   2.        月骨无菌性坏死
   本病可有外伤史,但病程较长。腕关节酸痛无 力,活动受限,腕背侧正中部位压痛。X线片显示 月骨呈囊样变,骨质致密,外形改变。
   3.        三角纤维软骨盘损伤
   本病的压痛点集中在烧尺远端关节,如臂旋后 时疼痛加剧,可有明显的软骨弹响声,X线片可见 桡尺远端关节间隙增宽。
4.腕关节扭伤的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,行气活血。
   2.        经络及取穴
   以手三阴、手三阳经在前臂及腕手部的循行路 线为操作重点,可选用少海、通里、神门、尺泽、 列缺、太渊、泽间、内关、大陵、合谷、阳溪、曲 池、手三里、阳池、外关、三阳络、后溪、阳谷、小海等腧穴。
   3.手法操作
   (1)        滚揉前臂:患者坐位,医者立于患侧。医 者一手握患肢腕部,另一手捏拿、揉、滚放松整个 前臂伸肌群或屈肌群三到五分钟,然后以鱼际轻揉腕 部损伤局部一到两分钟。
   (2)        循经点穴:医者一手固定患肢,另一手拇 指或中指拨腋部、肘部或臂部大筋数次,有麻胀感 传导至手部为佳。而后以拇指循经按揉患处附近相 应经络上的腧穴两到三分钟,如尺侧掌面可选少海、 通里、神门等穴;桡侧掌面可选尺泽、列缺、太渊 等穴;桡侧背面可选曲池、合谷、阳溪等穴;其他 部位选穴法同上,以有酸胀感为度。
   (3)        弹拨痛点:医者一手拿患肢腕部,另一手 拇指按揉弹拨患处之筋肉一到两分钟。
   (4)        牵伸摇转:医者用双手分握患者手掌大、 小鱼际,拔伸牵引腕关节,在保持足够牵引力下先 做腕关节顺、逆时针方向摇法三到五遍,然后缓慢牵 引患腕尽量掌屈、背伸、尺偏、桡偏。
   (5)        擦腕牵指:医者双手掌往返搓患肢前臂至 腕部3到5遍,而后擦患处以透热为度,最后逐个拔伸牵抖一到五指关节结束。
   【注意事项】
   (1)        新伤肿痛明显者,手法刺激宜轻;陈伤肿 痛轻者,刺激宜重,被动运动幅度可逐渐加大。
   (2)        患者在手法治疗期间,应适当减少腕部活 动,可佩戴护腕加以保护;注意局部保暖,避免寒 冷刺激。
   (3)        肿痛减轻后,可适当进行抓空及手腕屈、 伸、环转运动,但不可过量,防止诱发或加重损伤。
   (4)        急性损伤瘀肿严重者,要局部冷敷,并用 绷带软固定3到5日;肿痛减轻以后,可配合中药熏 洗及热敷。
细目八:桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎要点:

1.桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的概念、病因病理。

   桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎又称拇短伸肌和栂长 展肌狭窄性腱鞘炎,是临床上最常见的腱鞘炎之一。 本病是由于腕指活动过度,引起桡骨茎突部肌腱、 腱鞘发生损伤性炎症,而引起腕部桡侧疼痛的一种 病证。本病好发于长期从事家务劳动、包装和理发 等使用腕指操作的工作者,女性多于男性,临床上因抱小孩而致损伤的女性患者最为多见。
   【解剖概要】
   拇长展肌和拇短伸肌起于前臂骨间膜和桡骨干, 栂长展肌止于第一掌骨底的外侧,拇短伸肌止于栂 指近节指骨底后面。此二肌的肌腱在桡骨茎突部共 同进入一个腱鞘,该腱鞘的底面是桡骨茎突部浅而 窄的纵沟,表面粗糙不平,沟面覆盖腕背韧带,形 成一个骨性纤维管道。两条肌腱被约束在这坚硬狭 窄的鞘管内,背伸或外展拇指时,肌腱在此腱鞘内 滑动摩擦。肌腱通过此鞘管后,折成约一百零五度附于止 点(此角度女性较大),当手腕或拇指活动时,此角 度更为加大。
   【病因病机】
   手腕及拇指经常活动或短期内活动过度,腱鞘 受到急慢性损伤或慢性寒冷的刺激,是导致本病的 主要原因。
   经常做拇指内收和腕关节的尺偏动作,使拇短 伸肌和栂长展肌肌腱在桡骨茎突部狭窄的腱鞘内不 断地运动摩擦,反复的机械性刺激可引起腱鞘损伤 性炎症,如遇寒冷则炎症加重。损伤性炎症使滑膜鞘呈现水肿、渗出等炎性变化,继而腱鞘内壁变性 增厚,使本来就狭窄的腱鞘管道变得更加狭窄。肌 腱与腱鞘之间发生粘连,使其在腱鞘内滑动障碍, 影响栂指的功能活动。肌腱受压迫而变细,但其上 下端则稍变粗,发生葫芦状变形。肌腱从狭窄的腱 鞘内通过时变得困难,临床上可产生交锁现象。由 于腱鞘内的张力增加,产生肿胀、疼痛。个别病例 偶可发生桡骨茎突部骨膜炎,出现局部增生或硬结。
   桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎属中医的“筋挛”、 “筋结”范畴。栂指屈伸活动过多,劳伤筋脉;或为 寒邪侵袭,气血痹阻经络,血不荣筋而发生本病。
  
2.桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   本病起病缓慢,一般无明显外伤史,少数患者 因用力过度而突然发病。
   2.        症状
   (1)        早期仅有桡骨茎突部酸痛乏力感,疼痛呈 慢性进行性加重,并可向手部及前臂放散,腕部劳 累或寒冷刺激后加剧。
   (2)        严重者腕关节尺偏及拇指内收、外展、背伸活动受限,病久拇指活动乏力,大鱼际可有轻度萎缩。
3.桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   ⑴桡骨茎突部疼痛,握物无力,拇指功能受限。
   (2)        桡骨茎突部轻度肿胀、压痛明显,皮下可 触及与软骨相似的豆状硬结。严重病例,拇指外展 和背伸时能触及摩擦音,亦可出现弹响声。
   (3)        握拳尺偏试验阳性。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与急性化脓性腱鞘炎进行鉴别。
   急性化脓性腱鞘炎的特点是发病急,桡骨茎突 部红肿,疼痛剧烈。因栂指腱鞘与前臂深部相通, 故有时脓液可向上蔓延至前臂,引起前臂肿胀、疼痛。
4.桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。  【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   活血祛瘀,消炎止痛,疏通狭窄。
   2.        经络及取穴
以手阳明大肠经在前臂与腕手部的循行路线为 操作重点,可选取曲池、手三里、阳溪、合谷、偏历、列缺、鱼际等腧穴。
   3.手法操作
   (1)        滚揉前臂:患者坐位,医者立于患侧。医 者用一手握持患肢腕部,另一手小鱼际部滚前臂伸 肌群桡侧两到三分钟;而后,用拇指或大鱼际部揉擦 桡骨茎突部一到两分钟,以局部有热感为度。
   (2)        点拨腧穴:医者以拇指点按患侧缺盆、曲 池、手三里、列缺,揉拨阳溪、合谷、鱼际等穴两到三分钟,以有酸胀感为度。
   (3)        弹拨筋结:医者以栂指弹拨患侧腋下大筋、 上臂桡神经点,而后揉拨手阳明大肠经两到三分钟, 重点在肘下段及桡骨茎突部。
   (4)        拔伸牵摇:医者用一手握患侧拇指,另一 手拇指按压于桡骨茎突部,其余四指固定腕部尺侧。 在双手反向拔伸下,先顺、逆时针方向做腕部摇法 三到五遍,然后将腕部向尺侧屈曲,同时栂指拨理该 处肌腱、腱鞘数十次。
   (5)        搓擦腕臂:医者以鱼际部擦患肢第一掌骨 背侧到前臂,以透热为度,而后搓揉前臂及腕部 结束。
   【注意事项】
   (1)        患者在治疗期间腕部应避免过度用力活动 及寒凉刺激,注意尽量减少接触冷水,以防加重 损伤。
   (2)        患手应经常适度做拇指外展、背伸的功能 活动,可防止肌腱和腱鞘粘连。
   (3)        患处可配合中药熏洗,或敷用消炎止痛药物, 对保守疗法无效且症状严重者,可考虑手术治疗。

细目九:腕部腱鞘囊肿要点:

1.腕部腱鞘囊肿的概念、病因病理。

   腱鞘囊肿是指发生于关节附近或腱鞘内的囊性 肿物,是一种临床常见的腕部筋伤病症。好发部位 在腕背部及腕掌面的桡侧,此外在足背部、膝关节 侧面和胭窝等处亦常有发生。本病多与劳损或外伤 因素有关,且较易复发。患者以青壮年女性多见。
   【解剖概要】
   腱鞘是包绕肌腱的鞘状结构,分为内外两层。 外层为纤维组织,附着在骨及邻近的组织上,起固 定及保护肌腱的作用;内层为滑膜,与肌腱紧密黏 附。在两端,内外两层相互移行而构成封闭的腔隙。
内外层之间有滑液,可减少肌腱活动时的摩擦。腱 鞘多位于手足某些长肌腱的表面,如腕部、掌部、 指、足部和肩部肱二头肌腱沟等处。
   【病因病机】
   本病的发病原因目前尚未完全明确。从临床观 察,一般认为创伤是本病的主要原因,特别是重复 性损伤而致者最为常见,或亦有因外伤诱发。有人 认为本病系局部结缔组织发生黏液样变性或胶质样 变性所致。
   腕部关节囊较薄弱者,损伤能引起关节囊的部 分纤维或腱鞘破裂。当关节或腱鞘内压力增大时, 滑膜向外突出形成疝状物。腱鞘囊肿与关节囊或腱 鞘密切相连,但并不一定与关节腔或腱鞘的滑膜腔 相通。囊腔多为单房,但也有多房者。囊壁为致密 坚軔的纤维结缔组织,囊内为无色透明或微呈白色、 淡黄色的胶状黏液。
   腱鞘囊肿属中医的“筋聚”、“筋结”、“筋瘤” 范畴。局部急性损伤或慢性劳伤,筋脉受损,气血 瘀滞,以致气津运行不畅,水液积聚于骨节经络而 成本病。
2.腕部腱鞘囊肿的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.        病史
   逐渐发生或偶然发现,多有腕手部外伤史或慢 性劳损史,好发于长期使用腕手部工作的职业和家 庭妇女。
   2.        症状
   (1)        腕手部出现囊性肿物。囊肿常位于腕背部 (拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间)、腕关节的掌面 (桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间)或手指关节部, 一般无明显不适症状。
   (2)        少数患者有局部胀痛,有时疼痛可向囊肿 周围放射。握物或按压时可有痛感,手腕部酸软无 力。囊肿的大小与症状的轻重无直接关系,囊肿小 而张力大者疼痛多较明显,囊肿大而柔软者多无明 显症状。
3.腕部腱鞘囊肿的诊断要点与鉴别诊断。

   【诊断要点】
   (1)        多在腕背、腕掌面的桡侧或掌指关节的掌 侧面等处发生半球形囊性肿物,无不适感或有轻微 酸痛乏力感。
   (2)        触摸肿块位置表浅,高出皮面,一般呈半球形,表面光滑,推之与皮肤无粘连。早期按之质 软,有饱胀感或波动感;后期坚硬,局部有不同程 度的压痛。
   (3)用针管穿刺肿物,可抽出胶状黏液,可以确诊。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与腱鞘炎、体表脂肪瘤进行鉴别。
   1.腱鞘炎
   一般疼痛较重,尤以关节活动时痛甚,或可触 及摩擦感,严重者可出现弹响指或绞锁现象。
   2.体表脂肪瘤
   多发于脂肪聚集部位的皮下,关节部位少见。 与皮肤无粘连,可活动,多呈分叶状,质软有韧性。 穿刺抽不出任何东西。
4.腕部腱鞘囊肿的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   理筋散结,活血化瘀。
   2.        经络及取穴
   以病灶所在手三阴、手三阳经的循行路线为操 作重点,可选取合谷、内关、外关等腧穴。
   3.手法操作
   (1)        点穴揉按:患者坐位,医者立于患侧。医 者先用双手拇指分别按压患肢内关、外关穴约一分 钟,使手部有麻胀感为度。然后在囊肿局部及其周 缘按揉五分钟。
   (2)        屈腕挤按:医者用双手多指托握患侧腕部, 将腕关节略向囊肿对侧屈曲,使囊壁紧张,囊肿突 出并固定。然后用双手拇指重叠按住囊肿近端边缘, 用力向远端推挤,达到抵抗感时突然用力按压,使 囊壁破裂,肿物消散。最后再用拇指在囊肿部位推 挤数次,将囊内的黏液尽量挤出。术后用棉球做垫, 放在原来囊肿部位加压包扎两到三日。本法适用于体 积较大质地柔软的囊肿。
   (3)        推挤消散:医者用一手固定患者腕部,另 一手栂指屈曲,指端着力按住小囊肿的近端,用力 向远端推挤,囊肿即可随响声消散。此法适用于手 指关节部的腱鞘囊肿。
   【注意事项】
   (1)治疗期间,发生囊肿的关节应避免用力活 动;局部注意保暖,避免受寒凉刺激而加重症状。
   (2)        囊肿较小且症状不明显者,可不予处理。
   (3)        对于囊壁较厚、囊内张力不大、质硬难以压 破的囊肿可在局部皮肤消毒后用三棱针刺破囊壁,推挤 按揉使之消散,然后外用消毒敷料加压包扎两到三日。
   (4)        若囊肿保守治疗效果不佳可考虑手术切除。
细目十:腕管综合征要点:
1.腕管综合征的概念、病因病理。

   腕管综合征又称腕部正中神经挤压征、腕管狭 窄症、腕管症候群,是指由于腕部外伤或劳损等原 因引起腕管内容积减少或压力增高,使行走于其间 的正中神经在管内受压,引起掌面桡侧三至四个手指 麻木、疼痛等症状的一种病症。本病多见于中年女 性,临床工作中并不少见,但易被误诊漏诊。
   【解剖概要】
   1.腕管
   腕管是由腕横軔带与其背侧八块腕骨组成的凹面 一起构成的骨性纤维管道。腕横韧带横架于大多角骨 和钩骨之间,为前臂深筋膜在腕关节掌面特殊增厚且 坚韧的纤维束。腕管缺乏伸缩性,其内空间狭窄,有 正中神经、拇长屈肌腱、四条指浅屈肌腱、四条指深屈肌腱和滋养动脉通过。正常情况下,屈肌腱在腕管 内各有一定容积,肌腱的滑动不会妨碍正中神经。
   2.正中神经
   由臂丛发出,沿肱二头肌内侧沟随肱动脉下行 到肘窝。从肘窝向下行于前臂的正中,位于前臂浅、 深屈肌之间,经腕管入掌。在腕上方,正中神经位 于桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深面。正中神经 的肌支支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧 半以外的所有前臂前群肌以及手肌外侧大部分(拇 收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌);皮支分布于 手掌桡侧三分之二区、桡侧三个半指掌面及此三个半指 背面末两节的皮肤。
   【病因病机】
   腕管的解剖结构特点是本病发病的内在因素, 腕部外伤、慢性劳损以及感受寒湿是本病发病的外 在因素。另外,本病与内分泌功能紊乱亦有一定 关系。
   1.   腕管内压力增高
   在掌指和腕部长期反复用力进行活动中,指屈 肌腱和正中神经长期与腕横韧带来回摩擦,引起肌腱、滑膜和神经的慢性损伤,发生非特异性炎性变 化。大量肌腱、滑膜水肿使管腔压力增高,正中神经受压。
   2.        腕管容积减小
   如月骨脱位、桡骨下端骨折畸形愈合、骨质增 生、腕横韧带增厚等都可使腕管内腔缩小,压迫正 中神经。
   3.        腕管内容物增多
   如常见的腱鞘囊肿、脂肪瘤、钙质沉着等。
   腕管综合征属于中医的“痹证”范畴。由于腕 部筋肉感受寒湿之邪,痹阻经络;或局部慢性损伤, 筋脉拘急,气血瘀滞而发本病。
2.腕管综合征的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.        病史
   本病发病缓慢,患者多有长期使用腕部的劳损 史或腕部骨折、脱位等外伤史,临床常见于木工、 裁缝等。
   2.        症状
(1)患手桡侧三个半手指掌侧呈麻木、刺痛或 烧灼样疼痛。一般在夜间、持续用力劳动后或手部温度增高时症状加重,甩动手指症状可缓解。气候 寒冷时,伤侧手指发fe、发甜、活动不利。重者手 指刺痛麻木感持续而明显,有时疼痛可向前臂乃至 上臂、肩部放射,夜间影响睡眠。
   (2)晚期患者患手桡侧三个半指感觉减弱或消 失,可出现大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。
3.腕管综合征的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        多有腕部的劳损史或腕部骨折、脱位等外 伤史。
   (2)        手部正中神经分布区感觉麻木和疼痛,夜 间或劳累后症状加重,活动手腕后缓解。
   (3)        患肢腕部掌面正中(大陵穴附近)有压痛, 压迫或叩击该处,手部桡侧三个半手指可出现放射 性触电样麻木刺痛感。
   (4)        屈腕试验、止血带试验阳性。
   (5)        X线检查部分病例可有陈旧性桡骨远端骨 折、月骨脱位或腕部关节处增生等改变。
   (6)        肌电图检查提示大鱼际肌出现神经变性反应。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与神经根型颈椎病、胸廓出口综合征、多发性神经炎等病症进行鉴别。
   1.        神经根型颈椎病
   颈椎病引起神经根受压时,麻木区不单在手指, 而同时有颈臂部放射性疼痛、麻木症状,出现臂丛 神经牵拉试验阳性、腱反射异常等体征。
   2.        胸廣出口综合征
   可有手部麻木或疼痛,但症状多在患手尺侧, 且往往伴有血管症状,如手指发凉、发甜、烧动脉 搏动较另一侧减弱等。
   3.        多发性神经炎
   症状常为双侧性,且不局限在正中神经,尺、 桡神经均受累,呈手套状感觉麻木区。
4.腕管综合征的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血化瘀。
   2.        经络及取穴
   以手三阴经在前臂及腕手部的循行路线为操作 重点,可选取大陵、太渊、内关、外关、鱼际、合 谷、曲泽、少海等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)推滚前臂:患者坐位,患肢置于床面,掌心向上,医者坐于对面。医者用一手掌自腕部向上 推前臂掌侧面至肘窝五到七遍,而后小鱼际?前臂掌 侧面两到三分钟。
   (2)        点按腧穴:医者用中指拨患肢极泉,拇指 点按曲泽、少海、内关、大陵、鱼际、合谷等穴两到三分钟,以有酸胀感为度。
   (3)        揉拨筋腱:医者以拇指揉前臂手太阴、厥 阴经循行路线三到五分钟,而后弹拨患肢前臂屈指肌 腱三到五遍。
   (4)        牵摇伸屈:患肢前臂旋前,掌心向下。医 者双手握拿患者掌部,两拇指置于腕关节背侧,在 拔伸下顺、逆时针摇腕关节三到五遍;然后将手腕背 伸至最大限度,随即掌屈;最后捻揉、牵拉五指 关节。
   (5)        揉擦搓腕:医者用拇指揉患肢腕关节掌面 及大鱼际部一到两分钟;然后以小鱼际擦患肢前臂掌 侧面及腕掌部,以温热为度;最后搓腕关节结束。
   【注意事项】
   (1)        腕管局部手法不宜过多过重。
   (2)        患侧腕关节宜少用力,忌过度劳累;注意局部保暖,避免感受风寒湿邪,特别要少接触 冷水。
   (3)        患者可经常做腕关节掌屈、背伸功能锻炼。
   (4)        若病情较重,保守治疗效果不佳,可考虑 手术松解。
第四单元 下肢伤筋

细目一:阔筋膜张肌损伤伴髂胫束劳损要点:

1.阔筋膜张肌损伤伴髂胫束劳损的概念、病因病理。
   阔筋膜张肌损伤又称阔筋膜张肌炎。慢性阔筋 膜张肌损伤常伴有髂胫束劳损。该病是引起臀、腿 疼痛的常见病因之一,以中年人多见。因阔筋膜张 肌位于大腿上部前外侧,其肌腹被包在阔筋膜的两 层之间,向下移行为髂胫束,在临床上由于反复的 屈伸髋关节可造成在行走或上、下楼梯的时候,髋 关节出现弹响声,故本病又称为弹响髋。
   【解剖概要】
   阔筋膜张肌位于大腿上部前外侧,位置表浅, 起自髂前上棘,肌腹被包在阔筋膜的两层之间,向 下移行为髂胫束,止于胫骨外侧髁,其作用是紧张 阔筋膜并屈曲大腿。
   【病因病机】
   1.劳损或感受风寒湿邪
   由于在工作中长期的不正确姿势,使臀部筋膜
受到长时间的牵拉而损伤,形成慢性炎症并逐渐出 现筋膜肥厚。或因劳累后睡卧潮湿之地或汗出当风, 感受风寒湿邪而引发。患者局部出现肌肉劳损或无 菌性炎症。
   2.先天性髋关节发育异常
   个别患者髋关节发育较正常为大,特别是女性 骨盆较宽大,其颈干角度较小,两侧髋部大粗隆向 外突出,其突出部与髂胫束摩擦而局部增粗变厚, 当髋部屈伸或行走时,粗厚的髂胫束摩擦大粗隆而 发生弹响。
2.阔筋膜张肌损伤伴髂胫束劳损的临床表现:病史、症状、检查。

   【临床表现】
   1.        病史
   患者有明显的急、慢性损伤史。患者多有膝关 节伸直时大腿急剧后伸的病史或长期弯腰或坐位工 作史。
   2.        症状
   (1)髋部酸痛不适,患肢沉重无力。急性者, 在行走提腿时髋部疼痛明显,不能单腿着地负重。 病久者,髋部前外侧可有麻木感,疼痛多沿大腿外 侧放散到膝部。
   (2)损伤严重者,大腿外侧发紧,走路难以控 制,足尖朝外,跛行。
3.阔筋膜张肌损伤伴髂胫束劳损的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1)        患者多有久卧、久劳或先天发育异常的 病史。
   (2)        以髋部出现疼痛,下肢后伸时疼痛加重, 疼痛区皮肤感觉障碍,疼痛可向大腿外侧放射为主 要症状。
   (3)        压痛点位于髂前上棘下方和股骨大转子前 上方,按压此点时,疼痛可扩散到膝中。
   (4)        在急性期,压痛区可触及组织肿胀;慢性 期,多伴有髂胫束挛缩,出现“弹响髋”。屈伸髋关 节时,可触及腱性条索在手下滑动并发出响声。
   (5)        髋关节后伸活动障碍。
   (6)        阔筋膜张肌紧张试验阳性。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与先天性髋关节脱位、髋部滑囊炎 进行鉴别。
   1.先天性髋关节脱位
   先天性髋关节脱位与本病的区别在于病因、发病年龄和特殊检查上,X线检查、B超检查对于先 天性髋关节脱位具有诊断意义。
   先天性髋关节脱位是一种非常多见的先天性畸 形,一般女性与男性的发病比例约为六比一,左侧髋 关节多发病。其发病原因迄今为止仍不十分清楚, 经研究与遗传因素、髋臼发育不良、关节韧带松弛、 髋关节承受不正常机械性压力等因素有关。主要症 状根据发病年龄的不同而有所不同,在新生儿、婴 儿时期,患儿可出现髋关节活动少、活动受限,蹬 踩力量较健侧弱,常处于屈曲位,患侧肢体短缩, 在牵扯拉患侧下肢时有弹响声或弹响感受。随着患 儿年龄增长,患儿开始行走的时间较正常儿晚,跛 行步态或鸭行步态。
   患儿仰卧位,双侧髋膝关节屈曲时双侧膝关节 不在同一平面;牵拉患侧股骨时,股骨头可上下移 动似打气筒样;髋关节外展活动受限,患儿可出现 Trendelenburg征(单足站立试验)阳性(在正常情 况单足站立时,臀中小肌收缩,对侧骨盆抬起才能 保持身体平衡。如果站立侧患有先天性髋关节脱位 时,因臀中小肌松弛,对侧骨盆不但不能抬起反而下降)。
   2.髋部滑嚢炎
   髋部滑囊炎与本病的区别主要在于病因、压痛 点位置和相关的特殊检查。髋部周围有很多滑囊, 临床上比较重要的有髂耻滑囊、大转子滑囊和坐骨 滑囊。凡创伤、感染、化学反应及类风湿病变等, 使关节周围滑囊积液、肿胀和出现炎性反应者,均 称为髋部滑囊炎。髂耻滑囊位于髂腰肌和骨盆之间, 其上方为髂耻隆凸,下方为髋关节囊,内侧为股血 管和股神经,是髂部最大的滑囊,百分之八十与关节囊相 通,因此髋关节囊损伤引起无菌性炎症,影响髂耻 滑囊,发生滑囊炎。患者主要出现股三角外侧疼痛 和压痛,髂腰肌收缩、髋关节屈曲或臀大肌收缩、 髋关节伸直时疼痛加剧,滑囊过度肿胀时,腹股沟 的正常凹陷消失或隆起,髋关节活动受限。股神经 受刺激压迫时,疼痛可沿大腿前侧放射至小腿内侧。 大转子滑囊位于臀大肌腱附着点与大转子后外侧骨 突之间,因位置表浅,凡该部的直接和间接外伤或 髋关节的过度活动均可导致大转子滑囊的损伤,引 起滑囊积液、肿胀和炎性反应。患者主要出现股骨大转子后方、上方疼痛和压痛,大转子后方的凹陷 变平坦,活动后局部疼痛加重,患侧卧位疼痛加重, 休息后症状可明显减轻。坐骨结节滑囊附着于坐骨 结节上,位于臀大肌深面,所受压力最大,故坐硬 凳或局部撞击、受寒等均可导致坐骨结节滑囊的无 菌性炎症。该病多见于老年人,坐骨结节处疼痛和 明显压痛,不能久坐,坐硬板凳时疼痛加剧,臀肌 收缩产生疼痛并放射至臀部。
4.阔筋膜张肌损伤伴髂胫束劳损的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血祛瘀,消炎止痛。
   2.        经络及取穴
   以足三阳经在臀部和下肢的循行部位为操作重 点,可选用环跳、居髎、风市、阳陵泉、膝阳关等腧穴。
   3.   手法操作
   (1)        推髂胫束:患者侧卧位,医者立于后侧。 医者用掌根或全掌自髂前上棘自上而下推三到五遍, 力度可由轻到重。
   (2)        按揉提拿:医者用拇指指腹按于股骨大转子外部由上而下进行按揉或揉拨三到五分钟,以局部 有酸胀为度。而后医者由髂前上棘向下臀大肌、髂 胫束局部提拿三到五分钟。
   (3)        点揉腧穴:医者用拇指或肘尖在环跳、居 髎、风市、阳陵泉、膝阳关及痛点,栂指深透点按 法两到三分钟,同时可与颤法结合。而后,医者在患 处施以侧滚或肘滚法进行放松三到五分钟,以局部有 酸胀和轻微疼痛为度。
   (4)        旋转拔伸:患者仰卧位,医者立于患侧。 医者一手握住小腿下部,另一手扶膝,屈髋屈膝, 而后髋关节内收内旋、外展外旋反复操作两到三次, 在内收内旋位的时候用力将下肢伸展拔伸。
   【注意事项】
   (1)        避免局部受风寒湿邪的侵袭,尤其是劳累 之后睡卧潮湿之地。
   (2)        注意纠正生活中长期不正确姿势,避免臀 部筋膜受到长时间牵拉。
   (3)        加强锻炼臀肌和大腿外侧肌肉的功能锻炼, 如可嘱咐患者进行髋关节后伸、外展的运动。
细目二:梨状肌损伤综合征要点:

1.梨状肌损伤综合征的概念、病因病理。
   梨状肌损伤是临床上引起急、慢性坐骨神经痛 的常见病。一般认为,腓总神经高位分支自梨状肌 肌束间穿出,或坐骨神经丛梨状肌肌腹中穿出。当 梨状肌损伤,发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩 时,该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄,挤压其间穿 出的神经(主要是坐骨神经)、血管,而出现一系列 临床症状、体征,故称之为梨状肌损伤综合征。
   【解剖概要】
   (1)        梨状肌位于臀部深层,分布于小骨盆的内 面,起自二至四骶前孔的两侧,出坐骨大孔入臀部, 形成腱绕过髋关节囊后面,止于股骨大转子尖。该 肌与骶髂关节前韧带及骶一至三神经接触紧密,并受 骶一至二神经发出的肌支支配,收缩时将大腿外展、 外旋。
   (2)        梨状肌经坐骨大孔时,其上、下留有一定 空隙,分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌 上孔(其上缘为坐骨大切迹,下缘为梨状肌上缘), 有臀上动脉、静脉(分布于臀部肌肉)及臀上神经(支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌)通过。梨状肌 下孔(上界为梨状肌下缘,下界为坐骨棘和骶棘靭 带),有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神 经(支配臀大肌)以及臀下动脉、静脉通过。
   (3)根据我国解剖学家潘名紫对七百二十二例成人尸 体的研究结果证明,坐骨神经总干从梨状肌下孔出 盆腔者占百分之六十一点六,为正常型;坐骨神经穿梨状肌、 胫神经出梨状肌下缘、腓总神经穿梨状肌等常变异 情况占百分之三十八点四。
   【病因病理】
   梨状肌损伤是造成临床上急、慢性坐骨神经痛 的常见病因,多由外伤、劳损、受凉或解剖变异 所致。
   (1)        大腿内旋、下蹲位突然站立,或腰部前屈 伸直时,骨盆发生旋转,使梨状肌受到过度牵拉而 致伤。也可在髋部扭闪时,髋关节急剧外旋,梨状 肌猛烈收缩而损伤。部分病例可仅有因过劳或夜间 受凉。
   (2)        腓总神经高位分支或坐骨神经从梨状肌肌 腹中穿出。
   (3)邻近组织器官炎症,使低1、2神经根或慨 丛神经受到刺激,导致梨状肌痉挛,也可出现坐骨神经痛。
   在上述病因下,梨状肌渗出、出血、肌紧张或 筋膜破裂、肌束隆起。或在损伤愈合过程中,结缔 组织增生、粘连等,使梨状肌下孔变狭窄,其下孔 通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变, 局部瘀肿疼痛,久之,引起臀部及下肢筋肉萎缩、 发凉等继发性改变。
2.梨状肌损伤综合征的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.        病史
   急慢性起病,多有臀部急慢性损伤史、受凉史, 少数病例有邻近组织器官的损伤或炎症。
   2.        症状
   (1)臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛。轻者仅自觉 臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感,重者可出现 刀割样剧痛,不能人睡,生活不能自理。坐骨神经 分布区(大腿后侧、腘窝、小腿外侧或前侧、足背 至足趾)出现扩散性疼痛,咳嗽、喷嚏,或大便用 力时疼痛加重。个别病例疼痛可扩散至腰部,或向小腹部及大腿外侧扩散。可出现会阴部不适,阴囊、 睾丸抽痛,阴茎不能勃起。
   (2)        小腿外侧或前侧皮肤麻木。
   (3)        极少数严重病例,患者呈强迫体位,走路 时身体半屈曲,鸭步移行或跛行。
3.梨状肌损伤综合征的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        患者出现臀部不适或连及同侧下肢坐骨神 经分布区出现疼痛、麻木。
   (2)        在梨状肌体表投影区(髂后上棘与尾骨尖 连线的中点向股骨大转子尖端划一连线,为梨状肌 下缘;髂后上棘与股骨大转子尖划一连线,为梨状 肌上缘,三者连线之内即为梨状肌表面投影)触及 条索样隆起,压痛明显,并出现坐骨神经区域放射 性疼痛。急性期该肌腹可出现弥漫性肿胀,病久者 肌束变硬、弹性差。
   (3)        患侧臀部肌肉萎缩、松软,肌张力降低。
   (4)        梨状肌紧张试验阳性。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与腰椎间盘突出症进行鉴别。
   腰椎间盘突出症主要病理改变在腰部,患者出现腰部和下肢的症状和体征,出现腱反射改变,直 腿抬髙试验和加强试验阳性,屈颈试验阳性。梨状 肌损伤以臀部和下肢的症状、体征为主,下肢腱反 射正常,屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性。
4.梨状肌损伤综合征的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血化瘀,消炎止痛。
   2.        经络及取穴
   以足少阳胆经和足太阳膀胱经在臀部、下肢的 循行为操作重点,可选用居髎、环跳、委中、足三 里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、阿是穴等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)        推臀部及下肢:患者取俯卧位,医者立于 患侧。医者以全掌或掌根、单手或叠掌推臀部至下 肢后侧三至五次。
   (2)        按揉臀部:医者以单掌、叠掌或肘按揉臀 部,以患者局部感到松弛、温热为度。
   (3)        点揉腧穴及梨状肌体表投影区:医者以拇 指叠指或肘尖揉环跳、秩边、承扶、殷门、委中、 承筋等腧穴两到三分钟,以患者感觉酸胀为度。而后医者用前臂在臀部沿梨状肌体表投影区点按,疼痛 较剧者压点三十秒以镇痛。
   (4)        拨揉肌肉:医者拇指叠指或肘尖、前臂在 臀部沿梨状肌、臀大肌走行方向拨揉三到五遍,以患 者感觉酸胀、酸痛为度。而后在下肢后侧施以拿揉、 叩击手法进行放松。
   (5)        掌推臀部及大腿外侧:患者健侧卧位,医 者立于其后。医者以全掌直推或交替推臀部、大腿 外侧三到五遍。
   (6)        滚揉臀部及大腿外侧:医者施以侧滚或肘 滚其臀部外侧、大腿外侧三到五遍,以患者感觉酸 胀、酸痛为度。
   (7)        点揉腧穴:医者以拇指叠指或肘尖点揉居 髎、风市、阳陵泉等腧穴两到三分钟,以患者感觉酸 胀为度,而后在下肢外侧施以拿揉手法进行放松。
   (8)        回旋顿拉下肢:患者仰卧位,医者立于患 侧。医者首先屈膝屈髋摇动患肢,并将患者大腿前 侧尽可能靠近患者胸部,施以按压法,而后在患肢 大腿外展、小腿内收、膝关节半屈曲位时,向下用 力牵拉患肢,反复操作两到三次。
   【注意事项】
   (1)        对于急性损伤的患者,嘱患者在三到五日内 勿参加体力劳动,并隔日复诊一次。慢性损伤,每 日治疗一次,治疗期间勿参加重体力劳动。
   (2)        嘱患者注意避风寒,保暖。
   (3)        对个别陈旧性损伤的病例,可采用封闭疗 法或梨状肌松解术、切断术。
细目三:臀上皮神经卡压综合征要点:

1.臀上皮神经卡压综合征的概念、病因病理。
   臀上皮神经卡压综合征又称臀上皮神经损伤、 臀上皮神经嵌压、臀上皮神经炎、臀上皮神经病等。 因臀上皮神经受损而产生腰、腿、臀疼痛综合征, 临床上较为常见。
   【解剖概要】
   臀上皮神经发自腰一到三神经的后外侧支,在竖 脊肌外缘穿出,通过腰背肌筋膜进入皮下,跨越髂 嵴分布到臀部后方的皮肤。
   【病因病机】
   1.外伤
   臀上皮神经越过髂嵴进入臀部时,被腰背筋膜与髂嵴形成的骨纤维管固定。当腰部不当运动时, 可使神经在髂嵴的骨行纤维管道外口处被卡压,进 而出现临床症状。
   2.慢性劳损
   周边软组织的无菌性炎症,使骨纤维管表面粗 糙,同时肌筋膜反复炎性损伤引起局部增生,形成 瘢痕,造成对神经的机械性卡压,进而引起顽固的疼痛。
2.臀上皮神经卡压综合征的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   患者多有腰臀部外伤史,感受寒凉史。
   2.        症状
   (1)        腰臀部疼痛,可呈刺痛、酸痛或撕裂样疼 痛;可有向大腿后方的牵涉痛,但疼痛多不过膝 关节。
   (2)        部分患者可出现臀上区皮肤感觉障碍,弯 腰受限,不能屈髋或直立,行走困难。
3.臀上皮神经卡压综合征的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1)以上臀部疼痛、皮肤感觉障碍,疼痛可向 臀下及大腿后方放射为诊断要点。
   (2)        压痛点位于髂嵴中点下方三到四厘米,即臀 上神经人臀点,位置固定,可有向臀下及大腿后方 的放射感。压痛点深部可触及条索状隆起的肌束。 慢性患者可有臀部肌肉萎缩。
   (3)        腰部肌肉紧张、痉挛,腰部前屈受限。如 触及上腰段棘突偏斜、条索感、棘突侧方压痛并向 臀部放射,提示可能存在上腰段关节紊乱。
   【鉴别诊断】
   本病要注意与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、 第3腰椎横突综合征、急性腰扭伤进行鉴别。
   1.腰椎间盘突出症
   多发于中青年,多有腰部受伤史、扭伤史。患 者主要表现为腰部和下肢一定部位的放射性疼痛, 休息后疼痛可减轻,部分患者有跛行及脊柱侧凸改 变。咳嗽、打喷嚏可使症状加重。患肢直腿抬高试 验和加强试验阳性,可有跟腱反射减弱及足姆趾背 伸无力,小腿外侧及足外侧皮肤感觉减退,相应脊 柱椎间隙旁压痛等症状。臀上皮神经损伤压痛点的 位置在髂嵴中点下方三到四厘米,直腿抬高加强试验 阴性。       
   2.        梨状肌综合征
   男性青壮年多见,臀部疼痛,可放射到整个下 肢。小腿及足部麻木,臀部的局限性压痛,并向股 后、小腿后外及足底放射,患者髋内收、内旋受限, 可在臀中部触到横条较硬或隆起起的梨状肌,局部 压痛明显,梨状肌紧张试验阳性。臀上皮神经损伤 压痛点的位置在髂嵴中点下方三到四厘米,直腿抬髙 加强试验阴性。
   3.        第三腰椎横突综合征
   好发于从事体力劳动的青壮年,主要症状为腰 部疼痛,可沿大腿向下放射,第三腰椎横突尖有明 显压痛,且位置固定,X线检查发现第三腰椎横突 过长。臀上上皮神经损伤压痛点的位置在髂嵴中点 下方三到四厘米,以上臀部疼痛、皮肤感觉障碍为主 要症状。
   4.        急性腰扭伤
   有明显的腰部外伤史,伤后腰部即感疼痛,可 呈加重趋势,患者腰部活动明显受限,触诊腰部僵 硬,竖脊肌痉挛。臀上上皮神经损伤压痛点的位置 在髂嵴中点下方3-4厘米,以上臀部疼痛、皮肤感觉障碍为主要症状。
4.臀上皮神经卡压综合征的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血化瘀,消炎止痛。
   2.        经络及取穴
   以足少阳胆经和足太阳膀胱经在腰、臀部以及 下肢的循行路线为操作重点,可选用环跳、居髎、 殷门、委中、风市、阳陵泉等腧穴和腰、臀部的
痛点。
   3.        手法操作
   (1)        推揉腰臀:患者取俯卧位,医者立于患侧。 医者用双手掌由上而下推患侧腰骶部和臀部三到五 遍,力度由轻到重。而后双手叠掌推揉患侧腰骶部 和臀部五到七遍,以局部有温热感为度。
   (2)        提拿拨理:医者用拇指自上而下理、拨患 者腰部及臀部五到七遍,特别是在髂嵴中点下方重点 施以手法,以患者局部有酸胀和轻微疼痛为度。而 后在竖脊肌、臀大肌、股二头肌等处施以轻快地揉、 拿等手法。
   (3)        点揉腧穴:医者用栂指或肘尖在环跳、居髎、承扶、殷门、风市、阳陵泉以及腰、臀部痛点 等处做拇指深透点按法,同时可与颤法结合。而 后,医者在患处施以侧滚或肘滚法进行放松三到五 分钟。
   (4)外展舒筋:患者侧卧位,医者立于其后。 医者用一手拇指按压臀部、腰骶部的条索状物,同 时另一手托起患者膝部做外展活动五到七次。
   【注意事项】
   (1)        因臀上皮神经位置浅表,故施弹拨手法宜 轻柔,避免强刺激,以免造成新的损伤。
   (2)        治疗期间,患者宜卧床休息,以利于进一 步的康复。
   (3)        适当进行腰部前屈、后伸及左右侧屈、旋 转活动锻炼,减少病症复发。
   (4)        非手术疗法无效或效果不佳时,可做腰背 筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常,可 手术切断该段臀上皮神经,腰、腿痛即可消失,但 会遗留局部麻木感。
细目四:髌骨软化症要点:

1.髌骨软化症的概念、病因病理。
   髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎, 是由于膝关节外伤或劳损造成髌骨软骨面及其相对 的股骨髌面的关节软骨损伤,多双侧发病或先后发 病,好发于十五到四十岁,女性多于男性,尤其以长期 站立、经常屈伸膝关节者最多。
   【解剖概要】
   髌骨是全身最大的籽骨,上端与股四头肌腱相 连,下端由髌韧带固定于胫骨结节。其关节面与股 骨内、外髁相互形成髌股关节。膝关节屈伸时,髌 骨在股骨内、外髁间由近到远滑动。髌骨下软骨因承受压力大,创伤及劳损较易发生,因此髌骨软化 症的发病率远高于其他关节。髌骨的血供主要在中、 内1/3和髌尖区。膝关节过度活动时易受损,影响 髌内血供和静脉回流,产生骨内高压。髌骨软骨的 营养主要来自关节滑液,各种原因所致滑液成分异 常,均可使髌骨软骨营养不良,易受到轻微伤力而 产生退行性变。
   【病因病机】
   1.        先天因素
   先天性髌骨发育障碍,位置异常及股骨髁大小 异常,可使髌骨不稳定,在滑动过程中髌股关节面 压应力集中于某点,成为慢性损伤的基础。
   2.        外伤劳损
   膝部撞击或髌骨急性脱位均可直接或间接造成 髌骨软骨损害,继而引起髌骨软骨软化。另外,膝 关节长期用力、快速屈伸,增加了髌股关节的磨损, 如自行车、滑冰运动员的训练,易造成膝关节内、 外翻及胫骨外旋畸形,是本病的常见原因。
   髌骨软骨软化症是髌骨面因慢性损伤后,软骨 肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变,形成髌股关节的 骨关节病。
2.髌骨软化症的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.        病史
   患者有外伤史及劳损史,多见于青年运动员。
   2.        症状
   髌骨软化症的主要症状是疼痛和活动受限:
   (1)        膝关节疼痛,初期为髌骨下隐痛。一般平 地走路症状不明显,下楼时明显;开始活动时明显, 稍加活动后缓解;过久活动可加重,休息后渐缓解或消失。
   (2)        活动受限,上、下阶梯困难或突然无力而 摔倒,下蹲站起时疼痛、无力,有“打软腿” “假绞 锁”现象。
3.髌骨软化症的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1)        膝部不适,髌骨后方疼痛,膝内侧隐痛, 活动时疼痛加重,自觉髌骨之间有摩擦感。
   (2)        髌骨边缘压痛,内缘多见;后期形成髌股 关节骨关节病时,可继发滑膜炎而出现关节积液。 病程长者,可出现股四头肌萎缩。
   (3)        髌骨研磨试验(膝位挤压或推揉髌骨可有 摩擦感)、单腿下蹲试验阳性(患侧下肢负重下蹲, 出现髌骨后疼痛为阳性)、髌骨抽动试验阳性(患者 仰卧伸膝,医者以拇食指从髌骨上端压住髌骨,嘱 患者主动收缩股四头肌,疼痛明显者为髌骨软化症 或骨质增生)。
   (4)        X线检查:膝关节正、侧位及髌骨切线位 X线片,早期无异常,晚期可因软骨大部磨损,髌 骨与股骨髁部间隙变窄,髌骨和股骨髁部边缘可有 骨质增生。另外,其他病因如小髌骨、髙位髌骨或 股骨外髁低平等畸形。关节镜检查是确诊髌骨软骨 软化症最有价值的方法,可明确关节软骨是否有病 变以及累及范围,可明确髌骨软化的程度。
   【鉴别诊断】
   本病需与膝关节半月板损伤、膝关节骨性关节 炎进行鉴别。
   1.膝关节半月板损伤
   本病多有典型的膝关节扭伤史,膝关节疼痛、 弹响、活动受限,局部(内、外侧膝眼穴或胭横纹 两侧)压痛,迈步不稳,下楼梯时更为明显。研磨试验阳性,膝关节旋转试验阳性。
   2.膝关节骨性关节炎
   本病多见于中老年肥胖女性,往往有劳损史。 膝关节活动时疼痛,其特点是初起疼痛为发作性, 后为持续性,劳累后加重,上下楼梯时疼痛明显。 膝关节周围有压痛,关节活动时可有弹响摩擦音, 部分患者可出现关节肿胀,日久股四头肌萎缩。
4.髌骨软化症的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。

   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   活血化瘀,滑利关节。
   2.        经络及取穴
   以足三阳经、足三阴经在下肢循行路线为重点, 可选取梁丘、血海、犊鼻、足三里、阴陵泉、阳陵 泉、委中等腧穴。
   3.        手法操作        、
   (1)        揉拿放松:患者仰卧位,医者立于患侧, 患肢伸直。医者先揉拿股四头肌及小腿,再以手掌 轻轻按揉髒骨三到五分钟,以不痛或微痛为度。
   (2)        点揉髌周:医者以拇指或食、中二指点揉 髌骨周围痛点三到五分钟。
   (3)        推理提拿:医者以双手拇、食二指沿髌骨 内外缘做上下推理、提拿三到五次。
   (4)        点穴摇膝:医者用栂指或肘部点按或点揉 膝关节周围梁丘、血海、犊鼻、足三里、阴陵泉、 阳陵泉等腧穴三到五分钟,并配合膝关节摇法数遍。
   (5)        揉擦膝部:医者双掌抱揉、搓擦膝关节周 围五到十次,以温热为度。
   (6)        点穴揉滚:患者俯卧位,医者立于患侧。 医者用栂指或肘部点按承扶、殷门、委中、承山等 腧穴两到三分钟,再以推、揉、拿、滚、擦等手法施 术于胴窝上下五分钟,以温热为度。
   【注意事项】
   (1)        避免剧烈运动。运动前先活动关节可使髌 骨关节面各个部分都受到刺激,增强关节的润滑作 用。肿胀明显者可行关节穿刺术,抽出液体,加压 包扎关节制动。
   (2)        应尽早进行股四头肌抗阻力锻炼,以增加 膝关节稳定性,预防粘连。
   (3)        保持合适体重。多食含维生素、蛋白质多 的食物,如水果、青菜、肉类、海鲜等。
细目五:膝部脂肪垫损伤要点:

1.膝部脂肪垫损伤的概念、病因病理。
   膝部脂肪垫损伤是指膝关节损伤和退行性改变引起的脂肪垫纤维与髌韧带粘连,进而发生以膝关节隐痛、两膝眼肿胀、屈伸不利为主要表现的一种病证。膝部脂肪垫损伤是临床常见疾病,好发于三十 岁以上经常爬山登高、长途跋涉及反复下蹲起立的 劳动者和运动员,肥胖者更易发生。
   【解剖概要】
   膝部脂肪垫位于股骨髁下部、胫骨髁前上缘和 髌韧带之间。脂肪垫由脂肪组织构成,它被关节囊 的纤维层与滑膜层分别覆盖,呈一钝性的三角形结 构。脂肪垫的中央较厚,向两边展开,并逐渐变薄, 两侧缘超出髌骨之外约一厘米。脂肪垫处的滑膜有 一些翼状突起,其中的髌滑膜壁把脂肪垫固定于股 骨。脂肪垫上面凹与半月板相连,下面平坦附着于 胫骨,脂肪垫有充填间隙,其表面的滑膜分泌滑液, 有润滑关节、减少摩擦、加强膝关节的稳定作用。 膝关节伸直时,髌骨和脂肪垫一起被股四头肌拉向 上方,以避免脂肪垫被嵌夹在股、胫关节面之间,并可防止其摩擦与刺激。
   【病因病机】
   (1)        急性损伤常因膝关节极度过伸或膝前部遭 受外力撞击损伤。
   (2)        慢性劳损常因膝关节长期过度屈伸活动, 脂肪垫嵌于胫股关节之间受挤压摩擦,引起脂肪垫 充血、肥厚,发生无菌性炎症,从而刺激皮神经, 出现疼痛。
   (3)        脂肪垫劳损可继发于髌骨骨折、骨软骨病、 肌腱末端病、半月板损伤、膝关节创伤性滑膜炎, 以及腘绳肌拉伤等疾病,这是由于膝部的动态平衡 发生改变后累及脂肪垫的缘故。
   本病病理改变为脂肪出血、水肿、变性和肥厚, 甚至出现钙化,脂肪垫与髌韧带之间的纤维形成粘 连,失去弹性,而使伸膝活动受到限制。由于脂肪 垫肥厚,膝关节活动时脂肪垫在关节间隙嵌顿,而 出现疼痛和关节活动障碍。
2.膝部脂肪垫损伤的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.病史
   本病多有膝部急性损伤或慢性劳损史,多见于中老年女性。
   2.症状
   (1)        患者自觉膝前部疼痛或肿胀,当膝关节过 伸时,髌腱深面及两侧疼痛加剧。因此,患者不敢 伸直膝关节行走。有时疼痛可向后放射到腘窝部、 小腿及踝部。晨起时,膝关节疼痛、发僵、无力, 劳累后加重,休息后减轻。
   (2)        当脂肪垫嵌入股胫关节面之间时,产生绞 锁,疼痛加剧,休息才能缓解。膝关节屈伸活动不 利,或有紧张感。严重病例,膝关节不能伸直,足 尖外撇,足底外侧着地,跛行。
3.膝部脂肪垫损伤的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1)        患者膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利,疼痛 可向后放射到胭窝部。
   (2)        在髌腱两侧膝眼处触摸,有丰满隆起的肥 厚感;髌腱上端后方压痛明显,尤其在被动伸直膝 关节过程中,拇指向关节间隙推挤脂肪垫时疼痛增 剧。病程久者,关节腔可出现少量渗出液;日久可 见股四头肌萎缩,肌张力降低,膝关节松弛。在髌 腱两侧膝眼处,有丰满隆起的肥厚感、压痛,伸膝时更显著。
   (3)        髌腱松弛压痛试验阳性,膝过伸试验阳性, 挤压试验阳性。
   (4)        X线检查一般为阴性。在侧位片上,偶可 见到脂肪垫增厚,支架纹理增粗,或有钙质沉着。
4.膝部脂肪垫损伤的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。

   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血消肿。
   2.        经络及取穴
   以足三阴经、足三阳经在下肢循行路线为重点; 选取梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、足三里、委中等
腧穴。
   3.        手法操作
   (1)        擦揉滚膝:患者仰卧位,膝关节微屈、腘窝 部垫枕。医者立于患侧,用双手大鱼际或手掌揉、擦膝 部髌骨下区域和两侧,以温热为度。而后用双手掌指关 节或小鱼际滚膝部脂肪垫区及其周围三到五分钟。
   (2)        揉拨动膝:医者一手扶膝部,以虎口卡住 髌骨,栂指置于髌骨下,另一手握住踝部,先将膝 关节充分屈曲,再使膝关节伸直,而后扶膝之手虎口推按髌骨,拇指揉拨髌骨下脂肪垫区痛点两到三 分钟。
   (3)        动髌提拿:栂、食指左右上下活动髌骨, 并沿髌骨两侧间隙上下滑按数遍,多指提拿髌骨及 股四头肌下段两到三分钟。
   (4)        屈伸摇转:医者立于患侧,一手托握患肢 足部,另一手扶持膝部,适度牵引,并屈伸膝关节, 然后由小幅度到大幅度地旋转膝关节数遍。
   (5)        按揉腧穴:医者立于患侧,拇指由轻到重 地按揉膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、足三里等穴两到三分钟,然后压放气冲约一分钟,以下肢感觉发热 为佳。
   (6)        牵旋小腿:患者俯卧位,医者立于患侧。 医者一膝部屈曲压按患侧下肢股后下端,双手托握 踝部,将膝关节屈曲九十度进行拔伸牵引,同时内外旋 转小腿,而后屈曲膝关节,再缓缓伸直。此时,被 嵌入的脂肪垫即可解除挤压。
   (7)        推拿点穴:推、拿揉下肢膀胱经路线,点 揉殷门、委中、承山等穴两到三分钟,以下肢感到温 热为度。
   【注意事项】
   (1)        急性期避免膝关节过度屈伸活动,后期加 强膝关节功能锻炼,如加强股四头肌收缩练习。
   (2)        患部注意保暖,对伴有膝部其他疾病者应 同时给予相应治疗。
   (3)        术后可配合中药外敷、熏洗
细目六:膝关节骨性关节炎要点:

1.膝关节骨性关节炎的概念、病因病理。

   膝关节骨性关节炎又称退行性膝关节炎、增生 性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。它是 由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损造 成的,以膝部关节软骨变性,关节软骨面反应性增 生,骨刺形成,导致膝关节疼痛,活动受限伴关节 活动弹响及摩擦音的一种病证。临床上以中老年人 多发,尤以肥胖女性多见。
   【解剖概要】
   膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关 节,其位置表浅,负重大,活动量大,其结构复杂 且不稳定。膝关节由三部分构成:股骨的内、外侧 髁,胫骨的内、外侧髁,以及股骨的髌面与髌骨的关节面构成。其中各关节面均覆盖一层软骨,以缓 冲外来的冲击力。
   膝关节的关节内面由滑膜覆盖,为人体最大的 滑膜腔。髌骨上方为滑膜的反折部,对维护膝关节 的屈伸活动有重要作用。关节囊把股骨下端、胫骨 上端和髌骨包裹起来,周围由膝内、外侧副韧带 (即胫、腓侧副軔带),前、后交叉軔带,髌軔带等 对膝关节起稳定作用。
   膝关节的运动主要有屈曲、伸直、内旋、外旋 等动作。在额状轴上可做屈伸活动,其运动范围为 一百三十度左右;屈膝时,髌韧带和膝交叉韧带均紧张, 两侧副韧带则松弛,此运动主要受大腿后部肌肉的 限制;伸膝时,除髌韧带外,所有韧带均紧张,而 髌骨、股四头肌及其周围的韧带、腱膜共同形成伸 膝装置,是下肢活动中十分重要的结构。在垂直轴 上,小腿可做旋内与旋外活动,屈膝呈九十度时,其运 动范围最大,可达五十度,其中旋内约十度,旋外为 四十度。膝关节运动时,髌骨也随之移动;膝关节半屈 膝时,髌骨与股骨的髌面相连;强度屈膝时,髌骨 则下降而对着髁间窝;伸膝时,髌骨上移,仅其下部与股骨的髌面相接;旋转运动时,髌骨的位置
不动。
   【病因病机】
   本病的病因目前尚不十分明确,一般认为与年 龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关,尤其与膝 关节的机械运动关系密切。
   1.        劳损
   膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女,是 由于超负荷等因素反复持久地刺激,引起膝关节的 关节软骨面和相邻软组织慢性积累性损伤,同时使 膝关节内容物的耐受力降低。当持久行走或跑跳时, 关节应力集中的部位受到过度磨损,使膝关节间隙 逐渐变窄,关节腔内容物相互摩擦,产生炎性改变, 关节腔内压力增高。异常的腔内压刺激局部血管、 神经,使之反射性地调节减弱,应力下降,造成作 用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。
   2.        退行性改变
   由于中老年人的内分泌系统功能减弱,骨关节 系统随之逐渐衰退。由于营养关节的滑液分泌减少, 各种化学成分也逐渐改变,软骨基质中的黏多糖减少,纤维成分增加,使软骨的弹性降低,因此出现 骨质疏松,关节软骨面变软变薄,承受机械压力的 功能随之降低,加上长期的磨损和外伤,于是关节 软骨面出现反应性软骨增生,经骨化形成骨刺或 骨赘。
   3.解剖因素
   中老年人的胫骨顶部呈蝶形,骨质疏松,而股 骨髁则呈半球形,且骨质较硬。患者特别是肥胖患 者在站立和行动时,重力通过股骨髁作用于胫骨髁 的髁间棘上。当形成骨刺后,骨刺可对滑膜产生刺 激,加之关节面变形或关节间隙狭窄时,关节活动 明显受限且疼痛加剧。
   本病的病理变化,早期因关节软骨积累性损伤 导致关节软骨的原纤维变性,使软骨变薄或消失, 引起关节活动时疼痛与受限;在后期,关节囊形成 纤维化增厚,滑膜充血、肿胀、肥厚,软骨呈象牙 状骨质增生。若刺激关节腔内容物和滑膜,产生无 菌性炎症渗出,腔内压增高,导致肿胀。后期因关 节囊纤维化、增厚以及滑膜肥厚肿胀,出现粘连, 活动受限,同时,膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。当软骨面龟裂剥脱,进入关节 腔内,形成“关节鼠”,则引起关节绞索征。总之, 其病理改变是一种关节软骨退行性变化引起的以骨 质增生为主的关节病变,滑膜的炎症是继发的。
   中医认为产生本病的原因有二:一是因慢性劳 损、受寒或轻微外伤;二是由于年老体弱、肝肾亏 损、气血不足致使筋骨失养,日久则使关节发生退 行性变及骨质增生而发生本病。
2.膝关节骨性关节炎的临床表现:病史、症状、检查。

   【临床表现】
   1.        病史
   本病多有劳损史。
   2.        症状
   本病的主要症状是疼痛和功能障碍:膝关节活动 时疼痛,其特点是初起疼痛为发作性,后为持续性, 劳累后加重,上下楼梯时疼痛明显;膝关节活动受 限,跑跳跪蹲时尤为明显,甚则跛行。少数患者有膝 关节轻度肿胀,活动受限。关节内有游离体时,可在 行走时突然出现绞锁现象,稍活动后可消失。
3.膝关节骨性关节炎的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)本病患者主要表现为发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳损史。发病高峰在五十到六十岁。
   (2)        有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限, 部分患者可出现关节肿胀。
   (3)        膝关节周围压痛,关节活动弹响及摩擦音, 活动髌骨时关节有疼痛感,日久关节挛缩或股四头 肌萎缩,个别患者可出现膝内翻或膝外翻。
   (4)        X线检查:正位片显示关节间隙变窄,关 节边缘硬化,有不同程度的骨赘形成,并可见股骨 内、外侧髁粗糙,胫骨髁间棘变尖,并呈象牙状, 胫股关节面模糊,髌股关节间隙变窄,髌骨边缘骨 质增生及髌韧带钙化。
   (5)        实验室检查:血、尿常规化验均正常,血 沉正常,抗“O”及类风湿因子阴性,关节液为非 炎性。
   【鉴别诊断】
   本病应与风湿性关节炎、膝关节半月板损伤、 膝关节侧副韧带损伤等进行鉴别。
   1.膝关节半月板损伤
   (1)病史:本病多有典型的膝关节扭伤史。
   (2)        症状:伤后局部疲肿,膝关节弹响,活动 受限、疼痛、绞锁,但尚能行走,局部(内、外膝 眼穴或胭横纹两侧)压痛,患膝软弱无力,迈步不 稳,下楼梯时更为明显。病久者,可出现股四头肌 萎缩。
   (3)        检查:压痛在髌下軔带与侧副韧带之间, 沿关节间隙有固定或局限性压痛,伸膝过程中尤为 明显。股四头肌肌力减弱,肌肉萎缩,晚期更甚。 研磨试验阳性,膝关节旋转试验阳性,膝过伸试验 阳性。
   (4)        X线检查:常规拍正、侧位片,多无异常显 示,对诊断意义不大,但有助于排除骨性疾患或其 他病变。膝关节空气造影、碘油造影、CT及MRI 检查均有助于诊断。
   2.膝关节侧副韧带损伤
   (1)        病史:本病多有明显外伤者,多发生于青 年以后。
   (2)        症状:侧副韧带损伤后,伤侧肿胀、剧痛, 膝关节呈半屈状,勉强行走;韧带完全断裂者,有 局限性肿胀,皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀,可影响膝关节的功能活动。
   (3)        检查:可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘 与胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区。侧向运动试 验阳性。个别慢性损伤的病例,伤侧可触及结节样 硬物,压痛明显。若韧带完全断裂,关节不稳。
   (4)        X线检查:早期可见膝关节内侧或外侧有轻 度组织肿胀阴影,并可排除有、无撕脱性骨折或其 他病变。在应力下摄片,伤侧关节间隙增宽或轻度 错位。
   3.风湿性关节炎
   关节红、肿、热、痛明显,不能活动,发病部 位常常是膝、髋、踝等下肢大关节,其次是肩、肘、 腕关节,手足的小关节少见;疼痛游走不定,但疼 痛持续时间不长,几天即可消退。血沉加快,抗 “O”滴度升髙,类风湿因子阴性。治愈后很少复发, 关节不遗留畸形,有的患者可遗留心脏病变。
   4.化脓性膝关节炎
   膝部皮温改变明显,局部红肿疼痛及关节活动 受限症状较本病为重,多半有高热,白细胞计数及 中性粒细胞增高明显,血沉加快,早期X线可无明显变化,后期可见骨质破坏,关节间隙变窄或消失。
   5.膝关节结核
   起病缓慢,病史较长,多有低热、盗汗等全身 结核中毒症状,X线检查可明确诊断。
4.膝关节骨性关节炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,活血化瘀,松解粘连,滑利关节。
   促进局部组织血液循环和新陈代谢,增加局部 组织痛阈,改善关节腔内压,促进关节腔内容物组 织修复,松解股四头肌和关节粘连,恢复关节的应 力和张力平衡。
   2.        经络及取穴
   以足三阳经、足三阴经在下肢的循行路线为重 点;选取环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、伏兔、梁 丘、足三里、血海、阴陵泉、委中、承山、肾俞、 太溪、涌泉、曲泉、鹤顶、内膝眼、外膝眼等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)        推揉股部:患者仰卧位,医者以手掌推、 揉患者大腿脾经、胃经、胆经路线三到五遍。
   (2)        拿揉滑按:医者用多指沿髌骨两侧施拿揉法数遍。随后,将髌骨推向对侧,同时用拇指在髌 骨边缘做滑按法,以痛点为主,最后在髌骨上部操 作两到三分钟。
   (3)        点穴动膝:医者双手栂指分别点按内、外 膝眼以及血海、梁丘,揉点鹤顶、膝阳关等穴两到三 分钟,双拇指同时点按髌骨上下腧穴和压痛点,其 余四指握住膝关节后侧,边点按边屈伸膝关节。而 后嘱患肢屈髋屈膝,医者一手点按患侧髌骨及压痛 点,另一手握持小腿远端,作膝关节的屈伸、旋转 等被动活动3-5遍。
   (4)        揉拨推摇:以拇指按揉、弹拨髌軔带及内 外侧副韧带等处,重点在阳陵泉、足三里等穴及痛 点处操作两到三分钟,继而提拿、推摇髌骨数遍。
   (5)        揉擦膝部:以双手手掌在患膝周围施以抱 揉、搓擦,以温热为度。
   (6)        拿揉下肢:患者俯卧位,可在小腿前侧垫 枕,医者站其旁。双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠 肌做拿揉法三到五遍。
   (7)        点穴揉捻:患者膝关节被动屈曲,医者以 拇指点按环跳、风市、阳陵泉、委中、阴谷、合阳、昆仑、太溪穴三到五分钟,随后用拇指与食中指相对 揉捻半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱两到三分钟。
   (8)压点摇转:医者一手按压胭窝后痛点,另 一手拿持小腿,边点按边屈伸摇转膝关节三到五遍, 以患者能够耐受为度。而后手掌擦腘窝及腓肠肌, 以温热为宜,最后叩打下肢结束。
   【注意事项】
   (1)        膝关节肿痛严重者,局部慎用手法,避免膝 关节超负荷运动,应多卧床休息。肥胖患者应注意节 食,以便减轻膝关节负重。膝关节避免感受寒凉。
   (2)        膝关节功能受限者,手法宜柔和、忌粗暴。
   (3)        患者应尽早进行主动膝关节非负重锻炼:
   1)        直腿抬高运动:仰卧位,伸直双腿,将一侧 下肢慢慢抬起离床十厘米高时,保持五到十秒后放 下,换另一侧重复动作,交替做十到三十次,每日 两到三次。
   2)        抱膝运动:仰卧位,一侧腿伸直,另一侧腿 屈膝屈髋,同时双手抱住该膝保持二到五秒,使大腿 尽量靠近胸部,然后双手放松,恢复原位。双下肢 交替练习,反复十到十五次,每日两到三遍。
   (4)本病可配合中药熏洗、针刺等疗法。
细目七:踝关节扭伤要点:

1.踝关节扭伤的概念、病因病理。

   踝关节扭伤为日常多见的关节扭伤,可为单纯 性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤,临床 以踝关节局部瘀肿、疼痛和关节活动障碍为特征的 一种病证。任何年龄均可发生,尤以青壮年多见。
   【解剖概要】
   踝关节是人体负重和行走的重要关节。踝关节 的正常运动和稳定,主要依赖于骨与韧带的相互调 节作用。
   1.解剖结构
   (1)        关节:踝关节由距骨与胫、腓骨下端的关 节面构成,其运动范围只限于前后方向,故为屈戌 关节。但与距下关节和跗间关节的活动合在一起, 即成为能做旋转活动的“杵臼关节”。
   (2)        韧带:踝关节内侧有内侧副軔带(又称胫 侧副軔带或三角韧带),比较坚韧,不容易撕裂;外 侧有外侧副韧带(又称腓侧副韧带),分为腓跟、腓距两支,而腓距韧带又分前后两支,比较薄弱,容 易发生扭伤或撕裂。两组韧带可有效防止距骨和跟 骨从胫骨、腓骨下端向侧方脱出。踝关节的运动功 能包括背屈和跖屈,还能做一定幅度的内翻和微小 的外翻活动。
   (3)肌肉
   1)        前群:在胫骨、腓骨、骨间膜的前面,由内 向外分别是胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌,起于 胫骨、腓骨前面,向下经伸肌支持带深面至足。胫 骨前肌止于第一楔骨内面及第一跖骨底;姆长伸肌 止于姆趾和第二节趾骨底;趾长伸肌止于第二到五趾 的二、三节跖骨底背面。其作用是使足背伸、伸姆、 伸趾,胫骨前肌还可使足内翻。
   2)        外侧群:有腓骨长肌和腓骨短肌,均起于腓 骨,腓骨长肌腱经外踝后方入足底止于第一跖骨底, 腓骨短肌止于第五跖骨底。
   3)        后群:腓肠肌以内、外侧头分别起于股骨的 内、外上髁;比目鱼肌起自胫、腓骨上端的后面,三个头汇合成小腿三头肌向下续为跟腱,止于跟骨结 节,其作用为上提足跟屈曲足跖。
   2.踝关节易在跖屈内翻位损伤的解剖基础
   (1)        距骨滑车前宽后窄,当踝关节处于中立位 时,距骨滑车前方较宽的部位位于踝穴内;当踝关 节跖屈时,距骨滑车后方较窄的部分进人踝穴。两 者相比,前者较后者稳定,即踝关节易在跖屈位 扭伤。
   (2)        踝关节的外踝长、内踝短,故易造成内翻损伤。
   (3)        踝关节的关节囊前后松弛,两侧紧张。因 为关节周围的韧带前后薄弱而两侧较强,其中内侧 副軔带较外侧副韧带强大,故易造成内翻损伤。
   【病因病机】
   踝关节扭伤多由于行走不慎,足踏于不平之地, 或下楼梯时突然踩空,或跳跃时足部着地不稳,致 使足部突然发生内翻或跖屈内翻,或轻度背伸外翻 发生跪跌姿势等引起。
   由于踝关节极度扭曲引起韧带过牵、移位,甚 至撕裂,或其他筋肉组织撕裂,甚至嵌顿,发生局 部渗出与血肿形成。根据踝部扭伤时,足所处位置 的不同,可分为内翻损伤和外翻损伤两种,其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。
   (1)        内翻位损伤:多造成踝部外侧的距腓前韧 带和跟腓軔带损伤,距腓后軔带损伤则少见。
   (2)        外翻位损伤:多损伤踝部内侧的三角韧带, 但由于三角韧带较坚軔,一般不易造成韧带损伤而 常发生内踝的撕脱骨折。
2.踝关节扭伤的临床表现:病史、症状、检查。

   【临床表现】
   1.        病史
   多因在不平路面行走,髙处跌下或跑跳时落地 不稳时损伤。
   2.        症状
   (1)        疼痛:伤后踝关节外侧或内侧骤然疼痛, 行走或受伤关节活动时疼痛加重。
   (2)        肿胀:是损伤部位出血、组织渗出的具体 表现。肿胀多见于踝关节前外侧和足背部。由于毛 细血管破裂出血,伤后两到三日瘀血尤为明显。
   (3)        跛行:出血积聚于关节间隙或关节内有筋 肉组织嵌夹,致使行走时疼痛,足跖部不敢着地, 即使勉强行走,也只能以足外缘着地。
3.踝关节扭伤的诊断要点与鉴别诊断。

   【诊断要点】
   (1)        本病多有明显外伤史。
   (2)        患者出现足踝部疼痛、皮下瘀肿、跛行等 症状。
   (3)        内或外踝前下方有肿胀,压痛明显;踝关 节被动内翻或外翻时,疼痛加重。
   (4)        足内翻(或)外翻试验阳性。
   (5)        X线检查对于严重损伤病例与骨折、脱位 相鉴别有意义,并可确定軔带断裂的程度。
   【鉴别诊断】
   本病必须与踝关节骨折进行鉴别,踝关节骨折 患者有明显外伤史,肿胀严重,疼痛剧烈,压痛主 要在骨折断端,沿小腿纵轴方向叩击足底,则断端 处疼痛剧烈,有时可闻及异常活动或骨擦音,X线 检查可明确诊断。
4.踝关节扭伤的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   活血化瘀,消肿止痛。
   2.        经络与取穴
   以患处所在经络为主,其中外翻损伤选取阳陵泉、足三里、绝骨、丘墟、承筋、昆仑、解溪、仆 参等腧穴及外踝痛点;内翻损伤选取商丘、照海、 太溪等腧穴及内踝痛点。
   3.手法操作
   以左侧踝关节内翻扭伤为例。
   (1)        推摩患肢:患者仰卧位,医者取坐位。医 者一手握住患足前部,另一手全掌或大鱼际自下而 上推摩患处及小腿外侧三到五遍。
   (2)        ?揉理筋:医者侧掌?患处周围两到三分 钟,拇指缓缓用力往返推、揉患处筋肉两到三分钟。 而后在将患足逐步内翻过程中,栂指推理踝部患处 一到两分钟,以患者能够耐受为度。
   (3)        拨揉腧穴:医者用拇指拨揉阳陵泉、足三 里、绝骨、昆仑、承筋等穴两到三分钟,以患者感觉 酸胀为度。
   (4)        牵摇动踝:医者一手拇指按压患处,另一 手托握足前部,在牵引下轻轻环转摇动踝关节三到五 圈,并配合做足部向内翻牵拉,然后再做足部外翻 动作。重复三到五遍。
   (5)        擦摩患处:医者用大鱼际擦摩患处及其周围,以热为度。
   【注意事项】
   (1)        伤后肿胀明显者,手法以轻柔为主。对靭 带完全断裂,合并有撕脱性骨折或暂时性脱位的患 者,均不宜推拿。
   (2)        在手法施术时,可配合使用红花油、按摩 乳等按摩递质,以增强手法治疗效果。
   (3)        施术手法后,嘱患者抬高患侧足部,以利 肿胀消退。
   (4)        当肿胀消退,疼痛减轻,可逐渐配合踝关 节的功能锻炼。
   (5)        急性期宜冷敷,施术后可用绷带包扎患处。 急性期后可配合热敷,或配合中草药熏洗。
细目八:跟痛症要点:

1.跟痛症的概念、病因病理。
   跟痛症又称足跟痛,即足跟部局限性疼痛,是 指跟骨下组织因急慢性损伤或风寒湿侵袭等因素引 起的一种无菌性炎症,临床以跟骨下肿胀、疼痛、 着地行走困难为主要特征。本病包括皮下脂肪垫损 伤、跟骨骨膜炎、跟骨骨刺、跖筋膜劳损等病。临床上该病以中老年人多见,体型肥胖妇女易患此病。
   【解剖概要】
   跟骨为足骨中最大者,承受人体重量的百分之五十, 近似长方形,位于距骨下方。跟骨下的脂肪垫位于 跟部皮肤深层,跟骨下滑囊位于脂肪垫深层,紧贴 跟骨。脂肪垫、滑囊具有吸收和减轻震荡的作用。 跖腱膜及足部第一层跖肌(趾展肌、趾短肌、小趾 展肌)止于跟骨结节前方,犹如軔带承担着人体的 重量。
   【病因病机】
   本病多由慢性损伤引起,偶有外伤史。常伴有 跟骨结节部的前缘骨赘,但是跟痛的程度与骨赘大 小不成正比,而与骨赘的位置、方向有关。
   足跟痛多因跟骨骨赘、跟骨结节滑囊炎及跟部 脂肪垫变性引起。引起跟痛症的原因虽有多种,但 根本原因是跖腱膜或跟腱附着处的慢性炎症。
   1.        脂肪垫挫伤
   由于足跟底部皮下脂肪垫挫伤而引起脂肪部分 萎缩变性,致使站立和行走时足跟底疼痛。
   2.        跖筋膜劳损
跖筋膜在行走时牵拉力最强,若经常从事繁重的体力劳动或在风寒湿邪侵袭下,极易引起损伤, 产生局部渗出等炎症反应,炎症产物刺激末梢神经 则产生疼痛,还可促使跟骨骨赘的形成。
   3.        跟骨骨赘
   多发生于跟骨底面结节部分的前缘,往往由于 跖筋膜和足短肌在其附着处受到反复牵拉引起炎症, 进而逐渐导致骨赘形成。骨赘一般不引起疼痛,只 有在骨赘方向与着力点成斜角时,才会出现足跟痛。
   4.        跟骨结节滑嚢炎
   当承重走路时,跟骨结节滑囊因受到骨赘刺激 与挤压而发生炎症,引起疼痛。
2.跟痛症的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.        病史
   本病多有慢性损伤史。
   2.        症状
   主要症状为显著的足跟疼痛,疼痛以晨起下床 开始站立或走路时剧烈,活动后减轻,但久站久行 之后疼痛加重,休息后疼痛减轻。一般疼痛可伴有 足底麻胀感或紧张感,疲劳后症状加重,得热则舒, 遇冷痛增。
3.跟痛症的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   (1)        多数由慢性损伤引起,发病缓慢,以四十到六十岁之间较为多见。
   (2)        显著的足跟疼痛,久站久行之后疼痛加重, 休息后疼痛减轻。
   (3)        局部可见轻度肿胀,有明显压痛点,若跟 骨基底结节的骨赘或跖腱膜炎,其压痛多在跟骨基 底结节的前下方偏内侧;若跟骨脂肪垫变性,其压 痛点多在跟骨结节下方正中或偏后缘;若跟骨粗隆 结节后上方骨赘或跟腱炎、跟骨皮下滑囊炎,其压 痛点多在足跟后上方,在跟骨粗隆结节上,可触及 增厚的滑囊等结节状物。
   (4)        X线检查显示足骨骨质疏松,足跟后部及底 部软组织阴影增厚,在增厚组织下方有时可见骨皮 质轻度破坏及腱止点骨赘增生,有时还能见到骨膜 增厚。一般可见到跟骨基底结节部粗糙刺状突或骨 质增生。
4.跟痛症的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.治疗原则
   舒筋通络,活血止痛。
   2.        经络及取穴
   以足少阴肾经、足太阴脾经、足太阳膀胱经小 腿及足部循行路线为重点。可选取阴谷、阴陵泉、 筑宾、三阴交、太溪、照海、然谷等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)        推按揉拨:患者俯卧位,踝部前方垫枕。 医者取坐位,用一手固定足部,另一手掌由足底向 上推到小腿部两到三分钟;双手拇指或多指重叠由轻 渐重缓稳地按揉足跟底面及周围痛点五到七分钟;双 手拇指重叠适度用力拨病变部位两到三分钟。
   (2)        掌擦足跟:用一手大鱼际或掌根擦足跟疼 痛部位数分钟,或以透热为度。
   (3)        捏拿转动:体位同上,双手多指重叠适度 用力缓稳地捏拿整个足跟部两到三分钟。捏拿时可配 合踝关节小幅度地转动,使整个足跟皮下有松动感。
   (4)        滚叩痛点:用一手固定足部,另一手定点 滚足跟部痛点(或区)两到三分钟;而后用一手掌侧 或掌根由轻渐重地叩击足跟部压痛部位数十次。
   (5)        按揉腧穴:体位同上,医者用双手拇指重 叠适度按揉阴谷、阴陵泉、筑宾、三阴交、照海、然谷等穴各两到三分钟。
   (6)        挤压足跟:将膝关节适度屈曲,用双手掌 跟相对用力挤压足踝部一分钟,放松握力后,使足 部有热感。
   (7)        牵摇背伸足部:患者仰卧位或俯卧位,医 者立于患侧床尾。医者用一手固定足跟部,另一手 握住患足跖趾部,在拨伸姿势下背伸摇转足部数遍, 以牵拉跖筋膜;最后用双手掌跟相对挤压数遍结束。
   【注意事项】
   (1)        急性期宜休息,减少承重,症状缓解后应 减少站立和步行。
   (2)        肥胖者,应减轻体重,以减少足跟的承重。
   (3)        可配合中药熏洗及醋离子导入疗法。
   (4)        宜穿软底鞋或在患足鞋内放置软垫,避免 硬物挤压刺激。
第五单元 脊柱部伤筋

细目一:颈椎病

要点:

1.颈椎病的概念、病因病理。

   颈椎病又称颈椎综合征,是由于损伤或颈椎及 椎间盘、颈椎周围筋肉退变引起脊柱平衡失调,导 致挤压、刺激颈部血管、交感神经、脊神经根和脊 髓等,产生颈、肩、背、上肢、头、胸部疼痛及其 他症状,甚至合并肢体功能丧失等,是一种中老年 常见的慢性疾病。
   【解剖概要】
   颈部脊柱由七节颈椎构成,颈椎的椎体较小而 椎孔较大。第一、二颈椎椎体间无椎间盘,其余颈椎 间隙均有一个椎间盘。颈椎椎体较小,上面两侧偏 后各有向上的骨性突起,称之为钩突,与上一个椎 体下面斜坡形缺面合成钩椎关节,防止椎间盘向后 突出。横突中的孔隙为横突孔,有椎动脉、椎静脉 通过,横突上面呈凹形与脊神经相适应。棘突平伸 向后,尖端分为两叉。颈椎上关节突的关节面,向上偏后外侧,下关节突的关节面向下偏前内侧。
   第一颈椎又称寰椎,其上连枕部,组成寰枕关 节。寰椎由前弓、后弓和侧块组成,无椎体,适宜 头部环转运动。第二颈椎又称枢椎,其椎体向上伸 出齿突,与寰椎齿突凹相连构成寰枢关节。第三到七 颈椎基本结构大致相同,每节椎骨均包括椎体、椎 弓及突起等。
   各颈椎骨之间由椎体小关节、关节囊、韧带和 椎间盘相互紧密地连接在一起。前面椎体的连接, 主要是钩椎关节,后缘是关节突关节。主要的韧带 有椎体前方的前纵韧带,后方的后纵韧带,两椎板 间的黄韧带,棘突间的棘间韧带及棘突上的棘上韧 带。颈部的棘上韧带最为粗大,又称为项韧带。上 述韧带和小关节囊对颈椎起着良好的固定作用。
   颈部肌群有颈阔肌、胸锁乳突肌、菱形肌、斜 方肌、头夹肌、半棘肌、提肩胛肌、斜角肌等。这 些肌肉群主司头和颈肩部的各种活动。如受到外力 或劳损,使颈部肌肉张力失去平衡,便可导致颈部 软组织损伤。
   颈部的浅筋膜位于皮下,在颈前外侧部的深面有薄而宽阔的颈阔肌。颈部的深筋膜位于浅筋膜及 颈阔肌的深面,颈深筋膜分两层,包裹并支持颈部 肌肉、咽、气管、食管、淋巴结及大血管和神经。
   颈神经有八对,颈一到四前支合成颈丛,颈五到八 和第一胸神经前支合成臂丛。颈神经根常因颈椎间 盘退行性变、颈椎骨质增生等原因而受压和摩擦, 久之产生上肢的神经疼痛、麻木、功能障碍,甚至 肌肉萎缩。
   颈部动脉起源于主动脉,在颈部的主干即颈总 动脉和锁骨下动脉,右侧发自头臂干,左侧直接发 自主动脉弓。颈部静脉与动脉伴行。
   椎动脉为锁骨下动脉的最大分支,穿过颈椎横 突孔上行,经枕骨大孔人颅。
   【病因病机】
   颈椎病是一种颈椎退行性疾病,慢性劳损是首 要因素。
   1.病因
   (1)内因:在日常生活中,不良姿势是颈椎损 伤的原因。长时间低头工作,躺在床上看电视、看 书,喜欢高枕,长时间操作电脑等不良姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态,使椎间盘发生退变, 导致关节囊和韧带松弛,椎骨间滑移活动增大,影 响了脊柱的稳定性,久之产生骨质增生、韧带钙化, 直接和间接地刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感 神经、脊髓而使颈椎病发作,这是本病的内因。
   (2)        外因:外感风寒、跌扑损伤等急性颈部损 伤后,导致肌肉症擎,局部缺血缺氧,可引起临床 症状或诱发部分类型的颈椎病,这是导致本病的 外因。
   (3)        其他:颈椎发育不良或缺陷也是颈椎病发 生不可忽视的原因之一,亚洲人种相对于欧美人来 说椎管容积更小,更容易发生脊髓受压,产生症状。 对于单侧椎动脉缺如的患者,椎动脉型颈椎病的发 生率几乎是百分之百。另外,颅底凹陷、先天性融椎、 根管狭窄、小椎管等均属先天发育异常,也是本病 发生的重要原因。
   2.病机
   由于椎间隙变窄,使前、后纵靭带松弛,椎体 失稳及继发性炎症,后关节囊松弛,关节腔变窄, 关节面长时间磨损而导致增生。椎体后关节、钩椎关节等部位的骨质增生,椎间孔变窄或椎管前后径 变窄是造成脊髓、颈神经根、椎动脉及交感神经受 压的主要病理基础。若增生物刺激或压迫邻近的神 经、血管和软组织则引起各种相应的临床症状和 体征。
2.颈椎病的临床表现:病史、症状、检查。
   【临床表现】
   1.        病史
   颈椎病发病年龄主要在中老年以后,男性多于 女性。随着社会发展,办公室坐位工作的人越来越 多,学生的课业压力越来越大,颈椎病年轻化曰趋 明显。
   2.        症状
   颈椎病的临床症状复杂多变,以颈项、肩臂、 后背及上肢疼痛、麻木为最常见。临床症状随病变 所在颈椎的平面及范围而有所差异。根据其临床表 现,可分为如下类型。
   (1)颈型:表现为患者颈部有僵硬感,易疲劳, 颈部前屈、旋转幅度明显减小,颈夹肌、半棘肌、 斜方肌等出现肌紧张性疼痛,肩胛上区有酸痛感和 沉重感,劳累后症状加重,休息后症状减轻,经常出现“落枕”样现象。
   (2)        神经根型:表现为颈项部或肩背呈阵发性 或持续性的隐痛或剧痛,受刺激或压迫的颈脊神经 走行方向有不适感,严重者有烧灼样或刀割样疼痛, 伴针刺样或过电样麻感。一侧或两侧上肢有放射性 疼痛、麻木,伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱或 持物坠落等。当颈部活动或腹压增高时,上述症状 会加重。颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵。
   (3)        脊髓型:上肢症状往往不明显,有时仅表 现为沉重无力、发抖、活动不灵活、持物不稳、容 易坠落。下肢症状可出现一侧或双下肢僵硬无力、 酸胀烧灼感、麻木感和运动障碍,呈进行性加重的 趋势;步态笨拙,走路不稳或有踩棉花感;进一步 发展可出现四肢瘫痪,排尿、排便障碍,卧床不起。
   (4)        椎动脉型:表现为持续性眩晕、恶心、耳 鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛等。 可伴有视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜 睡等。头部过伸或旋转时,可出现位置性眩晕、恶 心、呕吐等急性发作症状,甚至出现猝然摔倒、持 物失落,但摔倒时神志多清醒。部分患者还可伴有颈肩臂痛等神经根型颈椎病的表现,以及交感神经 刺激症状。
   (5)        交感神经型:有慢性头痛史,以眼眶周围、 眉棱骨等部位明显,疼痛常呈持续性。可出现头晕、 眼花、耳鸣、恶心或呕吐。或有心动过速或减慢、 心前区闷痛、心悸、气促、肢体发凉、指端红肿等 症状。
   (6)        混合型:同时存在上述两型或两型以上 症状。
3.颈椎病的诊断要点与鉴别诊断。
   【诊断要点】
   各型颈椎病发病年龄主要在中老年以后,男性 多于女性。往往因低头时间过长、颈部过劳、扭伤 或寒冷刺激使症状诱发或加剧。
   1.        颈型颈椎病
   (1)        反复出现“落枕”现象。
   (2)        颈部前屈、旋转等活动幅度明显减小。
   (3)        颈脊旁和项背部肌肉肌张力增高及压痛。
   (4)        X线检查可见颈椎生理曲度变直等退行性 改变。
   2.        神经根型颈椎病
   (1)有颈项部酸、痛、胀等症状。
   (2)        —侧或双侧上臂可沿脊神经沿线出现不适、 疼痛、麻木感。
   (3)        颈部活动受限,急性期损伤广泛者颈部各 向主动活动和被动活动均可受限。
   (4)        颈部有局限性条索状或结节状反应物,在 病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及其神经分布区 可出现压痛。手指放射性痛、麻常与病变节段相 吻合。
   (5)        臂丛神经牵拉试验、叩顶试验、椎间孔挤 压试验均可出现阳性。
   (6)        X线检查显示颈椎曲度改变、轻度位移、 不稳定等。
   3.脊髓型颈椎病
   (1)        有颈型颈椎病的临床表现。
   (2)        出现一侧或双下肢无力或运动障碍,呈进 行性加重的趋势。
   (3)        步态笨拙,走路不稳或有踩棉花感。
   (4)        病变相应节段压痛存在。
   (5)        肱二、三头肌肌腱及膝腱反射减弱,跟腱 反射亢进。髌阵挛、踝阵挛、霍夫曼征、巴宾斯基征,均可出现阳性。
   (6)        X线可见受损节段椎体后缘骨赘;CT及 MRI可见突出的椎间盘、骨赘、变性的黄韧带以及 后纵韧带骨化对硬膜囊和脊髓的压迫。
   4.        椎动脉型颈椎病
   (1)        颈性眩晕与头颈位置有关,可有猝倒病史。
   (2)        出现椎动脉供血不足的症状(如持续性眩 晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、 偏头痛等),可在头部过伸或旋转时诱发或加重。
   (3)        病变节段横突处压痛。
   (4)        旋颈试验阳性。
   (5)        颈椎X线片显示颈椎退行性变,TCD检查 可见椎动脉血流速异常。
   5.        交感神经型颈椎病
   (1)        有慢性头痛史,以眼眶周围、眉棱骨等部 位明显,疼痛常呈持续性。
   (2)        有头面、颈、上胸、上肢、心脏等部位自 主神经功能紊乱的症状。
   (3)        两侧颈椎横突前压痛点明显。
   (4)        颈胸神经节阻滞或颈部硬膜外阻滞后,症状消失或明显减轻。
   (5)        X线检查显示颈椎生理弧度有不同程度的 改变,椎体和钩椎关节骨质增生,横突肥厚等。
        【鉴别诊断】

        根据病史、临床表现及X线检查的提示和其他项目检查结果,一般不难做出诊断,但应与下列疼病鉴别。
   1.神经根型颈椎病应与下列疾病鉴别
   (1)        风湿病:包括关节炎与肌筋膜炎,有颈肩 痛、颈部活动受限及手部麻木等现象。①有多发部 位疼痛史。②无放射性疼痛。③腱反射无改变。④        麻木区不按脊神经节段分布。⑤服用抗风湿药物后,症状可以明显减轻。
   (2)        颈肋综合征:为肩部下垂时,前斜角肌压迫臂丛神经及锁骨下动脉而产生症状。疼痛可向肩、肘、手部放射,尺侧手指发麻。①该病有血管症状, 如手部发凉、发白或发紫,桡动脉搏动减弱或消失。
②X线检查正位片提示,有颈肋或颈7横突过长。③心绞痛:颈椎病有左上肢或双侧上肢尺侧疼痛, 合并有右侧胸大肌筋膜炎时,应与心绞痛鉴别。前者在压痛点局部封闭后可以止痛,后者则无肌肉压 痛点,发作时多有胸闷、气短。心电图如有变化, 服用硝酸甘油可以立即止痛。
   2.脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别
   (1)        颈段脊髓肿瘤:患者可有颈、肩、枕、臂、 手指疼痛或麻木,而且随着肿瘤的变化,症状逐渐 加重,最后呈现脊髓横贯性损害现象。①X线检查 显示椎间孔扩大、椎体或椎弓破坏。②脊髓碘油造 影显示梗阻部造影剂呈倒杯状,脊椎穿刺奎氏试验 阴性。③对于完全梗阻的病例,患者脑脊液呈黄色, 易凝固,蛋白含量增高。
   (2)        原发性侧索硬化症:此症是一^种原因不明 的神经系统疾病。①无感觉障碍。②腰穿奎氏试验 通畅。③脊髓造影无梗阻现象。
   (3)        肌萎缩侧索硬化症:该病是一种致病因素 尚未明确的神经系统疾病,为脑运动核、皮层脊髓 束和脊髓前角细胞受损害的疾病。多发生于中年人 的颈膨大部,起病缓慢。主要症状是:①上肢肌肉 萎缩性瘫痪,小肌肉受累尤其显著,手呈鹰爪形, 主要是因为脊髓前角细胞受累所致。②下肢呈痉挛性瘫痪,腱反射活跃或亢进。③病变发展到脑干时, 可发生延髓麻痹而死亡。
   鉴别点在于该病无感觉障碍,脊髓造影无阻塞 现象。
   3.        椎动脉型颈椎病应与下列疾病鉴别
   (1)        美尼尔氏症:又称发作性眩晕,是由内耳 的淋巴代谢失调,淋巴分泌过多或吸收障碍,引起 内耳迷路积水,内耳淋巴系统膨胀、压力升髙,致 使内耳末梢感受器缺氧、变性所致。症状有头痛、 眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏变慢 及血压下降等。鉴别点:发病与大脑机能失调(包 括过度疲劳、睡眠不足、情绪波动)有关,而不是 由于颈部的活动诱发。
   (2)        内听动脉栓塞:突然发生耳鸣、耳聋及眩 晕,症状严重而且持续不减。
   (3)        体位性低血压:主要表现是体位突然变为 直立时血压偏低,可伴有站立不稳、视力模糊、头 晕目眩,甚至大小便失禁,严重时会发生晕厥。
   4.        交感神经型颈椎病应与下列疾病鉴别
   (1)冠状动脉供血不足:这类患者发作时心前区疼痛剧烈,伴有胸闷、气短,且只有一侧或两侧 上肢尺侧的反射痛,而没有颈脊神经根刺激体征, 心电图有异常改变,服用硝酸甘油类药物后,症状 可以缓解或者减轻。
   (2)神经官能症或植物神经紊乱症:X线检查显 示颈椎无改变,神经根、脊髓无受累现象,应用调 节植物神经类药物有效。
4.颈椎病的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋活血,温经通络。
   2.        经络与腧穴
   足少阳胆经,手太阳小肠经,手阳明大肠经; 风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、 合谷等。
3.        手法操作 (1)常规手法
   1)按揉风池,拿捏颈部:患者坐位,医者立于其 后。医者运用滚法放松颈肩部、上背部、上肢肌肉, 约五分钟,松解局部筋肉;按揉双侧风池,约一分钟; 行拿捏法,从风池穴起,至颈根部,约五分钟。
   2)        提拿肩井,横拨上臂:提拿双侧肩井,行拿 揉于患肢,以上臂为主,多指横拔,行于腋下臂丛 神经分支,以有窜麻感为宜。
   3)        颈部拔伸:患者坐位,医者立于其后。医者 双臂尺侧置于患者双肩,向下用力,双手拇指顶按 于风池穴上方,余四指及手掌托住下颌部,嘱患者 放松,医者向上用力,把颈牵开,同时使颈前屈、 后伸及左右旋转,调整微小错位。
   4)        牵抖拍打上肢:牵抖患侧上肢,二到三次;拍 打肩背上肢,以有轻快感为宜。
   (2)临证加减
   1)        颈型颈椎病:指揉患椎横突,循序下移,缓 解紧张。
   2)        神经根型颈椎病:弹拨肿胀组织,缓解压迫; 沿病变经络,行一指禅推法,提局痛阈,消炎散结;抬 高患肢,背伸腕关节,牵拉臂丛神经,分解粘连。
   3)        脊髓型颈椎病:按揉下肢穴位,以患侧为 主,手法宜轻柔,慎用拔伸、旋转等手法。
   4)        椎动脉型颈椎病:弹拨枕下部,按压枕后隆 突,缓解痉挛,散结止痛;侧屈头部五度到八度,行一指禅推法,轻柔循序刺激对侧前斜角肌、颈椎横突 后结节;施鱼际揉法于患者两颞部、前额,以清利 头目,振奋精神。
   5)交感神经型颈椎病:颈部后伸,于气管两侧 施一指禅推法;按揉两侧胆经、前额部,疏肝解郁; 栂指依次弹拨前斜角肌、胸小肌、胸大肌及诸肋间 隙,掌擦左侧胸壁,指揉膻中穴,清心解郁。
   (3)复位手法:若触诊发现有颈椎小关节错位、 棘突偏歪的情况,可选用复位手法。
   仰卧拔伸旋转法:患者仰卧,医者于床头,低 凳坐位,嘱一助手,扶患者双肩以固定;医者托其 枕颌部,用力向上拔伸,并缓稳旋转,左右数次, 恢复中立位,放松牵引;一手托头部,另一手揉捏、 推理颈部筋肉数遍。
   【注意事项】
   (1)        对颈椎病的推拿治疗,尤其在做被动运动 时,医者动作应缓慢,切忌暴力、蛮力和动作过大, 以免发生意外。
   (2)        患者低头位工作不宜太久,避免不正常的 工作体位。
   (3)        避免头顶、手持重物。
   (4)        睡眠时枕头不宜过高、过低、过硬。最好 另用一只小枕头,垫放在颈项部。
   (5)        治疗后,可选用一宽硬领围于颈项部,以 固定颈椎,并应注意保暖。
   (6)        对脊髓型颈椎病,推拿治疗效果不佳,或 有进行性加重趋势,应考虑综合治疗。
   (7)        加强颈部功能锻炼,如前屈后伸、左右侧 屈、左右旋转活动。颈部功能锻炼可预防颈椎病的 发生,有利于颈椎病的恢复及疗效的巩固。
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 楼主| 发表于 2018-6-10 19:30:12 | 显示全部楼层
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细目二:落枕要点:

1.落枕的概念、病因病理。

   落枕又名失枕,是颈部软组织常见的损伤之 一,多见于青壮年,男性多于女性,冬春季发病率 较高。临床上以急性颈部肌肉痉挛、强直、酸胀、 疼痛以致转动失灵为主要症状。轻者四到五天可自 愈,重者疼痛逐渐加重并向头部及上肢部放射,迁 延数周不愈。此病推拿疗效确切、迅速。落枕为单 纯的肌肉痉挛,成年人若经常发作,常系颈椎病的 前驱症状。
   【解剖概要】
   颈部肌群主要包括胸锁乳突肌、斜方肌、菱形肌、 肩胛提肌等,其作用是主管头和颈肩部各种活动。
表1颈部肌群
名称 位置        起点 止点        功能
胸锁乳突肌  位置: 斜位于颈部 两侧皮下,大部分为颈阔肌所覆盖,在颈部形成明显的 体表标志  起点: 胸骨柄前面和锁骨的胸骨端  止点: 颞骨的乳突  功能:一侧收缩,使头向 同侧屈,并转向对侧;两侧收缩使头 后伸

斜方肌  位置:上背及中背的表层  起点:枕外隆凸,上颈线,颈韧带,第七节颈椎至第十二节胸椎棘突  止点:上束纤维:锁骨外侧三分之一及肩峰突;中、下束纤维: 肩胛棘上唇及尖端   功能:上束纤维:上举及外旋肩胛骨,协助头部后仰,侧屈及 旋转;中束纤维: 内收(缩回)肩胛 骨;下束纤维:下 压肩胛骨。远固定时,一侧肌 纤维收缩,是头向同侧屈和对侧旋转; 两侧肌纤维收缩,使脊柱后伸

菱形肌  位置:斜方肌深层 起点:第六、七颈椎 斜方肌深层椎和第一至四胸椎棘突 止点:肩胛骨内侧缘        功能:近固定时,使肩胛 骨上提、后缩和下 回旋。远固定时, 两侧肌纤维收缩, 使脊柱胸段伸

肩胛提肌  位置:位于颈项两 侧,肌肉向 上部位于胸锁乳突肌深侧,下部位于斜方肌的深面   起点:上四块颈椎的横突后结节 止点:肩胛骨内 上角        功能: 近固定时,使肩胛 骨上提和下回旋。 远固定时,一侧肌 纤维收缩,使头向 同侧屈和轻度回 旋;两侧肌纤维收 缩,使颈伸
   【病因病机】
   1.        病因
   落枕多由睡眠时枕头不适,以及躺卧姿势不良 等因素,致使颈部一侧肌群在较长时间内处于过度 伸展牵拉位,在过度紧张状态下发生静力性损伤。 临床中也有少数患者因颈部突然扭转或肩扛重物, 致使部分肌肉扭伤,发生痉挛性疼痛而致本病。
   2.        病机
   临床中主要是胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌发生痉挛。传统医学中本病的发生多由素体亏虚, 气血不足,循行不畅,舒缩活动失调,或夜寐肩部 外露,颈肩复受风寒侵袭,致使气血凝滞,筋肉不 舒,经络痹阻,不通则痛,故而拘急疼痛。
2.落枕的临床表现:病史、症状、检查。

   【临床表现】
   1.        病史
   患者多有睡眠时枕头不适,躺卧姿势不良,夜 寐肩部外露,颈肩复受风寒侵袭等病史。少数患者 有颈部突然扭转或肩扛重物史。
   2.        症状
   (1)        疼痛:颈部疼痛,动则痛甚。
   (2)        活动受限:颈部活动明显受限,如左右旋 转、左右侧弯、前屈与后伸等活动。颈部呈僵硬态, 颈项相对固定在某一体位,某些患者用一手扶持颈 项部,以减少颈部活动,缓解症状,强行使之活动, 则可加重症状。
   (3)        肌痉挛伴压痛:胸锁乳突肌痉挛者,在胸 锁乳突肌处有肌张力增高感和压痛;斜方肌痉挛者, 在锁骨外1/3处或肩井穴处或肩胛骨内侧缘有肌紧 张感和压痛;肩胛提肌痉挛者,在上四个颈椎棘突旁和肩胛骨内上角处有肌紧张感和压痛。
3.落枕的诊断要点与鉴别诊断。

   【诊断要点】
   (1)        多因睡眠姿势不良或感受风寒所致,也有 少数患者因颈部突然扭转或肩扛重物史所致。
   (2)        急性发病,睡眠后一侧颈部出现疼痛、酸 胀,可向上肢或背部放射,活动不利,活动时伤侧 疼痛加剧,严重者使头部歪向病侧。
   (3)        在胸锁乳突肌紧张处可触及肿块和条索状 改变。
   (4)        患者颈部活动受限明显,患侧常有颈肌痉 挛,在胸锁乳突肌、斜方肌、菱形肌及肩胛提肌等 处有压痛。
   (5)        X线检查一般无明显异常。
   【鉴别诊断】
   落枕是一'种急性发作的疾病,多在睡眠后出现 一侧颈项部疼痛,局部僵硬并有明显压痛,头颈活 动受限。在手法治疗前应与下列疾病进行区别。
   1.颈椎半脱位
   常见有寰枢关节半脱位,在在有外伤史和肩部 负重史。临床表现为颈项疼痛,颈椎旋转活动明显受限。颈椎张口正位片示,齿状突中线与寰椎中心 线不重叠,齿状突与寰椎两侧块之间的间隙不对称 或一侧关节间隙消失,齿状突偏向一侧。
   2.        颈型颈椎病
   反复落枕,起病缓慢,病程长。因颈椎关节不 稳而引起,常伴有颈椎骨质增生。
   3.        颈椎结核
   有结核病史和全身体征,如低热、消痩、盗汗 及疲乏无力等,多发于儿童及青壮年,可拍颈椎正 侧位片确诊。
4.落枕的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋活血,温经通络。
   2.        经络与腧穴
   足少阳胆经,督脉,手太阳小肠经,手阳明大 肠经;风池、风府、风门、肩井、天宗、肩外俞、 手三里等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)滚揉颈肩:患者坐位,医者立其后。医者 一手轻扶其额头,另一手在其患侧颈肩部施行轻揉的滚法、一指禅推法,约三到五分钟。
   (2)        拿揉椎旁,弹拨双肩:患者正坐位,医者 立其后。医者双手于椎旁软组织行拿法,以患侧为 重;然后医者立于患者侧,在其肩部行弹拨法,缓 解紧张肌肉,两侧交替施术。
   (3)        旋扳颈椎:如发现颈椎棘突有明显偏歪, 可行仰卧拔伸旋转法(详见“颈椎病”一章)。
   (4)        点按腧穴:医者立于患者后,施按法,重 点在风池、风府、风门、肩井、天宗、肩外俞、手 三里等穴位,约三分钟,手法由轻到重;然后以轻 柔的拿法拿其棘突两侧肌肉,配以擦法结束治疗。
   【注意事项】
   (1)        推拿治疗过程中,手法宜轻柔,切忌施用 强刺激手法,防止病情加重。
   (2)        经常发生落枕的患者,仰躺时枕头应一拳高, 侧卧时枕头应与肩同高。
   (3)        日常生活中注意颈项部保暖。
   (4)        如果久治不愈,病程较久导致病情加重, 须做进一步的检查与治疗。

细目三:项背肌筋膜炎要点:

1.项背肌筋膜炎的概念、病因病理。

        项背肌筋膜炎是指发生于肩背部肌肉、筋膜组织的一种非特异性炎症疾病,由于项背部筋膜、肌        肉等软组织因无菌性炎症而引起背痛,又称背肌纤维组织炎,多是由于肌肉、肌筋膜等结缔组织的损伤、慢性劳损或感受风寒湿邪所致。常见于各类长期野外作业人员、伏案工作者、职业司机等。临床 以颈、肩和背部疼痛,沉重如山,肩臂背部酸困、僵硬、运动受限等症状为特征;阴雨、潮湿、风寒、 劳累等可使症状加重;患处肌肉僵硬,压之酸痛, 可触及条索状物,揉压患处可使症状减轻。常累及 斜方肌、菱形肌和肩胛提肌,其发生与寒冷、潮湿、 慢性损伤及不良体位等因素有关。
   【解剖概要】
   斜方肌位于项部和上背部,起自上项线、枕外 隆凸、项韧带和全部胸椎的棘突,纤维向外,止于 锁骨的肩峰端、肩峰及肩胛冈。大小菱形肌位于肩 胛提肌下方,小菱形肌起自下位两个颈椎的棘突, 附着于肩胛骨脊柱缘的上部;大菱形肌起自上位四 个胸椎的棘突,向外下附着于肩胛骨脊柱缘的全长。 肩胛提肌肌束起自上位第三、四颈椎横突,附着于肩 胛骨内侧角及脊柱缘的最上部。
   【病因病机】
   1.病因
   多由于颈项背部肌肉的急性损伤,或局部长期 感受风寒,或日常生活和劳动中长期处于不良体位 所导致的长期慢性劳损所引起,使局部气血运行迟 滞,背部失于濡养而发病。尤其是长期屈颈位多发。
   2.病机
   颈项背部肌肉急性损伤后,使肌筋膜组织产生 炎症,逐渐纤维化,形成瘢痕,导致气血运行不畅 而发为本病。或在局部长期感受风寒后,失于温养, 气血运行迟滞,局部出现水肿,致纤维渗出;或年 长肾精衰退,气血不足,使局部失于儒养,血液循 环减缓,形成纤维织炎。日常生活和劳动中处于不 良体位所导致的长期慢性劳损,使颈项背部肌肉长 期处于高张力状态,逐渐出现微小的撕裂样损伤, 在肌肉筋膜组织中产生变性、肥厚,日久形成纤维 小结,压迫局部毛细血管及末梢神经而引起较广泛 的疼痛。
  
2.项背肌筋膜炎的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   多有颈项背部肌肉急性损伤史或长期劳损史, 如长期伏案或肩扛重物等,也见于颈背部长期暴露 受凉者。
   2.        症状
   (1)疼痛:项背部酸痛不适,肌肉僵硬,有沉 重感,好发于两肩胛之间,向一侧或两侧放射。疼痛常与天气变化有关,阴雨天受凉及劳累后可使症 状加重,活动后则疼痛减轻,常反复发作。
   (2)        竖脊肌改变:背部有固定压痛点或压痛广 泛,沿竖脊肌行走方向可触及条索状改变。
   (3)        活动受限:急性发作时,局部肌肉紧张、 痉挛,项背部活动受限。
  
3.项背肌筋膜炎的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        多见于颈部长期单一姿势工作者,且多有 外伤、劳损或风寒湿邪侵袭病史。
   (2)        项背部活动受限,以屈伸颈项为主,背部 压痛广泛,多见于项背部及肩胛内缘,且背部肌肉 有沉重感,喜温喜按。疼痛遇寒冷刺激,天气变化, 劳累后会加重,休息或项背部适当活动后症状减轻。
   (3)        在项背部及肩胛内缘皮下可触及变性的肌 筋膜及纤维小结,并可触及筋膜摩擦音。沿竖脊肌 行走方向可触及条索状改变。
   (4)        神经根挤压试验正常,无神经根性放射痛。
   (5)        X线检查无阳性体征。
   【鉴别诊断】
   落枕:多见青壮年,以急性颈部肌肉痉挛强直、酸胀疼痛,颈部转动受限为主要表现,多在睡眠后 出现一侧颈项疼痛。
  
4.项背肌筋膜炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   松解粘连,理筋通络,温经祛寒。
   2.        经络与腧穴
   足少阳胆经,督脉,手太阳小肠经,手阳明大 肠经;风池、风府、风门、肩井、大椎、肩中俞、 夹脊穴、双侧背俞穴及阿是穴等。
   3.        手法操作
   (1)        滚揉颈肩:患者正坐位,医者立其旁。医 者先以单手于患侧颈肩部行滚法,要求轻柔渗透, 后继以指按法、指揉法,行于夹脊穴、膀胱经背俞 穴,自上而下,以胸背段为重。
   (2)        点按腧穴,弹拨肌肉:患者正坐,医者立 其后。医者一手扶患者肩膀,另一手于风池、肩井、 风门、肺俞及阿是穴行栂指点法,以酸胀为度,左 右交替;然后于双侧竖脊肌处行弹拨法,方向与肌 纤维走向平行,手法渗透;最后接着于背部肌肉行 大范围掌根揉法。
   (3)        扳法微调:医者帮助患者活动颈椎后,以 扳法微调颈胸椎,可用侧扳法、胸椎对抗扳法、胸 椎旋转扳法等,手法要求轻巧灵活。微调之后于背 部行拍法,力度要轻。
   (4)        轻拿背部:患者正坐位,医者立其后。医 者施以轻柔滚法于项背部,以菱形肌为重;然后行 拿法于斜方肌,重点提拿肩井;接着以擦法施于背 部,透热为度;最后轻叩双肩结束。
   【注意事项】
   (1)        治疗过程中,医者手法要求渗透轻快,避 免粗暴,尤其扳法操作,不需强求弹响。
   (2)        患者注意局部保暖,避免受风,避免劳累 或长期伏案,以免加重病情。
   (3)        若疼痛难忍或久治不愈,须进一步检查后 考虑针刀或药物注射治疗。
   (4)        日常注意颈项部锻炼,如广播体操,宜勤 做扩胸运动,不要做背部负重锻炼。
细目四:棘上、棘间韧带损伤要点:

1.棘上、棘间韧带损伤的概念、病因病理。
棘上、棘间韧带损伤是指附着于椎骨棘突尖端 的棘上韧带与连接棘突间的棘间韧带发生变性、撕 裂或松弛,从而产生慢性腰背疼痛的病证。长期埋 头弯腰工作者,不注意定时改变姿势;脊柱因伤病 不稳定,使棘上、棘间韧带经常处于紧张状态即可 产生小的撕裂、出血及渗出。如伴有退行性变,则 更易损伤。病程长者,軔带可因退变、坏死而钙化。 棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上 滑脱。此外,因暴力所致棘上、棘间韧带破裂,在 伤后固定不良而形成较多瘢痕,也是慢性腰痛的 原因。
   【解剖概要】
   棘上韧带是架在各椎骨棘突尖上的条索状纤维 软骨组织。起自颈7棘突,止于骶中嵴。棘上軔带 在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中隔,故称项中隔或项軔带。近年解剖学研究发现,未见 骶椎上有軔带附着。棘上韧带是由腰背筋膜、背阔 肌和多裂肌的延伸(腱膜)部分组成。棘上軔带分三层,深层连接相邻两个棘突,且与棘间韧带交织在 一起;中层跨越两到三个棘突,浅层跨越三到四个棘 突。作用是与弓间朝带一起在棘间軔带帮助下限制 脊柱过度前屈。棘间韧带是连接两个棘突之间的腱 性组织,由三层纤维组成,其纤维之间交叉排列, 易产生磨损。颈段的棘上韧带宽而厚,称为项韧带, 对枕颈部的稳定起重要作用;胸段棘上韧带较薄弱, 故中胸段棘上韧带损伤多见;腰部棘上軔带较强壮, 但由于腰五到骶一处无棘上軔带,且处于活动的腰椎 和固定的骶椎之间,受力最大,故此处棘间韧带损 伤机会也最大。棘上韧带与棘间韧带有脊神经后支 的神经末梢分布,是极敏感的组织,一旦受到损伤, 可通过脊神经后支传入中枢,引起腰痛或牵涉下 肢痛。
【病因病机】
1.病因
三十岁以上的青壮年,棘上韧带和棘间韧带都可发生不同程度的退变,由于组织的变性,其弹性、 韧性降低,轻度损伤即可将其撕裂而引起一系列症 状。多由于弯腰劳动、猛力搬移重物、抬杠、剧咳 等毫无准备之短促动作引起急性损伤,或因长期弯 腰负重或多次弯腰提物导致慢性劳损,进而引起韧 带损伤。
   2.病机
   (1)        急性损伤:棘上韧带和棘间韧带在正常情 况下受竖脊肌保护,但在弯腰猛力搬移重物、咳嗽 等突然发力时,可使松弛的韧带骤然收缩,造成扭 伤或从顶端撕裂,形成小血肿。特别是弯腰搬重物 时,竖脊肌处于松弛状态,臀肌、大腿肌收缩,腰 髁部成为腰椎杠杆的支点。竖脊肌在腰前屈时松弛 不承力,而韧带承受全部力量,所以极易造成棘上 韧带从个别棘突上撕脱损伤。由于棘上韧带大多终 止于腰三到四棘突,而腰四以下无棘上韧带,故在弯 腰时其应力点落在棘间軔带,棘间韧带受到强力牵 拉或外力作用于该韧带上,则容易发生损伤及断裂。
   (2)        慢性劳损:长期从事弯腰劳动,其维持弯 腰的应力,主要由棘间、棘上軔带负担,由于軔带长时间牵拉,弹力逐渐减退,并发生水肿、增生及 粘连,刺激腰神经后支引起腰痛。另外,在弯腰提 物时,可发生部分纤维性撕裂而导致损伤。
2.棘上、棘间韧带损伤的临床表现:病史、症状、检查。
  【临床表现】
   (一)        棘上韧带损伤
   1.        病史
   多有长期弯腰劳动史或突然受重力牵拉而弯腰 的情况,发病时伤情短暂迅猛,但用力不一定很大。
   2.        症状
   受伤时,立即出现闪电式或难忍之锐痛并向上 下扩散,以致在发作中,被迫停止呼吸而后徐徐呼 气,腰部板直,不敢向前弯腰,咳嗽、喷嚏时必须 略屈髋屈膝,否则易诱发或加重疼痛。竖脊肌及臀 大肌痉挛,出现保护性侧弯,仰位起床困难,常选 侧卧位起床。伤后次日,疼痛加重。
   (二)        棘间韧带损伤
   1.        病史
   急性发作者有脊柱扭转外伤史,慢性者有腰部 劳损或久病不愈的病史。
   2.        症状
   疼痛位于两棘突间,为深在性疼痛、胀痛,棘突间压痛不明显。劳累后加重,休息后减轻,弯腰 时重,后伸腰时轻,脊柱微屈被动扭转,可使疼痛 加重。棘间韧带往往与棘上韧带合并损伤,单独损 伤多发生于腰4?5及腰5?骶1间隙。
3.棘上、棘间韧带损伤的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        患者多有长期弯腰劳动史或过度前屈弯腰 等损伤史,部分患者可有脊柱扭转外伤史。
   (2)        受伤时立即出现锐痛并上下扩散,剧痛难 忍。伤后次日,疼痛加重。
   (3)        棘突间有痛点,触之压痛极为表浅,常固 定在1-2个棘突,且局限于棘突尖部,皮肤无红 肿。棘突间用指腹轻扪可扪及棘上軔带在棘突上 滑动。
   (4)        棘间韧带损伤可通过B超或MRI确诊。
   【鉴别诊断】
   1.第三腰椎横突综合征
   常有过度弯腰用力史或长期不良姿势工作史, 以一侧腰背弥漫性疼痛为主要表现,在第3腰椎横 突尖部有明显压痛。X线检查可见腰椎生理曲度变 直,第三腰椎横突明显过长过大、左右不对称。
   2.急性腰扭伤
   多有明确的腰部扭伤史,腰部疼痛剧烈,坐、 卧、翻身困难,咳嗽时可有腰痛加重。触诊可以感 到腰肌紧张感,并有广泛、明显的压痛,腰部活动 受限明显。X线检查可见腰椎生理曲度变小或消失。
  
4.棘上、棘间韧带损伤的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋活血,理筋整复。
   2.        经络与腧穴
   督脉、足太阳膀胱经,阿是穴、八髎、委中等 穴及病变局部。
   3.        手法操作
   (1)        滚揉背部:患者俯卧位,医者立其旁。医 者以深透滚法施于背部肌肉,往返五遍,旨在放松 痉挛肌肉。
   (2)        弹拨局部:继上势,医者以双手拇指相叠, 弹拨背部膀胱经,重点弹拨阿是穴、委中、上髎、 次髎穴,每穴一到两分钟。
   (3)        深揉患处:继上势,医者以指揉或鱼际揉 作用于病痛局部,五到十分钟,力度深透,要求带动皮下肌肉组织。
   (4)屈伸按揉脊柱:患者取坐位,医者坐其后。 医者一手固定肩部,根据需要将脊柱缓慢地前屈与 伸直,另一手拇指按揉棘间隙压痛点数分钟。按揉 时应注意,痛重用力要轻,痛轻用力要重。最后, 掌擦督脉及两侧数分钟,或以透热为度。
   【注意事项】
   (1)        医生操作过程中,手法应避免急躁,避免 刺激过重造成二次损伤。
   (2)        患者出现症状后,应尽可能避免旋转腰部 动作,可使用腰围制动,以增加修复条件。
   (3)        只能充分休息和运用柔和手法才能促使损 伤组织修复,推拿可以缓解继发性竖脊肌痉挛。任 何腰部运动都会加重韧带组织的损伤。

细目五:急性腰扭伤要点:

急性腰扭伤的概念、病因病理。

   急性腰扭伤是指腰骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、 筋膜、軔带、关节囊及滑膜等软组织的急性损伤, 从而引起腰部疼痛及活动功能障碍的一种病证。本 病俗称“闪腰岔气”,是腰痛疾病中最常见的一种。
多发于青壮年体力劳动者,长期从事弯腰工作的人 和平时缺乏锻炼、肌肉不发达者,易患此病。如治 疗及时,手法运用恰当,疗效极佳。若治疗不当或 失治,可致损伤加重而转变成慢性腰痛。
   【解剖概要】
   腰背部的扭伤多发生在腰舐、骶髂关节和腰背 两侧竖脊肌。腰骶关节是脊柱运动的枢纽,骶髂关 节则是连接躯干和下肢的桥梁,腰部两侧的肌肉和 軔带是维持脊柱稳定的重要因素。腰背部的肌肉一 般分为浅、深两层。
   1.        浅层
   浅层主要有斜方肌和背阔肌。
   2.        深层
   深层包括由浅至深的竖脊肌、横突棘肌和深层短肌。
   3.        腰背筋膜
   腰背筋膜分浅、深两层包绕在竖脊肌周围。其 浅层贴于竖脊肌表面,内侧附于棘突和棘上韧带, 向外与背阔肌腱膜紧密结合,尤其厚韧。深层位于 第十二肋和髂嵴之间,内侧附于腰椎横突,向外分隔竖脊肌和腰方肌,在竖脊肌外侧缘与浅层会合,再 向外成为腹内斜肌和腹横肌的起始部之一。腰背筋 膜对竖脊肌起着强有力的保护和支持作用。
   【病因病机】
   1.        病因
   (1)        急性腰部扭伤:多因人们在日常工作、劳 动及运动中,腰部突然遭受间接或直接暴力的损伤 所致。
   (2)        直接暴力损伤:由挤压、撞击、堕坠或外 力直接打击局部所致。
   (3)        间接暴力损伤:多由于腰部活动时姿势不 当,或用力过度,或搬运、扛抬重物时负重过大, 肌肉配合不协调,或突然进行某一动作,腰部过度 后伸或前屈,如打喷嚏、剧烈咳嗽、倒水等动作。
   2.        病机
   由于外力的作用,脊柱关节发生超出正常生理 活动范围的牵扯及扭转后,其小关节或周围筋肉组 织发生移位、扭转或撕裂,致组织充血或肿胀,日 久瘀肿机化形成粘连。关节囊破裂时,伴有关节内 出血、肿胀,机化后形成索状结缔组织,造成关节内粘连。偶有韧带的过牵而把其附着的骨组织撕下, 造成撕脱性骨折,或引起腰背筋膜及神经组织损伤。
急性腰扭伤的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   急性腰扭伤多为间接外力所致,轻者为竖脊肌 和腰背筋膜不同程度的损伤;较重者可发生棘上、 棘间軔带的损伤;严重者可发生滑膜嵌顿后关节紊 乱等。
   2.        症状
   (1)        腰部一侧或两侧剧烈疼痛,活动受限,不 能翻身、坐立和行走,常保持一定强迫姿势以减少疼痛。
   (2)        腰肌和臀肌痉挛,或可触及条索状硬物, 损伤部位有明显压痛点,脊柱生理弧度改变。
   (3)        外伤后即感腰痛,不能继续用力,疼痛为 持续性,活动时加重,休息后不能消除,咳嗽、大 声说话、腹部用力等均可使疼痛增加。有时在受伤 当时腰部有响声或有突然断裂感。
   (4)        腰部僵硬,主动活动困难,翻身困难,竖 脊肌或臀大肌紧张,脊柱侧弯。
   (5)        损伤部位有压痛点。在棘突两旁竖脊肌处、 两侧腰椎横突处或髂嵴后有压痛,多为肌肉或筋膜 损伤;在棘突两侧较深处有压痛,多为椎间小关节 损伤;在骶髂关节部有压痛,多为骶髂关节损伤。
   (6)        —般无下肢放射痛,部分患者可有下肢牵 涉性痛,直腿抬高试验阳性,但加强试验为阴性。
急性腰扭伤的诊断要点与鉴别诊断。
  【诊断要点】
   (1)        有腰部扭伤史,多见于青壮年。
   (2)        腰部肌肉痉挛,多数患者有单侧或双侧腰 部肌肉痉挛,多发生在竖脊肌、腰背筋膜等处。这 是疼痛刺激引起的一种保护性反应,站立或弯腰时 加重。
   (3)        可触及伤侧腰肌紧张或痉挛,严重者可触 及棘突偏歪。
   (4)        局部压痛,伤后多有局限性压痛,压痛点 固定,与受伤组织部位相一致。
   (5)        疼痛引起不对称性的肌肉痉挛,可改变脊 柱正常的生理曲线,多数表现为不同程度的脊柱侧 弯畸形,一般是脊柱向患侧侧弯。疼痛和肌肉痉挛 解除后,此种畸形可自行消失。
   (6)        直腿抬高试验阳性,骨盆旋转试验阳性。
   (7)        X线检查可排除骨折、脱位以及骨病。
   【鉴别诊断】
   1.        腰肌扭伤
   腰部肌肉在脊柱各节段中最为强大,其主要作 用在于维持身体的姿势。坐位或立位时,腰背部肌 肉无时不在收缩以抵抗重力作用于头、脊柱、肋骨、 骨盆的力量,腰肌不仅控制前屈时身体向下传达的 重力,且能恢复直立姿势。除侧方肌群外,竖脊肌 最易受累而引起损伤,其好发部位以骶骨附着点处 最常见,其次为棘突旁或横突上的腱膜附着处,而 位于肌腹中部的撕裂则较少见。
   2.        棘上初带损伤
   棘上韧带是附着在各椎骨棘突上的索状纤维组 织,表面和皮肤相连,起保持躯干直立姿势以及限 制脊柱过度前屈的作用,腰部棘上韧带较强大,但 在腰五到骶一处常缺如或较为薄弱,而腰部活动范围 较大,故易造成损伤。
   3.        棘间初带损伤
   棘间韧带位于相邻的两个棘突之间,位于棘上韧带的深部,其腹侧与黄韧带相连,背侧与脊肌筋 膜、棘上韧带融合在一起,形成脊柱活动的强大约 束,腰部屈伸动作使棘突分开和挤压,棘间軔带的 纤维之间相互摩擦,日久可引起变性,在此基础上, 加之外伤因素,棘间韧带易发生断裂或松弛。
   4.        腰椎小关节紊乱
   每节腰椎均有三个关节,即两个后滑膜关节和 一个前椎间盘关节,相邻椎体上下关节突的关节面 相吻合,构成关节突关节,周围被一层薄而坚韧的 关节囊包裹,可从事屈伸和旋转运动,起稳定脊柱 和防止椎体滑移的作用。当腰部突然过度前屈并向 一侧旋转时,可使关节突关节间隙变大,滑膜进入 关节间隙,而直腰时将滑膜嵌住,发生急性腰痛。
   5.        腰胝关节损伤
   人体上半身重量依靠腰骶间的椎间盘和小关节 支撑在下半身上,腰骶部是整个脊柱中负重最大的 部分。当脊柱发生屈曲、后伸和旋转运动时,都作 用于关节突关节上,而关节有关节囊、韧带相连, 允许有一定的活动,但在过伸时易遭到牵拉伤、撕 裂和半脱位,导致腰骶关节损伤。另外,腰骶部的异常结构,如隐性脊柱裂、腰椎舐化也是诱发因素。
急性腰扭伤的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   松筋活血,整复制动。
   2.        经络与腧穴
   督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经;肾俞、命 门、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)        滚揉患部:患者俯卧,医者施按揉法或滚法,在患处周围施术,由轻到重,逐渐加力。若疼 痛较明显,医者可先按揉肾俞、大肠俞、委中、殷 门等穴,或掌摩局部,待疼痛减轻后,肌肉痉挛稍 松,再施手法。操作约五到八分钟。
   (2)        点按腧穴,弹拨痉挛:患者俯卧,医者拇 指按揉肾俞、腰阳关、环跳、委中、居髎、大肠俞、 殷门、承山、阿是穴,以酸胀为度,每穴约一分钟。
   (3)        斜扳腰部:患者侧卧,患侧在上,医者立 其侧。医者一手抵患肩前部,另一手抵于慨臀部, 两手协调相对用力,先做数次小幅度的腰部扭转活 动,再旋转至最大限度后,突然用力做相反方向扳动。先扳患侧,再扳健侧。
   (4)直擦腰骶:患者俯卧,医者用掌行擦法, 在患侧腰骶部施术,以透热为度。
   【注意事项】
   (1)        急性腰扭伤多为间接外力所致,大多数损 伤发生在竖脊肌和腰舐关节。
   (2)        推拿治疗本病效果明显,推拿患部有显著 的舒筋通络、活血散瘀作用,使损伤的组织修复。 轻则两到三天,重则一周左右,症状逐渐消失。
   (3)        治疗应根据患者的具体情况,选择适宜的 手法以免加重损伤。可适当配合热敷或服用或外敷 活血化瘀中药。
   (4)        损伤早期应减少腰部活动,卧板床休息, 以利损伤组织修复。
   (5)        注意局部保暖,待病情缓解后,逐步加强 腰部肌肉锻炼。
细目六:慢性腰肌劳损要点:

1.慢性腰肌劳损的概念、病因病理。

   慢性腰肌劳损或称腰肌筋膜炎、功能性腰痛等。 主要指腰背部肌肉、筋膜、軔带等软组织的慢性损伤,导致局部无菌性炎症,从而引起腰背部一侧或 两侧的弥漫性疼痛,是慢性腰腿痛中常见疾病之一。 多见于青壮年,有时外伤史不明显,常与职业和工 作环境有一定关系。
   【解剖概要】
   参考“急性腰肌扭伤”节。
   【病因病机】
   1.病因
   (1)        慢性腰肌劳损是一种积累性损伤,主要由 于腰部肌肉疲劳过度,如长时间的弯腰工作,或习 惯性姿势不良,或长时间处于某一固定体位,致使 肌肉、筋膜及韧带持续牵拉,使肌肉内的压力增加, 血供受阻,这时肌纤维在收缩时消耗的能源得不到 补充,产生大量乳酸,加之代谢产物得不到及时清 除,积聚过多,而引起炎症、粘连。如此反复,日 久即可导致组织变性、增厚及挛缩,并刺激相应的 神经而引起慢性腰痛。
   (2)        急性损伤之后未得到及时正确的治疗,或 治疗不彻底,或反复多次损伤,致使受伤的腰肌筋 膜不能完全修复。
   (3)        先天性畸形,如隐性骶椎裂使部分肌肉和 韧带失去附着点,从而减弱了腰骶关节的稳定性; 一侧腰椎骶化或骶椎腰化,两侧腰椎间小关节不对 称使两侧腰背肌运动不一致,造成部分腰背肌代偿 性劳损。
   (4)        风寒湿邪侵袭,可妨碍局部气血运行,促 使和加速腰背肌肉、筋膜和軔带紧张痉挛,进而变 性,引起腰痛。
   2.病机
   肌肉组织在工作负担进行性加重时,会代偿增 大,但肌肉细胞的数量一般不会增多,而是体积增 大,当达到它的最大体积后只有靠间质细胞增生来 弥补。而间质细胞是没有收缩功能的,反而会不断 减小肌肉弹性,使其慢慢硬化,不能再支持腰部肌 肉用力。
2.慢性腰肌劳损的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.病史
   多见于青壮年,多有慢性劳损史,或在急性损 伤之后未能及时得到休息,或长期遭受风寒湿邪侵 袭。有时外伤史不明显,常与职业和工作环境有一定关系。
   2.症状
   (1)        长期反复发作的腰背部疼痛,呈钝性胀痛 或酸痛不适,时轻时重,迁延难愈。劳累、阴雨天 气、晨起时症状加重。休息、适当活动或经常改变 体位姿势可使症状减轻。
   (2)        腰部活动基本正常,一般无明显障碍,但 有时有牵掣不适感。不耐久坐久站,不能胜任弯腰 工作,弯腰稍久,便直腰困难。常喜双手捶击腰部, 以减轻疼痛。
   (3)        急性发作时,诸症明显加重,可有明显的 肌痉挛,甚至出现腰脊柱侧弯,下肢牵掣痛等症状。
  
3.慢性腰肌劳损的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        有长期腰痛史,反复发作。
   (2)        腰部酸痛不舒,在劳累后或阴雨天加重。
   (3)        腰背部压痛范围较广泛,压痛点多在骶髂 关节背面、骶骨背面和腰椎横突等处。轻者压痛多 不明显,重者伴随压痛可有一侧或双侧竖脊肌痉挛、 僵硬。
   (4)        直腿抬髙试验多接近正常,腰部运动受限不明显。
   (5)        痛点处用1%利多卡因2-3毫升封闭,症 状常可缓解或消失。
   (6)        除少数可发现腰骶椎先天性畸形和老年患 者椎体骨质增生外,多无异常发现。
   【鉴别诊断】
   1.        增生性脊柱炎
   腰痛主要表现为休息痛,即夜间、清晨腰痛明 显,而起床活动后腰痛减轻。脊柱可有叩击痛。X 线检查可见腰椎骨钙质沉着和椎体边缘增生骨赘。
   2.        陈旧性腰椎骨折
   有外伤史,不同程度的腰部功能障碍。X线检 查可发现椎体压缩或附近骨折。
   3.        腰椎结核
   有低热、盗汗、消瘦等全身症状。血沉加快。X 线检查可发现腰椎骨质破坏或椎旁脓肿。
   4.        腰椎间盘突出症
   有典型的腰痛伴下肢放射痛,腰部活动受限, 脊柱侧弯和膝跟腱反射异常,有皮肤感觉障碍等神 经根受压症状。
  
4.慢性腰肌劳损的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
        1.治疗原则 活血化瘀,舒筋通络。
        2.经络与腧穴
   足太阳膀胱经、督脉;肾俞、腰阳关、大肠俞、 八髎、秩边、委中、承山及腰臀部。

        3.手法操作
        (1)滚揉膀胱经:患者俯卧,先施滚法、揉法,深沉柔和,沿两侧膀胱经,自上向下,约五到六遍; 然后掌根按揉,施术于痛点周围,约一到两分钟。
   (2)        按揉腧穴:双手拇指按揉三焦俞、肾俞、 气海俞、大肠俞、关元俞、膀胱俞、志室、秩边等 穴位,以酸胀为度,可提高痛阈、解痉止痛。
   (3)        斜板腰椎:患者侧卧,医者与患者面对面, 施腰部斜扳法,左右分别扳动;患者再仰卧位,使患者屈髋屈膝,被动运动。
        (4)直擦经络:患者俯卧,医者行两侧膀胱经
   直擦法,横擦腰骶,以透热为度,可活血通络;还 可取用桑枝棒,拍击腰骶,结束治疗。
   【注意事项】
   (1)        在日常生活和工作中,注意姿势正确,尽 可能经常变换体位,勿过度疲劳。
   (2)        宜睡硬板床,同时配合牵引及其他治疗, 如湿热敷、熏洗等。
   (3)        加强腰背肌肉锻炼,注意局部保暖,节制房事。
细目七:第3腰椎横突综合征要点:

1.第3腰椎横突综合征的概念、病因病理。
  第三腰椎横突综合征是指腰3横突及周围软组 织的急慢性损伤、劳损及感受风寒湿邪,致腰3横 突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚等,刺激腰 脊神经而引起腰臀部疼痛的综合症候群。本病好发 于青壮年体力劳动者,男性多于女性,是推拿临床 常见的腰腿痛疾病之一。
   【解剖概要】
   腰椎具有生理性前凸,第三腰椎位于其前凸顶点的中间位置,为五个腰椎的活动中心,是腰椎前 屈、后伸及左右旋转活动的枢纽,构成了此处最易 受到损伤的解剖学基础。
        1.腰椎横突
        腰椎横突上附着有大小不等的肌肉、韧带及筋        膜等软组织,两侧对称相互拮抗,协同作用,共同维持人体重心的相对稳定。在五个腰椎横突中,第三腰椎横突最长,弯度大,活动多,其上附着的筋膜、 韧带及肌肉承受的拉力也较大,因此损伤的机会较 多。横突间韧带附着于相邻两个横突之间,腰横突 间韧带呈薄膜状,有腰神经后支的外侧支穿过,如 軔带损伤或卡压时可产生腰痛。
2.腰脊神经
   腰部的脊神经出椎间孔后,分为前后两支。
   臀上皮神经发自腰一到三脊神经后支的外侧支,穿 横突间隙向后走行,再穿过附着在腰一到四横突上 之腰背筋膜的深层,然后人竖脊肌至其背侧与浅 筋膜之间向下走行,在竖脊肌的外缘腰下三角处 穿过腰背浅筋膜,在皮下组织分为内、中、外三 支,越过髂嵴的后部,达臀部皮下,称为臀上皮 神经。部分神经纤维入臀中肌,其余分布于臀部 及大腿后侧的皮肤。
   【病因病机】
   1.        病因
   (1)        外伤:正常时,腰椎两侧横突附近的肌肉、筋膜及韧带相互拮抗或协同作用,以维持人体的动 态平衡。若一侧腰部肌肉、韧带和筋膜收缩或痉挛 时,其同侧或对侧相应部位均可在肌力牵拉的作用 与反作用下遭受损伤。尤其是腰部在过度前屈或过 度侧屈活动时,因外力牵拉,使附着在第三腰椎横 突上的肌肉、筋膜超过其承受能力,而致损伤。严 重时,可并发腰三横突撕脱性骨折。
   (2)        劳损:由于腰三横突过长,抵触腰背筋膜 后缘,在长期弯腰劳动中,肌筋膜可产生慢性牵拉 性损伤,造成多处小肌疝。或因急性损伤后,未能 及时治疗或治疗不当,长期刺激导致横突周围肌肉 组织变性而发生症状。
   2.        病机
急性损伤时,附着在第三腰椎横突上的肌肉 筋膜超过其承受能力,而发生拉伤。在慢性劳损过程中,因反复多次损伤致横突周围发生水肿、渗出, 产生纤维变性或形成疤痕粘连,筋膜增厚,肌肉挛缩等病理改变,致使穿过筋膜的血管神经束受到刺 激和压迫,影响神经的血供和营养,可使神经水肿 变粗而出现腰三横突周围乃至臀部、大腿后侧及臀 上皮神经分布区域的疼痛。
  
2.第3腰椎横突综合征的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   腰部有负重或不同程度的外伤、劳损史,从事 体力劳动的男性青壮年多见。
   2.        症状
   (1)        腰痛或腰臀部疼痛:多数为单侧,少数为 双侧。部分患者的疼痛范围可波及股后、膝下及股 内侧肌等处,有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿 外侧。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧,劳累后明显加 重,稍微活动,疼痛减轻。疼痛多呈持续性。患者 无间歇性跛行。
   (2)        腰部活动受限:腰部俯仰转侧活动受限, 尤以健侧侧屈或旋转时尤甚。
  
3.第3腰椎横突综合征的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   1.局部压痛
   患侧腰三横突处有局限性压痛,有时可触及纤维性硬结,常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。
2.        局部肿胀
早期横突尖端部肥厚,呈轻度肿胀。
3.        直腿抬高试验
直腿抬髙试验可为阳性,但加强试验为阴性。
【鉴别诊断】
1.        慢性腰肌劳损
   压痛范围广泛,除腰部外,腰骶部或臀部有时 也有压痛。而腰三横突综合征的压痛比较局限。
2.        梨状肌综合征
疼痛从臀部开始,可沿坐骨神经分布区域出现 下肢放射痛,但无腰痛症状。自觉患侧下肢短缩,
步履跛行,或呈鸭步移行。压痛点局限在臀部梨状 肌体表投影区。此外,梨状肌紧张试验为阳性,可 与之鉴别。
3.        腰椎间盘突出症
   腰痛伴下肢坐骨神经放射痛,呈阵发性加剧 腰部活动功能明显障碍,尤以屈伸为主。脊柱侧弯 畸形,直腿抬高及加强试验均为阳性,压痛点在棘突旁或腰骶部,且有叩击痛和放射痛。
  
4.第3腰椎横突综合征的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   松解痉挛,活血止痛。
   2.        经络与腧穴
   足太阳膀胱经、足少阳胆经;肾俞、大肠俞、 秩边、环跳、委中、承山及腰臀部等腧穴。
   3.手法操作
   (1)滚揉患侧,点按腧穴:患者俯卧,医者立 于一侧。医者行按揉法和滚法,于患侧之区域,轻 快柔和,约三到五分钟,配以按揉双侧肾俞、大肠俞 等,以酸胀为度;然后行滚法于下肢,沿患侧臀部 至大腿后外侧、小腿外侧,约三到五遍,配合按揉环 跳、秩边、委中、承山等穴。
   (2)        弹拨腰肌:双手拇指弹拨腰三横突处,垂 直条索方向,由轻到重,由浅人深,柔和深透,可 配合搓揉。
   (3)        按揉经络,直擦腰骶:按揉双膀胱经,约 三到五分钟,待肌肉放松后,配以腰部后伸,被动运 动;然后直擦腰背两侧,横擦腰骶,透热为度,可 配合湿热敷。
   【注意事项】
   (1)        腰部束宽皮带护腰,对防止过度损伤有一 定作用。
   (2)        治疗期间,避免腰部过多地屈伸和旋转活动。
   (3)        注意局部保暖,防止过度劳累。
细目八:腰椎间盘突出症要点:

1.腰椎间盘突出症的概念、病因病理。

   腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症, 是临床常见的腰腿痛疾病之一。发病率约占门诊 腰腿痛的百分之十五。由于腰椎间盘的退变与损伤,导 致脊柱内外力学平衡失调,使椎间盘的髓核自破 裂口突出,压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种 病证。本病好发于三十到五十岁的体力劳动者,男性 多于女性。临床以腰四至五和腰五到骶一之间突出 最多。
   【解剖概要】
   椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成,是 一个富有弹性的软垫,其长度总和约占脊柱全长的四分之一到三分之一,具有连接脊柱、承受压力、吸收震荡、保 护中枢神经的作用。另外,它和脊椎后关节构成脊柱 运动的基础。椎体和附件上附着的肌肉、軔带既是脊 柱运动的动力,又能对椎间盘起很好的保护作用。椎 间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长,会发生 相应的变化,髓核从二十岁以后即开始变性,二十到三十岁之间表现为外形逐渐模糊,与纤维环之间分界不 清;三十岁以后随着水分吸收的加快,髓核逐渐出现纤 维化;五十岁以后可退变为纤维软骨。
   【病因病机】
   1.病因
   腰椎间盘突出症病因可分为内因和外因两部分。
   (1)内因
   1)        解剖结构的因素:腰椎间盘纤维环后外侧较为 薄弱,后纵軔带纵贯脊柱全长,加强了纤维环的后面, 但自腰1平面以下,后纵韧带逐渐变窄,至腰五到骶1 间,宽度只有原来的一半,这种自然结构的弱点,使髓 核易向后方两侧突出。
   2)        退变和发育上的缺陷:椎间盘随年龄的增 长,可有不同程度的退变。三十岁以后,退变明显开始,由于负重和脊柱运动的增多,椎间盘经常受到 挤压、牵拉和扭转应力,因而容易使椎间盘发生脱 水、纤维化、萎缩、弹力下降,致脊柱内外力学平 衡失调,稳定性下降,最后因外伤、劳损、受寒等 外因导致纤维环由内向外破裂。这是本病发生的主 要原因。
   (2)外因
   1)        损伤和劳损:尤其是积累性损伤,是引起该 病的重要因素。由于腰椎生理性前凸,椎间盘前厚 后薄。人们在弯腰搬运重物时,受到体重、肌肉和 韧带等张力的影响,髓核产生强大的反抗性张力, 在此情况下,如腰部过度负重或扭伤,就很可能使 髓核冲破纤维环向侧后方突出,引起脊神经根、马 尾或脊髓的刺激或压迫症状。
   2)        寒冷刺激:长期受寒冷刺激,使腰背肌肉和 血管痉挛、收缩,影响局部血液循环,进而影响椎间 盘的营养供应。同时,“寒主收引”,由于肌肉的紧张 痉挛,导致椎间盘内压力升高,尤其是对于已变性的 椎间盘,可造成进一步的损害,致使髓核突出。
   2.病机
   (1)        根据髓核突出的方向,分为三种类型。
   1)        向后突出:一般的椎间盘突出,实际上皆属 此种类型,为三种类型中最重要者。根据向后突出 的部位不同,可分为:①单侧型:临床最为多见, 髓核突出和神经根受压只限于一侧。②双侧型:髓 核自后纵韧带两侧突出,两侧神经根皆受压迫。③ 中央型:髓核自后中部突出,一般不压迫神经根, 而只压迫下行的马尾神经,引起鞍区麻痹和大小便 功能障碍等症状。
   2)        向前突出:一般不会引起临床症状,故无实 际临床意乂。
   3)        向椎体内突出:此为髓核经过闭塞的血管, 向软骨板和椎体内突出,形成环状缺口,此型多发生于青年期。
(2)        根据髓核突出的程度,分为3种类型。
   1)隐藏型(幼弱型):为纤维环不完全破裂, 其外层尚保持完整,髓核在受压情况下,向破裂部 分突出。此时如椎间盘所受的压力大,纤维环破裂 多,则髓核继续向外突出;如能适当休息,髓核完全可以还纳,破裂纤维环也可能愈合。
   2)        突出型(移行型):纤维环裂隙较大,但不 完全,外层尚保持完整,髓核突出较大,呈球状, 此型可转为破裂型,可经手法复位而治愈。
   3)        破裂型(成熟型):纤维环完全破裂,髓核 从破裂的纤维环向外突出。有的突出物上被以薄膜, 从而与附近组织隔开,不致发生粘连;有的外无被 膜,其突出的断端与附近组织发生粘连,甚至与神 经根发生粘连,此种情况,回纳比较困难。
  
2.腰椎间盘突出症的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   本病多见于三十到五十岁体力劳动者,男性多于女 性。多有重体力劳动史,或有慢性劳损史,也可见 于长期坐姿工作者。病程缓慢,腰腿痛易于受寒湿、 劳累后加重。
   2.        症状
   (1)腰痛和一侧下肢放射痛:腰部反复疼痛, 逐渐向一侧下肢放射,程度轻重不等,严重者不能 久坐久立,翻身转侧困难,咳嗽、喷嚏或大便用力 时,因腹压增高而疼痛加重。下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布区域放射。
   (2)        腰部运动障碍:腰部各方向活动均受限, 尤以后伸和前屈为甚。
   (3)        腰椎脊柱姿势改变:脊柱姿势的改变有脊 柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平及腰椎曲线 反张4种形式,尤以脊柱侧弯最多见,占80%以上。
   (4)        主观麻木感:久病患者或神经根受压严重 者常有患侧下肢麻木,中央型髓核突出可见鞍区 麻痹。
   (5)        患肢温度下降:患者感觉患肢不温,怕冷。 与健肢对比,患肢温度确有降低。
  
3.腰椎间盘突出症的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        有腰部扭、挫、闪外伤史,或慢性劳损、 风寒湿邪侵袭病史。
   (2)        腰痛和一侧下肢放射痛。
   (3)        感觉障碍,如患肢疼痛、麻木及温度下降。
   (4)        X线检查正位片可见腰椎侧凸,侧位片可 见生理前凸消失、椎间隙狭窄;MRI可见相应水平 突出的椎间盘压迫脊髓硬脊膜、硬膜囊及脊髓。
表5-1腰椎间盘突出定位表
腰椎间盘突出部位
:腰三到四
腰四到五
腰五到骶一受损神经根:
腰四
腰五
骶一常规压痛点:
腰三棘突旁开两 厘米  
腰四棘突旁开两 厘米   
腰五棘突旁开两 厘米放射痛区域
:大腿前外侧,膝 与小腿前内侧
   沿坐骨神会棚说 神经,过小腿前外 侧,至蹕趾处   
沿坐骨神经及 胫神经,过小 腿后侧,至足跟部感觉异常区:
大腿前外侧,膝 与小腿前内侧   
小腿前外侧,足 背侧
     小腿后侧,足外缘主动运动障碍区
:可觉伸膝、收髋 无力
     姆趾、甚至全部 足趾背伸无力     
踝部和姆趾跖屈无力腱反射:
膝跳反射减弱, 跟腱反射正常
     膝跳、跟腱反射 均正常,偶见跟 腱反射减弱     
膝跳反射正常, 跟腱反射减弱或消失其他
:股神经牵拉试验阳性
     直腿抬高试验阳性     
直腿抬高试验阳性
   
【鉴别诊断】
   根据病史、症状和体征,对多数腰椎间盘突出 症可做出诊断。但必须细致检查,综合分析各体征, 再结合X线检查方可获得正确诊断。临床上尚须与以下疾病相鉴别:
   1.        急性腰肌扭伤
   除有急性外伤史、剧烈腰痛外,可有臀及下肢 的牵扯痛,但此病阳性体征不多,无沿坐骨神经分 布区的压痛,无肢体感觉异样,无腱反射异常。直 腿抬髙及加强试验阴性。
   2.        慢性腰肌劳损
   病程长,症状轻,压痛点广泛,腰痛与劳累、 休息、风寒湿关系密切,可有竖脊肌板硬和下肢反 射性疼痛,经休息、理疗、推拿易治愈。
   3.        梨状肌综合征
   因下肢外展、外旋或内旋动作过猛,损伤梨状 肌并累及坐骨神经所致,症状与腰椎间盘突出症有 诸多相似之处,但无腰痛和脊柱侧弯等表现。疼痛 主要在臀部及下肢。检查梨状肌局部压痛明显,直 腿抬髙试验在60度以前疼痛明显,超过60度后疼度反 而减轻,梨状肌紧张试验阳性。
  
4.腰椎间盘突出症的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.治疗原则
   松解粘连,活血止痛。
   2.        经络与腧穴
   督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经;腰阳关、 大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟 等脆穴。
   3.        手法操作
   (1)        滚揉患侧,按压腰骶:患者俯卧,施按揉、滚法于膀胱经,至下肢后外侧,约三到五分钟,以腰 部为重点;然后双掌重叠,按压腰骶,由上至下, 反复两到三遍,改善血液循环,缓解肌肉痉挛,促进 炎症吸收。
   (2)        点按腧穴:患者俯卧,医者行按揉法,按 压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是 穴,解痉止痛。
   (3)        斜板腰椎,直腿抬高:患者侧卧,医者行 腰部斜扳法、下肢后伸扳法,左右各一,以矫正后 关节紊乱,松解粘连;然后让患者仰卧,强制直腿 抬高,牵拉坐骨神经;继而屈髋屈膝,增加椎间盘 外压力,降低椎间盘内压力,迫使髓核复位,使诸 症缓解。
   (4)        拿揉患肢:患者俯卧,医者施拿揉、滚法于患侧,沿坐骨神经,至下肢后外侧,约三到五分钟; 然后擦热患处,以改善血供,加速炎症吸收,促进 功能恢复。
   【注意事项】
   (1)        推拿治疗前应排除骨结核、骨肿瘤等疾病 及推拿禁忌证。
   (2)        病程长,经多次推拿治疗无效者,可考虑 综合治疗。
   (3)        推拿治疗后可能出现疼痛加重现象,应平 卧硬板床休息一到两周,并用腰围保护腰部,尽量避 免腰部大范围活动。
   (4)        病情好转后,适当进行腰背肌肉功能锻炼, 促进康复。
   (5)        严重的中央型椎间盘突出症,应慎用按摩 手法治疗。
细目九:腰椎管狭窄症要点:

1.腰椎管狭窄症的概念、病因病理。

   腰椎管狭窄症是指因各种原因造成椎管容积或 形态结构异常,出现以间歇性跛行为主要特征的临 床综合征。它是由于椎管发生骨性和(或)纤维性狭窄,引起容纳其中的脊髓、马尾及脊神经根等受 压迫,继而出现相应的腰腿痛症状及神经功能障碍。
   【解剖概要】
   椎管由多个脊椎的椎孔(由椎体和椎弓围成) 纵行连接而成。因内藏脊髓,又称为脊髓管。椎管 的前壁为椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带;侧壁 为两侧椎弓根;后壁包括椎板、后关节和黄韧带。 椎管壁的韧带组织,有极其丰富的血管和神经分布。 椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根, 腰2以上为脊髓圆锥及神经根,腰2以下为马尾神 经。侧隐窝指椎管向侧方延伸的狭窄间隙,以腰4、 5两腰椎处最为典型。其前为椎体后缘,后为上关节 突前面与椎板和椎弓根连接处,外侧为椎弓根的内 面。侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分,向外下方 形成脊神经根通道,与椎间孔相续。侧隐窝是椎管 最狭窄部分,为神经根的通道。腰部椎管的主要作 用是保护脊髓及马尾神经根。
   【病因病机】
   1.病因
   (1)原发因素:由于先天发育因素所致的椎管腔狭小,称为原发性椎管狭窄,临床比较少见。如 椎弓根短缩或内聚,造成椎管矢状径和横径狭窄以 及全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。
   (2)        继发因素:为后天多种因素引起的椎管狭 小,如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在 发育过程中,这些结构继发增生性改变,易出现椎 管狭窄的症状与体征。如关节突肥大增生,从后方 造成侧隐窝狭窄,压迫神经根;黄軔带增厚,从侧 方、侧后方、后方造成椎管狭窄;椎板增厚,从侧 后方、后方压迫硬膜及马尾神经。
   (3)        医源性因素:由于手术治疗不当,导致椎 管腔狭小,称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴 脊椎滑脱病例,在施行植骨手术后,骨块压迫或因 手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等引起的椎 管狭窄。
   2.病理
   腰椎管狭窄症的实质是腰椎管容积或形态结构 异常,造成椎管内脊髓、马尾神经、脊神经、血管 等受压,继而引发一系列临床症状。腰椎管狭窄可 导致狭窄的椎管内静脉压力增加,椎管内出现炎性水肿,发生粘连,马尾神经缺血及神经炎症出现, 这是产生临床症状的重要原因。
  
2.腰椎管狭窄症的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   发病年龄主要在中年以后,男性多于女性,多 继发于高强度劳动和腰部重负荷之后。
   2.        症状
   (1)        间歇性跛行:这是腰椎管狭窄症最具特点 的症状。患者常在步行数十米或百米时产生腰腿痛, 更有甚者仅仅站立或挺腰时,即可出现一侧或双侧 下肢酸胀、无力、疼痛、麻木或感觉异常,以致步 态失稳,难以行走。弯腰休息片刻或下蹲后症状立 即减轻,甚至消失,但继续行走后不久,即可重复 出现上述症状。
   (2)        腰背痛:腰椎管狭窄的患者多伴有腰背痛。 疼痛一般比较轻微,卧床休息可减轻或消失,腰前 屈不受限制,后伸活动往往受限。
   (3)        神经根压迫症状:侧隐窝狭窄会引起相应 的神经根受压迫或受刺激症状,表现为间歇性跛行 或持续性放射性神经根症状,多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛。神经根症状的部位与受压神经根有关, 表现为相应的神经根分布区针刺觉减弱、痛觉异常、 肌肉力量减弱及腱反射异常。
   (4)马尾神经压迫症:随病情发展,症状可由 开始的间歇性发展到持续性加重,主要是因马尾神 经受压,表现为马鞍区的症状以及括约肌的症状, 如会阴部麻木刺痛、大小便功能障碍和性功能障 碍等。
  
3.腰椎管狭窄症的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        腰椎管狭窄症常见于中老年人,男性多于 女性。
   (2)        患者主要症状是间歇性跛行和长期反复腰 腿痛。
   (3)        部分患者可出现下肢肌肉萎缩,肢体痛觉 减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬髙试验阳性。
   (4)        拍摄腰椎正、侧、斜位X线片,常在腰 四到五、腰五到骶一之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、 椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎 管内造影、CT、MRI检查,可帮助明确诊断。
   【鉴别诊断】
   1.        腰椎间盘突出症
   该病临床发病较为急促,常由体力劳动或者感 受风寒所致,有强烈的下肢放射痛,早期可出现被 动体位、腰椎生理弯曲消失等症状,结合发病史及 相应检查不难排除。
   2.        椎管内肿瘤
   腰椎转移性肿瘤患者全身状况差,消痩,夜间 痛甚。可找到原发肿瘤,X线检查显示有椎体破坏。
   3.        神经根炎
   起病急,疼痛剧烈,X线检查无明显异常改变。 局部抗炎治疗后,症状缓解快。
  
4.腰椎管狭窄症的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,松解粘连。
   2.        经络与腧穴
   督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经;腰阳关、 肾俞、大肠俞、环跳、风市、委中、阳陵泉、昆仑等腧穴。
   3.        手法操作
   (1)滚揉腰背:患者取俯卧位,医者立于患侧。
医者施以滚法,配以掌根按揉,沿膀胱经而下,经 臀部、大腿后部、腘窝,直至小腿后部,上下往返 多次,下腰部为重点,约五分钟。换健侧,同样 操作。
   (2)        按揉腧穴:按揉双侧腰阳关、肾俞、大肠 俞、环跳、风市、委中、阳陵泉、昆仑诸穴,约三到五分钟;辅以掌根按揉,下腰部为重点,约三到五 分钟。
   (3)        直推经络:直推腰腿部督脉、膀胱经、胆 经三到五遍或以患者耐受为度。
   (4)        屈髋伸腰:患者取仰卧位,医者立于患侧。 以右下肢为例,医者右手握踝部,左手扶膝,屈髋 屈膝,被动旋转髋部,顺、逆时针各三遍;再嘱患 者蹬腿,医者顺势牵拉患肢,操作三到五次,结束 治疗。
   【注意事项】
   (1)        医者活动患者下肢时,需排除患者髋部及 膝部病变,切不可盲目活动,造成损伤。
   (2)        切忌被动运动,如挤压、后伸等,避免过 于猛烈的手法刺激。
   (3)        患者腰腿疼痛剧烈时,除治疗外,应局部 给予热敷,并卧硬床休息一到两周。
   (4)        腰部保暖,腰围护腰。
   (5)        半年保守治疗无效,影响正常生活与工作, 并有明确的神经定位障碍者,应手术治疗。
细目十:退行性 脊柱炎要点:

1.退行性脊柱炎的概念、病因病理。

   退行性脊柱炎又称肥大性脊柱炎、增生性脊柱 炎、老年性脊柱炎、脊椎骨关节炎等,是指椎间盘 退变狭窄,椎体边缘退变增生及小关节退变形成的 骨关节病变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化 为主要特征。本病好发于中年以后,男性多于女性, 长期从事体力劳动者易患此病。本病临床上以腰椎 发病率最高,其次为颈椎和胸椎。本篇主要讨论腰 椎退行性脊柱炎。
   【解剖概要】
   腰椎椎体因负重关系,在所有椎骨中,体积最 大,呈肾形,上下扁平。腰椎椎体由纵向及横向略 呈弧形的骨小梁构成,交织成网,以抵抗压应力及 张应力。随着年龄的增长,骨质逐渐疏松,即单位体积骨量减少,横行骨小梁变细,甚至消失,而纵 行骨小梁增粗,周围皮质变薄。椎体由于长期负荷, 可逐渐压缩变扁,或呈楔形,髓核也可经软骨板突 向椎体,形成许莫氏结节。椎间盘退变后,椎体边 缘出现骨质增生。
  【病因病机】
   1.病因
   (1)        内因:退行性改变是发生本病的主要原因。 椎体边缘增生与椎间盘退变有着密切的联系,也与年 龄、压力及创伤有关。腰椎间盘在人体直立时是负重最 大、活动最多的地方,因此在日常生活和劳动中受到损 伤的机会也较其他组织多。加之椎间盘缺乏直接的血液 供应,故损伤、退变后修复较慢。椎间盘退变后,失去 其固有的弹性与韧性,厚度变薄,椎间隙变窄,从而减 弱了椎体对压力的抵抗,椎体和小关节不断受到震荡、 冲击和磨损,因而渐渐产生了骨刺。
   (2)        外因:损伤和劳损是导致本病的外部因素。 由于腰部长期负重和过度活动,因此损伤和劳损机 会增多,进一步加速椎间盘退变,弹性减弱,同时 引起周围軔带松弛,关节不稳定,导致椎体不断受到创伤刺激,日久形成骨刺。骨刺发生的部位,多 在脊柱生理曲度的凹侧,这是由于杠杆力学的作用。 骨刺的产生一般与年龄增长成正比,年龄愈大,增 生愈严重。所以,压力和重力对骨刺的产生有密切 关系。压力可能是引起骨刺的主要因素,骨刺则是 椎体对于压力的反应,是骨组织对压力产生的代偿
性产物。
   2.病理
   本病的病理变化由关节软骨开始,由于变性使 关节软骨变成粗糙且缺乏弹性的黄色软骨,而后逐 渐碎裂,或发生软骨脱落。暴露出的骨面经长时间 磨损后,会在软骨的边缘与关节囊、韧带的附着处 出现新骨增生,形成骨刺或骨唇(唇凸),甚者相邻 椎体缘的骨质增生连接在一起,形成骨桥,导致脊 柱僵硬或失去活动功能。
2.退行性脊柱炎的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   患者多为四十五岁以上的体质肥胖者,有长期从事 弯腰劳动和负重的工作史或有外伤史,起病缓慢。
   2.        症状
   (1)早期症状典型,患者常感腰背酸痛不适,僵硬板紧,不能久坐久站,晨起或久坐起立时症状 较重,稍加活动后减轻,但过度活动或劳累后加重。
   (2)        腰部俯仰活动不利,但被动运动基本达到 正常。
   (3)        急性发作时,腰痛较剧,且可牵掣到臀部 及大腿,若骨刺压迫或刺激马尾神经时,可出现下 肢麻木无力、感觉障碍等症状。
3.退行性脊柱炎的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        多见于中老年体质肥胖者,有长期从事弯 腰劳动和负重的工作史,部分可有外伤史。起病缓 慢,疼痛可与环境气候有关,寒冷潮湿可致疼痛 加重。
   (2)        —般腰痛并不剧烈,仅感腰部酸痛不适,活 动不太灵活。腰痛有时可牵掣至臀部及大腿外侧部。
   (3)        腰椎弧度改变,生理前凸减小或消失,明 显者可见圆背。
   (4)        两侧腰肌紧张、局限性压痛,腰椎棘突有 叩击痛。
   (5)        直腿抬高试验、后伸实验可呈阳性。
   (6)        X线检查显示多个椎体边缘骨质增生、硬化(多为刺状或唇状突起),关节变尖锐,或有筋肉 组织钙化,椎间隙不同程度变窄。
   【鉴别诊断】
   退行性脊柱炎应与强直性脊柱炎相鉴别。
表5 - 2退行性脊柱炎与强直性脊柱炎的鉴别
退行性脊柱炎:
多在四十岁以上   脊柱活动一般不受限  
椎体轮廓清晰 椎体边缘有骨唇变化 小关节间隙清楚
骶髂关节正常  血沉、抗O正常
强直性脊柱炎
: 多在四十岁以下   

脊柱强直出现较早   
椎体模糊,呈竹节样变

   椎体边缘无骨唇变化

  关节间隙模糊
  骶髂关节首先受累   

血沉、抗O急性期均增高
  
4.退行性脊柱炎的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   舒筋通络,行气活血,解痉止痛。
   2.        经络与腧穴
   足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经;夹脊穴、 肾俞、命门、腰阳关、腰夹脊、气海俞、关元俞、 委中、阳陵泉、承山等腧穴。
   3.手法操作
   (1)        滚揉腰背:患者俯卧,医者施滚法于腰背, 以双竖脊肌为主,深沉有力,自上而下,反复三到五 遍;继以掌根按揉,三到五遍,缓解肌肉痉挛。
   (2)        弹拨局部,按压腧穴:医者弹拨疼痛局部, 垂直于肌纤维,以求松解粘连;继以按压肾俞、大肠 俞、阳关、居髎等穴,配以局部痛点,以求解痉止痛。
   (3)        腰椎斜扳:患者取俯卧位,医者施腰椎后 伸扳法,扳动三到五次;继施以腰椎斜扳,左右各 一,滑利关节。
   (4)        直擦经络,拿揉下肢:患者俯卧,医者直 擦腰部督脉及双侧膀胱经,以红花油为介质,冬青 膏亦可;然后横擦腰骶部,以透热为度。有下肢牵 掣痛者,可施滚法于大腿后外侧、小腿外侧,而后 拿委中、承山,按揉阳陵泉、昆仑等穴。
   【注意事项】
   (1)        避风寒,卧硬板床,适当进行腰部功能 锻炼。
   (2)        劳动时,腰部宜用腰围固定,以保护腰椎 的稳定性。

细目十一:退行性腰椎滑脱症要点:

1.退行性腰椎滑脱症的概念、病因病理。
退行性腰椎滑脱是指由于腰椎退变而引起椎弓 完整的腰椎向前、向后或向侧方移位。腰椎向前滑 脱较常见,多见于五十岁以上的中老年人,女性为男 性的四到六倍。滑脱部位以腰四椎体多见,其次为腰 三和腰五椎体。椎体滑脱程度很少超过百分之三十,本身 一般没有症状,但可以进一步发展成椎管狭窄。退 行性腰椎滑脱症是临床产生腰痛的一个重要原因, 随着人口老龄化,发病率可能会进一步增加。
   【解剖概要】
   两椎骨间以前方的椎间盘和两侧的关节突关节 组成复合关节,各椎骨靠椎间关节相连接,并有韧 带加强和保持其稳定性。椎间盘是连接各椎体的主 要结构,正常椎间盘能保持一定局度,使关节突关 节保持一定间距、椎间孔维持一定大小,同时椎间 盘有均匀分布应力、缓冲震荡的作用。椎间盘退变 会产生形态和功能上的紊乱。腰椎关节面与水平面 呈九十度,与冠状面呈四十五度,以便于腰椎的屈伸运动。 关节突关节在直立位要承担百分之十到二十的重力,
百分之五十的前移分力和主要的扭转力,椎间复合关节的 任何一个损伤都将影响其他两个关节应力的重分配, 继而导致结构退变。
   【病因病机】
   1.病因
   (1)        腰椎间盘退变:中年以后椎间盘退变,水 分减少,纤维环松弛,失去弹性,椎间盘变窄,缓 冲作用消失。加之长时间持续的下腰不稳,使相应 的小关节磨损,发生退行性改变,关节突变得水平, 结合前韧带松弛等因素,进而逐渐发生滑脱。
   (2)        腰椎结构改变:腰五有强大肌肉和韧带支 持,相对较稳定。腰四位于腰椎前凸的顶点,活动 范围较大,所受压力集中。发生腰椎滑脱的患者前 凸较正常人小,腰骶角大,腰四通常高于两髂嵴连 线,缺少骨盆及软组织支持,腰椎前屈时小关节阻 挡腰四前滑力小,故易于滑脱。腰椎小关节呈W 型、关节间隙呈矢状位者,滑脱较易发生。
   (3)        其他:女性腰椎关节面稳定性较男性差, 月经期或绝经后内分泌改变,导致軔带松弛、骨质 疏松,易发生腰椎滑脱。
2.病机
   腰椎椎体滑脱发生后,继而导致相应水平面的 椎管变窄,出现椎管狭窄的一系列病理改变。
2.退行性腰椎滑脱症的临床表现:病史、症状、检查。

【临床表现】
1.        病史
多见于五十岁以上女性,常有慢性腰腿疼痛史。
2.        症状
(1)        初期无明显症状。
(2)        腰、臀部及大腿后疼痛,卧床休息可减轻或缓解。
(3)        严重者可伴有间歇性跛行、下肢放射痛及 麻木,甚至有会阴部麻木和小便障碍。
3.退行性腰椎滑脱症的诊断要点与鉴别诊断。

【诊断要点】
(1)        多见于五十岁以上女性,常有慢性腰腿疼痛史。
(2)        初期无症状,后期出现腰痛、臀部及大腿 后侧痛,严重者可伴有间歇性跛行,下肢放射痛。
(3)        腰椎活动受限,腰部屈伸活动时症状可加重。
(4)        触诊时,滑脱上一个棘突前移,可触及小 凹陷,或有台阶感,棘突压痛明显。
(5)        腰椎前凸增加,臀部后凸,重者腰骶部出现皱褶。
(6)影像学检查是判断是否出现椎体滑脱的重 要依据。
   1)        X线正位片:不易显示峡部病变。但通过仔 细观察,可发现在椎弓根阴影下有一密度降低的斜 行或水平裂隙,多为双侧。明显滑脱的患者,滑脱 的椎体倾斜,下缘模糊不清。
   2)        X线侧位片:侧位片可显示腰椎滑脱征象, 并能测量滑脱分度。国内常用的是Meyerding分度 法,即将下位椎体上缘分为4等份,根据椎体相对 下位椎体向前滑移的程度分为一到四(罗马数字)度。
   I        :椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的四分之一。
   II        :超过四分之一,但不超过二分之一。
   III:超过二分之一,但不超过四分之三。
   IV :超过椎体矢状径的四分之三。
   3)        X线斜位片:可清晰显示峡部病变。在椎弓 崩裂时,峡部可出现一带状裂隙,称为苏格兰 (Scotty)狗颈断裂征。
   4)        X线功能位片:可判断滑移的活动性,对判 断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上,向前或向后位移大于三毫米, 或终板角度变化大于十五度。
   【鉴别诊断】
   1.        退行性脊柱炎
   该病轻者可见晨起或休息后腰部僵硬不适,活 动后减轻,活动过多可疼痛加重。重者可出现不同 程度的腰背疼痛、脊柱变形、活动受限及功能丧失。 体格检查可见腰部保护性体位,屈伸受限,腰椎前 凸变平,时有侧凸,主诉疼痛区可触及较深的压痛 点。X线检查可见腰椎骨关节增生明显,后关节突 肥大,椎间隙变窄。
   2.        腰椎管狭窄症
   此类病劳累后加重,卧床休息减轻,反复发作。 间歇性跛行为本病特有症状。体格检查常和主诉症 状不相称,轻者直腿抬高可阴性,无明显肌肉萎缩, 重者可有直腿抬高受限,但疼痛程度不如椎间盘突 出明显。影像学检查可见腰椎管狭窄征象。
4.退行性腰椎滑脱症的按摩治疗:治疗原则、施术部位、主要穴位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.治疗原则
   松筋活血,通络止痛。
   2.        经络与腧穴
   足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经、督 脉;环跳、承扶、殷门、委中、承筋、昆仑、髀关、 风市、粱丘、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪。
   3.        手法操作
   (1)        掌推督脉,滚揉膀胱经:医者掌推背部督 脉,自上而下,约一到两分钟;掌根按揉于腰部及下 肢膀胱经,约三到五分钟;施轻揉滚法于双膀胱经, 由上而下,约一到两分钟;按压点揉,施于背部督 脉,约三到五分钟。
   (2)        点按腧穴,捏拿下肢:接上势。医生继以 拨、点、揉法,施于环跳、承扶、殷门、委中、承 筋、昆仑等穴,各一分钟;再捏拿下肢后侧,约三到五分钟;最后继以按揉患侧髀关、风市、粱丘、阳陵 泉、足三里、绝骨、解溪等穴,各一分钟。
   (3)        横擦腰骶:医者掌横擦腰低部,以透热为度。
   【注意事项】
   (1)        疼痛严重者,可卧床休息,腰围固定。
   (2)        症状缓解或轻症者,可加强腰腹肌锻炼。
   (3)        避免弯腰搬重物,腰部保暖避寒。
第六单元 骨错缝

细目一:骨错缝要点:

1.骨错缝的概念、病因病机。
骨错缝也称骨关节错缝、关节错缝,是指构成 关节两骨的接触面,因外力作用引起微小错位,进 而分发疼痛、功能障碍且不能自行复位的疾病。也 有学者称之为关节半脱位,如桡骨小头半脱位、骶 髂关节半脱位等。
   中医伤科很早就有与“骨缝”有关的记载。《仙 授理伤续断秘方》中记载:“凡左右损处,只相度骨 缝,仔细捻捺,忖度便见大概。”《医宗金鉴 正骨 心法要旨》谓:“盖骨离其位,必以手法端之,则不 待旷日迟久,而骨缝即合。”由此可见,骨缝属于解 剖概念,是指骨关节之间的正常间隙,骨缝可散见 全身关节。
   在中医古籍中可以找到与“骨错缝”相关的描 述主要有“骨缝开错”、“骨缝参差”、“骨缝裂开”、 “骨缝间微有错落不合缝”等。其语言描述虽不尽 同,但表达的意思大体相同,都是指骨关节位置发 生微小移位所引起的伤科疾病。
   【病因病机】
   从人体解剖结构角度讲,凡是关节只要外力达 到一定程度,都能发生关节的完全脱位、半脱位或 关节的微小移动。因此,关节错缝的发生机制多是 由外力引起的。
   1.间接外力
   间接外力是引起关节错缝的主要原因,如强力 扭转、牵拉、躲闪、过伸等,凡超过关节的正常活 动范围,均可使关节囊或靭带拉断、拉松,“筋不束 骨”而成关节错位。关节错位后,关节囊和韧带可 拉紧锁住,而使错缝关节不得自行复位;或错缝时, 关节内产生负压,将滑膜吸入关节腔内,阻碍关节 自行复位;或关节本身病变,如剥脱性关节炎、关 节退变等,错缝后受到阻碍而不能自行复位等。
   2.直接外力
   由于打、挫、撞、砸、乳、碾等直接外力引起 的关节错缝,是比较少的。如果外力直接作用于关 节,因而伴发严重的肿胀或破皮伤等,而忽视了可 能存在的关节错缝,如腕间关节、腕掌关节、跗骨 间关节、跖跗关节等。在新伤时未予重视,而使错缝被误诊或漏诊,则可造成伤愈后,疼痛不能解除 的遗留症。
   3.混合作用力
   由于人体遭到外力(直接或间接)后,机体会 产生不自主的维持平衡的肌力,以致肌力与外力相 结合作用于关节,发生了强大的扭转及剪式应力, 导致了关节错缝,如肱桡关节错缝与肱二头肌的密 切关系,骶髂关节错缝与腘绳肌、股直肌的关系, 腰椎小关节错缝与竖脊肌的关系,肋横突关节错缝 与提肋肌的关系等,都是由于体位与肌肉拉力相结 合,而使关节发生错缝。
2.骨错缝的临床表现、诊断要点、手法步骤。
【临床表现】
   1.        病史
   在轻度外伤后,有明显的关节突然不能活动的 病史,或在某个体位动作后,突发局部疼痛病史。
   2.        疼痛
   关节错缝后主要症状就是疼痛,有时在局部, 有时在远隔部位,一般痛点不十分清楚,只能诉说 某个区域但不具体。当关节处于静止,不活动时, 仅有轻度疼痛或无痛,但关节活动时疼痛明显。对疼痛的关节施以外力或牵拉、或挤压、或扭转、或 推拉、或叩打时,均可重复出现患者主诉的疼痛。 在脊椎有错缝时,除特定活动疼痛外,尚可因呼吸、 咳嗽、大便等动作,引起疼痛。
   3.        酸、麻、胀、困、窜等感觉
   由于关节错缝后,筋必出槽,以致牵扯各种 “筋”,产生各种不同的感觉。如与神经有关,可产 生颈椎病样麻痛症状;如与肌肉有关,可产生酸胀 感;如与韧带、筋膜、肌膜有关,可产生窜胀感等, 但一般不产生麻木感。
   4.        功能障碍
   关节错缝后,容易引起相关关节的功能障碍。 值得注意的是,由于错缝可以与其他损伤同时存在, 因此直接外力所造成的功能障碍,容易与外伤后因 其他损伤所致的功能障碍混淆,应注意鉴别。
   【诊断要点】
   诊断时,需注意体形、肿胀、畸形、功能障碍, 并强调触诊的重要性与试验手法的运用。
   1.体形
   由于错缝关节疼痛和功能障碍,患者必然处于不自主的保护状态,而产生一种强迫体态,以使疼 痛尽量减轻,或使关节僵直在某种位置,以保持不 痛,如项强、屈背、垂肩、跛行、脊柱侧弯,以及 不敢正坐位,不敢深呼吸,不能弯腰等体态。
   2.        肿胀
   除同时合并直接暴力的软组织损伤外,多数错 缝关节不发生肿胀,如有肿胀一般也很轻微。
   3.        畸形
   由于错缝引起的肢体畸形均不十分明显。
   4.        关节活动障碍
   要仔细检查关节活动的程度及受限的方位,与 错缝定位以后治疗手法有关。
   5.        触诊
   仔细检查“痛”点;摸清隆突的高低,并与健 侧做对比;触摸软组织的厚薄程度、软硬程度、有 无条索、筋结的形态等等。
   6.        影像学检查
   X线、CT等检查,一方面可以排除骨关节的其 他器质性病变;另一方面,通过仔细测量,与健侧 对照,可发现错缝一毫米的特征,进而明确诊断。
   7.试验手法
   在关节错缝可能性较大时,可通过试验性手法 纠正错缝关节。试验手法即通过并观察手法的疗效 用以错缝诊断,此时手法要求必须具备熟练、轻巧、 准确、基本无痛、快速等特点。
   【治疗方法】
   1.手法治疗
   关节错缝的主要治疗方法是手法复位,目的是 纠正错缝的关节。一般在关节错缝手法复位前,首 先要患者摆好体位,必要时需要做一些放松性手法, 使其肌肉充分放松,以配合复位手法。手法复位要 突然,一次成功。在关节正确复位后,可做一些辅 助疗法,如固定、练功、用药等,以加强关节的稳 定和加速关节功能的恢复。
3.治疗术前准备及常用辅助治疗方法。
   (1)手法前的准备
   1)        语言的交流:明确诊断后,要向患者说明病 情,以及将要采取的治疗方案,让患者尽量配合, 全身放松,不要紧张。因为任何轻微的肌肉或情绪 的紧张,均可使“复位”手法失败。
   2)        合适的体位:不仅要求患者情绪放松,而且体位也应松弛。在操作复位手法时,需令患者处于 指定的体位下,以便使机体及错缝关节均处于松弛 状态。
   3)详细的触诊:在施以复位手法前,还必须充 分触诊,仔细触摸和领会痛区和周围的病变。如在 骨关节部位,骨骼端有无隆凸点、有无下陷点、骨 突有无歪斜、骨隆凸部的软组织有无增厚等。
   (2)        手法步骤:关节错缝的手法治疗一般分为 理筋手法、复位手法两步进行。理筋手法目的在于 减少患者疼痛感,使肌肉达到满意的放松效果。复 位手法是治疗错缝的关键,手法操作的方式需根据 关节的解剖特点、损伤机制、病程新旧等决定。
   (3)        复位手法的原则:虽然不同关节的解剖结 构不同,关节错缝的复位手法操作方法差异较大, 但其原则是一致的,即隆凸者扳压之,下陷者端提 之,歪斜者推压之,错缝者合缝之。
   (4)        复位手法的要求:稳、准、急、效。
   1)        “稳”是轻巧、稳妥,使患者无痛,不紧张。
   2)        “准”是手法力点准确,应力集中于一点。
   3)        “急”是手法娴熟,动作干净、利落,快速合缝,快扳快停,扳即停,手法动作轻巧,力量适 当,不可过力或过重,不可造成关节周围软组织新 的损伤。但扳法又必须使用暴发力,瞬间使错缝复 位,一次成功。
   4)        “效”是指速效,即刻见效,手到痛减,甚 至手到痛消。
  (5)手法治疗陈旧骨关节错缝的注意事项:对 陈旧性骨错缝,由于筋肉挛缩和粘连,合缝有一定 的难度,因此除施以一般舒筋等手法外,还需特别 注意两点:一是要使错缝关节周围的粘连得到松解, 才有可能获得复位;二是重复操作,由于关节周围 软组织粘连,所以在错缝关节初次复位后,有自然 恢复到原错缝位置的趋势,因此在复位治疗后,只 要关节局部仍有“隆、厚、痛”,就需要重复复位手 法,直至疼痛消失,有时虽有“隆”,而无“痛”, 即为康复。

   2.固定治疗
   错缝的骨关节复位后,很多部位不需要固定, 多数关节只要体位合适,错缝关节即可稳定,但也 有少数关节需要采用器具固定以维持关节的稳定,固定器具随症而定,如木板、硬纸板、布绷带等均 可酌情选用。
   3.        功能锻炼
   全动关节损伤后,周围组织出血较多,如不早 期进行功能锻炼,关节易粘连,而影响关节活动。 半动或微动关节损伤后,出血少,虽有关节周围粘 连也不妨碍功能,随着损伤的修复,关节的活动功 能即可自然恢复。
   4.        药物治疗
   (1)        外用药:复位后肿胀不消除,或者晚期关 节活动欠佳者,可选用外用药物消肿散瘀,早期可 用金黄膏、乌龙膏等,晚期可用海桐皮汤、五加皮 汤、洗伤药等。
   (2)        内服药:以活气血、补肝肾、舒筋续损为 主。常用方剂有:活血丸、补筋丸、定痛和血汤、 壮骨丸等。
细目二:
胸椎关节突关节错缝要点:
1.胸椎关节突关节错缝的概念、病因病理。

   胸椎关节突关节错缝又称胸椎小关节错缝,是 指上一胸椎的下关节突与下一胸椎的上关节突所构成的椎间关节,在外力作用下发生侧向错移,引发 疼痛与功能障碍,又称胸椎后关节紊乱症,是引起 胸背痛的常见原因。本病多见于体力劳动者,往往 因搬提重物时姿势不良,躯干用力扭转或因强力挤 压而发生韧带撕裂、小关节位移等。
   【解剖概要】
   胸椎关节突关节是胸椎后关节、肋椎关节的 总称。
   1.        胸椎后关节
   胸椎棘突细长,向后下方伸出。胸椎上关节突 的关节面朝后而偏外上、下关节突的关节面朝前而 偏内下,相邻胸椎的关节面组成胸椎后关节,又称 为关节突间关节。
   2.        肋椎关节
   胸椎椎体两侧后部有一到二对肋凹关节小面与肋 骨小头相连。因第二到九肋骨小头上移,与上一节胸 椎体构成关节。故胸二到九椎体两侧各有一个上半关 节面和一个下半关节面。胸椎横突尖端的前面有一 接肋骨结节的关节面,即横突肋凹。每个肋椎关节 包括肋骨小头关节和肋横突关节。
   (1)        肋骨小头关节:由肋骨小关节面与胸椎肋 凹相对构成,关节囊由放射性韧带加固。第二到十 肋,每一肋骨小头同时对应两个胸椎的肋凹;第一、 十一、十二肋骨小头,仅与相应的一个胸椎体上的独立 肋凹相对,结构较前者单纯。
   (2)        肋横突关节:由肋骨结节关节面与相应的 胸椎横突肋凹构成。肋横突关节只限于第一到十肋, 第十一、十二肋不与第十一、十二胸椎构成肋横突关节。
   3.神经分布
   胸神经、胸段脊髓发出的胸脊神经共有十二对, 在同序椎下缘穿出,即分为前、后支。前支除胸一神经参与臂丛,胸十二神经参与腰丛外,其余均不成 丛,称为肋间神经,行走于肋沟内;后支向后进人 背部,分成内侧支与外侧支,支配背部的部分肌肉、 关节及项、背、腰、腹部的部分皮肤感觉。
   【病因病机】
   胸椎的连接由于胸廓组织的加固,比颈、腰段 脊柱稳定,并且活动度较少,在一般情况下不易引 起损伤。但由于胸椎周围的软组织比较薄弱,随着 胸椎间盘及其椎间軔带等组织的退变,胸段脊柱的稳定性减弱,增加了损伤的机会。如受到强大外力 的挤压,用力过猛的扭转,或睡眠姿势不当等,均 可造成胸椎后关节、肋椎关节的错缝移位,进而刺 激肋间神经或胸神经后支,出现急性背、胸部疼痛。 久之,这些错位的关节及其周围筋肉组织发生无菌 性炎症改变,引起慢性背部疼痛。
2.胸椎关节突关节错缝的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.病史
   本症常发生于体力劳动者,本症的发生多有躯 干用力扭转或挤压性外伤史。
   2.症状
   患者多主诉单侧(或双侧)背肌剧烈疼痛,偶 有向肋间隙、胸前部及腰腹部的相应部位放射性疼 痛,患者常不能仰卧休息,深呼吸或咳呛时痛剧。 慢性劳损多有背部酸痛及沉重感,久站、久坐、过 劳或气候变化时症状加重,但一般无放射性疼痛。
3.胸椎关节突关节错缝的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        有外伤病史,背部急慢性疼痛等临床表现。
   (2)        在急性期,疼痛剧烈,活动受限;在慢性 期,一般无运动障碍。
   (3)        触诊时可发现患椎棘突略高或偏离脊柱中 心轴线,患椎棘突旁压痛;附近肌肉紧张或有硬性 条索,棘上軔带肿胀或剥离。如胸脊神经受累,在 患椎棘突旁开两厘米再向上一厘米处按压时,可出 现向伤侧相应区域的放射痛。
   (4)        X线检查有利于本病的诊断,能够排除胸 段脊椎的其他疾患,如胸椎结核、肿瘤等。
   【鉴别诊断】
   本病应与强直性脊椎炎、胸椎结核等骨病相
鉴别。
   1.强直性脊柱炎
   强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病,主 要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周 关节,并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、 背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛,严重者可发 生脊柱畸形和关节强直。实验室检查HLA-B27阳 性率较高。X线检查可见骶髂关节软骨的下骨缘模 糊、关节间隙模糊及关节融合等。
   (2)胸椎结核:胸椎结核是因结核感染引起的 椎体病变,患者会有午后低热、疲倦无力、食欲减退、盗汗等全身中毒症状。患处出现局限性疼痛, 可沿脊神经放射,胸廓受累后,可出现胸廓扩张障 碍。X线检查可见椎旁出现大片密度不均影,常常 是骨破坏和硬化并存,并可见死骨;椎间隙变窄或 消失,边缘模糊。
4.胸椎关节突关节错缝的按摩治疗:治疗原则、施术部位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   纠正错位的关节突关节是手法治疗的主要目的。 在手法复位之前,应先按摩局部,理筋放松,以缓 解肌肉痉挛,然后予以手法复位。
   2.        手法操作
   (1)        按揉理筋:先以点按揉、搓擦等轻手法施 于胸椎两侧软组织,要求力度轻柔,使患者充分放 松,以缓解肌肉痉挛,疏通经脉,减轻疼痛。
   (2)        复位手法:胸背部软组织放松后,根据损 伤形式,采取与暴力方向相反的力,借力使错位的 关节突关节复位。
   1)掌推复位法:患者取俯卧位,胸部下置一薄 枕,双手紧抓床头。助手握住患者双踝进行对抗性 牵引。对过屈位损伤者,医者双掌相叠,掌根部按压于患椎略后凸的棘突上,另一手掌叠于前掌之上; 当助手牵引时,两手轻巧施力向下按压。当闻及一 声脆响或感棘突移动时,复位成功。
   对过伸位损伤者,患者体位同前。同样在助手 牵引下,医者两手分别向头、臀方向斜推,闻及弹 响,表示移位的关节突关节已复位。
   2)        膝顶后扳法:患者取坐位,两手指相互交 叉,置于颈项部,两肩、两肘向外展开。医者立于 患者背侧,一足踩住凳子后侧,同时膝部顶住患处, 双手把持患者双肘;膝顶向前,双手顺势后扳,三 点轻微用力,常可闻及一声弹响,则错缝关节得以 复位。本法适用于屈曲位损伤者。
   3)        旋转复位法:患者坐于方凳上,双足分开与 肩部等宽。以棘突向右侧偏为例,助手面对患者站 立,两腿挟持住患者左大腿,双手压住左大腿根部。 医者立于患者身后,以右手从患者胸前向左伸扳握 患者左肩,右肘部卡住患者右肩,左手栂指用力顶 推偏向右侧棘突;然后让患者做前屈、右侧屈及旋 转动作,医者拇指顺势用力将棘突向左上方顶推, 可感到拇指下椎体棘突有轻微移动,并伴有“咔哒”的响声。检查偏歪棘突已纠正,上、下棘突间隙等 距,表示复位成功。
   复位后即可活动。如复位后,患椎处仍有筋结 或者有条索状物等异常改变,可再次进行局部理筋 手法,如揉、按、滚、推等手法,以理筋活血,缓 解肌肉的痉挛状态。
   【注意事项】
   (1)        新发的胸椎小关节错缝复位后不需要固定。 陈旧性错缝复位后应仰卧硬板床,休息两到三周。
   (2)        复位后,可配合局部热敷、理疗等。
细目三:腰椎关节突关节错缝(附:腰骶关节错缝)

要点:

1.腰椎关节突关节错缝(附:腰骶关节错缝)的概念、病因病理。
腰椎关节突关节错缝又称腰椎后关节错缝、腰 椎后关节紊乱症,是指外力或扭伤等原因,造成腰 椎间关节突关节的错位或其间的滑膜嵌顿,进而引 起腰部剧烈疼痛和功能障碍。常由于脊柱扭伤而发 生急性腰椎关节突关节错缝,也可由于急性期失治、 误治而形成腰椎后关节炎,进而引起慢性腰痛。该 病为临床多见的一'种疾病,是引起腰腿痛的常见 原因。
   【解剖概要】
   腰椎关节突关节又称腰椎间关节或小关节,是 由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节,属滑膜 关节,周围包以薄而紧的关节囊,关节囊分为两层, 外层是纤维层、内层是滑膜层。关节面排列常为四十五度 斜位或近矢状位,腰五到骶一椎关节面的排列近冠状 位,是一种摩动关节,允许两椎骨之间做一定范围 的活动。
   关节突关节的主要作用是稳定脊柱和引导脊柱 运动的方向,并阻止脊椎滑脱。腰椎关节突关节破 坏,可引起腰椎不稳和腰痛。此关节增生肥大,可 使椎间孔相对变小而压迫脊神经。
   【病因病机】
   由于腰部负重和活动度大,故后关节的损伤机 会较多,常发生于腰3以下的椎间关节。如腰部慢 性劳损或反复扭伤,可致后关节发生损伤性炎症改 变,产生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛;当腰部突 然转动时,易造成后关节的错位或其间的滑膜嵌顿, 而引起难以忍受的剧烈腰痛。
   1.        关节突关节滑膜嵌顿
   多发生于腰骶关节,与该处关节面排列有关。 腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位,关 节松弛,活动度大,可作屈伸、侧弯和旋转运动。 当腰部做前屈旋转动作时,可使关节间隙加大,滑 膜突向关节腔。在腰部突然伸直时,滑膜被嵌夹于 腰骶关节面之间。关节囊有脊神经后支的神经末梢 分布,故一旦发生滑膜嵌顿,即可出现难以忍受的 腰痛。
   2.        关节突关节错位
   常在腰部负重或激烈运动时,由于不在意的扭 转、闪腰,使脊椎扭斜,腰肌紧张,关节囊、韧带 受到牵拉,使后关节移位,引起剧烈腰痛,其疼痛 程度较滑膜嵌顿轻。
   3.        关节突关节炎
   关节突关节炎又称后关节劳损,多因前者处理 不当,或因椎间盘变性,引起后关节负重的增加。 当腰部后伸活动时,上、下关节突间关节面发生冲 撞而受阻,由于反复撞击、磨损,使关节面软骨破 坏。长期的不良刺激,造成关节面硬化,关节突变尖锐,关节滑膜增厚,引起腰部疼痛和僵硬。习惯 姿势不良,可对后关节活动产生不利的影响,久之 则可出现慢性腰痛。
2.腰椎关节突关节错缝(附:腰骶关节错缝)的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   本病常发生于青壮年体力劳动者,且多有腰部 前屈旋转或扭闪受伤史。
   2.        症状
   (1)        腰部剧痛、刺痛或顽固性酸痛,疼痛局限 于受累关节突以下,可有向一侧臀部、骶尾部的放 散性疼痛。少数病例可向下肢膝平面以上扩散,但 疼痛部位较深,且区域模糊。久病患者或长时期固 定一个姿势工作者,腰部可出现僵硬,疼痛加重。 症状轻重与气候变化有关。晨起时腰部剧痛、僵硬, 轻微活动后疼痛减轻,过劳后又使疼痛加重。休息 加重,活动减轻是本症之特征。
   (2)        脊柱前屈及后伸活动障碍明显。滑膜嵌顿 时,可产生固定性的腰椎后凸或平腰侧倾位;俯卧 时多采用腹部垫枕,拒绝别人搬动;站立时须髋膝 关节半屈位、双手扶膝支撑腰部。因腰低部筋肉明显紧张,压痛点不易查出。
3.腰椎关节突关节错缝(附:腰骶关节错缝)的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        有急性腰部扭闪外伤史,或慢性腰部劳 损史。
   (2)        腰下部剧痛,或单(双)侧腰肌酸胀疼痛, 可引起臀部、骶尾部或大腿上部牵扯样疼痛;腰椎 后关节错位或滑膜嵌顿时,腰部正常生理曲线异常, 站、坐和屈伸活动时疼痛加剧。卧床休息翻身时痛 剧,轻微活动或改变体位后疼痛减轻。
   (3)        触诊时,腰部筋肉紧张、僵硬,急性者更 显著,痛点不易查出。肌痉挛缓解后,患椎棘突或 关节突部压痛。直腿抬高受阻,一般无神经刺激性 体征。
   (4)        错位整复或嵌顿解除后,腰部疼痛可缓解。
   【鉴别诊断】
   1.急性腰扭伤
   急性腰扭伤与本病的发病机制相似,两病常合并 存在。但急性腰扭伤以腰肌、胸腰筋膜损伤为主,其 特点表现为疼痛部位以腰椎椎旁竖脊肌起止点或髂嵴 后部为主,腰部活动各方向均受限,应注意鉴别。
   2.腰椎棘间、棘上初带扭伤
   腰椎棘间、棘上韧带扭伤与本病的发病机制相 似,两病常合并存在,前者压痛点多在棘突间,直 腿抬高试验和屈膝屈髋试验可呈阳性。
  
4.腰椎关节突关节错缝(附:腰骶关节错缝)的按摩治疗:治疗原则、施术部位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   手法治疗可分为两步:第一步采用理筋手法, 按摩松解紧张的软组织;第二步采用复位手法,纠 正关节紊乱,解除滑膜嵌顿,以迅速消除疼痛,恢 复正常功能。
   2.        手法操作
   (1)        理筋手法:急性者,应嘱患者俯卧位,在 伤病局部施手掌抚摩、轻揉手法三到五分钟;而后用 双手栂指沿棘突两侧由上而下,再自下而上来回推 按数遍,使紧张、痉挛之筋肉松软后,选用复位手 法操作。
   (2)        复位手法
   1)斜扳法:患者取侧卧位,患侧在上,髋、膝 关节屈曲,健侧髋、膝关节伸直。医者可立于患者 前侧或背侧,一手置于其肩部,另一手置于其臀部,两手相对用力,使患者上身和臀部做反向旋转(肩 部旋后,臀部旋前,同时令患者腰部尽量放松),活 动到最大程度时,用力做一稳定推扳动作。此刻往 往可听到清脆的弹响声,腰痛一般可随之缓解。
   2)        牵拉法:患者取俯卧位,一助手从患者双腋 下拉住患者,或嘱患者两手拉住头侧床沿。医者抓 住患者两踝关节或一侧踝关节,做对抗牵引,持续 一到两分钟,再慢慢松开,重复数次;最后用力将下 腰快速的上下牵拉数次,使牵拉力传递至腰部关节, 使其复位。
   3)        坐位脊柱旋转法:患者端坐于方凳上,两足 分开与肩等宽。以右侧痛为例,医者坐或立于患者 之后右侧,右手经患者右腋下至患者颈后,用手掌 压住其颈后,拇指向下,其余四指扶持左颈部,同 时嘱患者双足踏地,臀部正坐不要移动,医者左拇 指推住偏歪的腰椎棘突之右侧压痛处。一助手面对 患者站立,两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿, 使患者在复位时能维持正坐姿势。然后医者右手压 患者颈部,使上半身前屈六十度到九十度,再继续向后内 侧旋转,同时左拇指向左顶推棘突,此时可感到指下椎体轻微错动,有“咔哒”响声。最后使患者恢 复正坐,医者用拇指、食指自上而下理顺棘上韧带 及腰肌。
   【注意事项】
   (1)        手法复位后,嘱患者卧床休息三日,一周内 勿做腰部前屈及旋转活动。
   (2)        术后急性症状可即刻缓解,但可遗留一些 残余的疼痛及腰部僵硬感(为后关节滑膜反应所 致),可在受伤关节局部加点按及揉搓手法,配合局 部湿热敷或醋离子导入,数日后症状可消失。
   (3)        加强背伸肌功能锻炼,有助于巩固疗效和 预防复发。
   (4)        注意腰部保暖。

附:腰骶关节错缝
   腰骶关节错缝是指外力或扭伤等原因,造成腰 骶关节的错位或关节间的软组织嵌顿,进而引起腰 骶部位剧烈疼痛和功能障碍。本病是引起急性腰痛 的常见原因,临床较为多见。
   【病因病机】
   腰骶关节位于腰椎最下部,与骨盆构成关节, 负重大、活动多,为躯干活动枢纽,经常处于运动 状态,故易受损伤。如第1舐椎隐裂或腰骶角过大 等先天畸形,极易造成腰骶关节错缝。当局部软组 织肿胀刺激腰低部神经根时,可引起反射性下肢 疼痛。
   【诊断要点】
   本病与腰椎关节突关节错缝的临床表现类似。 所不同的是腰骶关节错缝的疼痛部位和功能障碍的 表现。
   1.        疼痛
   疼痛部位和压痛点均以腰骶关节为中心,可牵 涉周围软组织疼痛。触诊时需仔细分辨。
   2.        功能障碍
   根据损伤机制不同,一般表现为屈曲和过伸的 活动受限并伴疼痛。病情较轻的可能只表现为屈曲 或过伸时的功能障碍;病情较重时两个方向均受限。
   【鉴别诊断】
   本病鉴别诊断与腰椎关节突关节错缝相类似,需要与腰肌损伤所致的急性腰扭伤及腰椎棘间、棘 上韧带扭伤相鉴别。
   【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   本病的治疗原则、理筋手法与腰椎关节突关节 错缝相同,但复位手法有所不同。
   2.        操作手法
   (1)        理筋手法
   同“腰椎关节突关节错缝”。
   (2)        复位手法
   1)        背提法:患者后伸受限、疼痛。令患者坐于 凳上,医者以胯顶住痛区,两手将上身抱紧略上提, 待患者肌肉放松时,遵循腰部背提法要领突然向后 上方背提起,可感到关节响声。背提后轻轻放下。 患者后伸功能即可恢复,疼痛消失或明显减轻。左 右倾功能受限疼痛者亦可用此法,只是以胯抵健侧 腰胁部上提。
   2)        搭提法:患者前屈受限疼痛。令患者站立, 医者与助手在患者前方左右侧相对而立,各以右手 相互握紧腕部,贴患者小腹部,令患者弯腰俯于两人手上,向上提起。提后令患者直立。患者如屈受 限及疼痛症状消失或有明显减轻。

细目四:骶髂关节错缝要点:

1.骶髂关节错缝的概念、病因病理。
骶髂关节挫缝是指髂骨与骶骨所构成的耳状关 节面,因外力造成其周围軔带、肌肉损伤或超出生 理活动范围,使耳状关节面产生微小移动,不能自 行复位而引起疼痛和功能障碍的疾病。女性*髂关 节的活动范围较男性大,故女性发病机会较多。凡 超越生理范围的扭转,均可导致骶髂关节部筋伤骨 错,而出现一系列的临床症状与体征,若失治、误 治,可引起持续性的下腰痛。
   【解剖概要】
   骶髂关节是一个极稳定的关节。由骶骨两侧的 耳状关节面与髂骨相对应的部分构成关节。关节面 凸凹相嵌,使关节的活动性大为减少而稳定性增加。 此外,在骶骨与髂骨间、骶骨和坐骨间有强大軔带 以限制骶椎移动,增强骶髂关节的稳定性。骶髂关 节有少许旋转度,可做上下、前后运动,故又称微 动关节。该关节是脊柱与下肢连接的枢纽,具有一定弹性,为力量传递的缓冲部位。当直立姿势时, 体重由躯干上部向下传达至骶骨。
   【病因病机】
   骶髂关节错缝的原因与外力作用、性别、年龄 等因素相关。
   1.外力作用
   多由间接暴力,包括突然的旋转力、牵拉力、 侧向传导力等急性外力,以及长期的肌腱侧面牵拉 等慢性外力造成。常见的如弯腰搬持重物时姿势不 正,跌倒时一侧臀部着地,外力直接碰撞臀部,以 及足部用力踢东西等原因,使腰骶部或髋部产生不 协调的扭转动作引起骶髂关节错缝。
   2.性别差异
   女性舐藤关节的活动范围较男性大。特别是妇 女妊娠期和产后,由于内分泌的变化,使得包括骶 髂关节周围韧带在内的骨盆韧带松弛,造成骶髂关 节不稳。在分娩过程中,胎儿对骨性产道的挤压, 腹直肌及腹外斜肌强力收缩、牵拉耻骨上附着点, 均可使髁髂关节骨错位。分娩后松弛的靭带未完全 恢复,此时劳累、轻度扭伤及碰撞伤等都可导致慨髂关节错缝。
   3.其他因素
   年老、体弱多病、肥胖、活动量少或长期久坐, 使骶髂关节负重增加,肌张力弹性减弱,拉应力下 降,导致骶髂关节失去正常稳定性。
  
2.骶髂关节错缝的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   伤后即感一侧下腰部、骶髂部与臀部疼痛。站 立、行走或扭转腰部时疼痛均加重。在反复发作的病 例中,疼痛不仅局限于腰部,且向足跟及腹股沟处放 射,或伴有盆腔脏器功能紊乱的症状。患者多采用健 侧卧位;平卧时,伤肢髋关节和膝关节须保持屈曲 位,若勉强伸直,必出现疼痛;站立时,躯干微向伤 侧前倾,伤肢足部不敢着地;行走时,多需别人挽 扶;坐位时,伤侧臀部不敢负重,患者常用双手支撑 坐位两侧,以减轻因负重引起的疼痛加重。
  
3.骶髂关节错缝的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        有扭伤病史。
   (2)        站立时,伤侧髋关节及膝关节屈曲,足尖 着地,躯干向伤侧倾斜,以健肢负重;行走时,用 手掌支撑伤侧髋部,以使疼痛减轻。伤侧竖脊肌紧张,脊柱多突向健侧。
   (3)        低髂关节处和髂后上棘附近有明显的筋肉 紧张、压痛,侧卧叩击髂前上棘外缘,可引起骶髂 关节处疼痛。
   (4)        两下肢不等长。向前脱位时,伤侧下肢略 增长;后脱位时,伤侧下肢略缩短。严重病例,可 见髂后上棘向后凸起。
   (5)        直腿抬高试验,骨盆分离、挤压试验,“四” 字试验,床边试验(在排除髋关节病变的基础上进 行),骶髂关节旋转试验等均为阳性。
   (6)        骨盆正位片可提示骨盆倾斜程度,显示骶 髂关节面重叠影增宽或变窄;斜位片,显示伤侧骶 髂关节凸凹不平的关节面排列紊乱,关节间隙增宽 (与健侧相比)。X线检查亦有助于排除强直性脊柱 炎、结核、肿瘤等器质性病变。
   【鉴别诊断】
   1.腰椎间盘突出症
   腰椎间盘突出症者腰痛伴有一侧下肢麻木,脊 椎两侧肌肉紧张,椎旁有明显压痛及向患肢放射痛。 骶髂关节错缝局部疼痛较剧烈时,可向股外侧放射,局部肌肉痉挛,腰骶部有侧屈和前屈畸形。
   2.骶髂关节结核
   无外伤史或仅有轻微外伤史。有全身结核症状 表现,如低热、盗汗、消痩等。X线检查可见骨质 破坏。
  
4.骶髂关节错缝的按摩治疗:治疗原则、施术部位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        手法原则
   整复骶髂关节错缝是通过手法作用迫使髂骨做 与脱位相反方向的旋转移动,从而达到“离而复合” 之目的。手法复位前,应先在局部按摩理筋,以缓 解痉挛,然后予以手法复位。
   2.        操作步骤
   (1)        理筋手法:患者仰卧位,医者立于伤侧。 医者先用拇指按压腰阳关、大肠俞、环跳穴等,各 半分钟左右,或揉压对侧扭伤穴与同侧第二掌骨桡 侧敏感点三到五分钟;继之,用双手大、小鱼际部摩 揉腰骶部及伤侧骶髂关节数分钟,以减轻筋肉紧张, 缓解疼痛。
   (2)        复位手法
   1)推送复位法:患者俯卧位。一助手双手叠压于健侧坐骨结节,准备向上推顶。医者立于患侧近 腰部,双手放于患侧髂后上棘,准备向下推送。两 人同时用力相对推送,使其复位。也可在推送的同 时,让一助手握住患侧踝部向下牵引。
   2)        手牵脚蹬法:以右侧骶髂关节错缝为例。患 者俯卧位,医者站于其右侧。医者以左脚蹬住其坐 骨结节并向上蹬顶,同时两手握住患侧踝部向下牵 引,手脚协同用力,完成复位。
   3)        过伸推压复位法:患者侧卧位,患侧向上; 医者站于其背侧。医者一手压住骶骨,一手握住踝 部,先使其屈膝九十度,然后向前推骶骨,同时向后牵 拉,使患侧髋关节后伸,轻轻拉动几下后,两手协 同发力,一推一拉,带动體骨后旋而完成复位。
   4)        牵抖法:患者俯卧位,一助手双手把持其双 侧腋下以稳定躯体。医者站于床尾,以双手握住其 双踝向下牵引,力量偏于患侧,在牵引同时,抬高 下肢,将其小腹提离床面,然后上下抖动。此法为 协助关节自身的复位能力,以助其复位。
   【注意事项】
   (1)整复后,应注意处理臀部肌肉、筋膜等软组织的损伤。
   (2)        施术手法后,嘱患者卧床休息两到三周,卧 床时应在腘窝部放置一厚棉垫,将伤肢髋膝关节保 持轻度屈曲位,一周后逐渐开始功能锻炼并配合局部 热醋浴,每日一次至愈。
   (3)        注意局部保暖,勿受凉。
   (4)        功能锻炼方法。
   1)        仰卧起坐法:患者取仰卧位,双手前平举, 逐渐坐起,然后再徐徐仰卧放松,反复十数次。此 法主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。
   2)        屈膝抬臀法:患者取仰卧位,两膝屈曲足掌 贴紧床面,然后将臀部逐渐抬起至最大限度,再放 回原位,反复十数次。主要练习竖脊肌、腘绳肌和 臀大肌的力量,并防止半脱位的复发。
   需要注意的是,功能锻炼对反复发作的病例尤 其重要。
细目五:小儿桡骨小头错缝要点:

1.小儿桡骨小头错缝的概念、病因病理。
小儿桡骨小头错缝又称小儿桡骨小头半脱位、 小儿牵拉肘,多发生于四岁以下的幼儿。桡骨小头半脱位并无关节囊的破裂及桡骨小头的明显移位, 伤后肘关节无明显肿胀与畸形。X线检查亦不能显 示关节的病变,故有肘关节假性脱位之称。6岁以后 儿童,因桡骨小头发育,故不易发生半脱位。
   【解剖概要与病因病理】
   因幼儿桡骨小头发育尚不健全,桡骨小头与桡 骨颈的直径几乎相等,有时桡骨头甚至还小于桡骨 颈,关节囊与环状軔带比较松弛。当幼儿前臂被过 度向上牵拉时(如穿衣、跌跤或上楼梯时,肘部在 伸直位受到牵拉力的影响),则桡骨小头易从包绕桡 骨颈的环状韧带中滑脱,环状軔带被嵌夹在肱桡关 节面之间,妨碍桡骨小头回复原位,即形成桡骨小 头半脱位。
2.小儿桡骨小头错缝的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   一般有被牵拉的损伤史。
   2.        症状
   伤侧肘部疼痛,伤肘保持半屈曲,前臂处于内 旋位。伤儿哭闹,患手不能接拿物品,常拒绝别人 触动伤肢及拒绝检查。肘外侧压痛,肘部无肿胀或轻度肿胀。
   【诊断要点】
   (1)        有被牵拉的损伤史,伤侧肘部疼痛,半屈 曲位,不能屈肘、举臂,常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查。
   (2)        伤肘外侧部有压痛,但无肿胀和畸形(即 便有肿胀,也很轻微,常不能触及),前臂不能外 旋,肘关节被动屈、伸活动时,疼痛加重及伤儿哭 闹。肩部及锁骨部均为正常。
   (3)        若有明显外伤史者,应做X线检查,以排 除桡骨头、桡骨颈及肱骨髁上骨折。
3.小儿桡骨小头错缝的诊断要点与鉴别诊断。
【鉴别诊断】
   本病结合病史、症状及体征,容易明确诊断。 若有外伤史,则需要与无移位的肱骨髁上骨折、桡 骨小头骨骺分离及无移位的桡骨小头骨折相鉴别。
4.小儿桡骨小头错缝的按摩治疗:治疗原则、施术部位、施术手法、手法操作、注意事项。

【按摩治疗】
1.治疗原则
关节整复,理筋散结。
   2.手法操作
   本病的治疗以手法复位为主,复位手法如下:
   牵引旋臂屈压法:家长抱患儿于坐位,医者立 其对面。医者一手握患儿伤肢肘部,拇指压住桡骨 小头外侧稍前方,另一手握伤肢腕部,稍用力牵引 前臂并将其外旋、过伸,同时握肘之栂指向内后方 轻压桡骨小头,握腕之手将肘关节屈曲至最大限度; 继之,内旋前臂、伸直肘关节,半脱位即可整复。 伤肘疼痛即刻消失,前臂可上举,手能握物。
   【注意事项】
   ⑴整复手法宜轻缓柔和,牵引力不可过大、过猛。
   (2)        复位后,一般无需固定,可嘱家长在三日 内避免牵拉患儿伤肢,以防止复发。
   (3)        六岁以后儿童,因桡骨小头发育,不易发生 半脱位。当肘关节损伤时,应注意有否肱骨髁上骨 折或桡骨上端骨折。
细目六:小儿髋关节错缝

要点:

1.小儿髋关节错缝的概念、病因病理。
小儿髋关节错缝是指由于髋关节过度外展、旋 外,关节囊、关节内脂肪或股骨头韧带等积压在股 骨头与髋臼之间,使之发生微小错位,从而引起髋 关节短暂性的肿痛、渗液及功能障碍,又称小儿髋关节扭伤、小儿髋关节一过性滑膜炎、小儿髋关节 半脱位等。发病年龄以五到十岁者多见,二到五岁者 次之,十到十五岁更少见。此病是儿童的多发病,女 性多于男性,发病比例约为六比四。
   【解剖概要与病因病理】
   儿童股骨头发育尚不健全,关节囊比较松弛,髋 关节的活动范围也比较大。当受到外力牵拉时,部分 股骨头易被从髋臼内拉出;同时关节腔内的负压力可 以将松弛的关节滑膜吸人关节间隙;当股骨头恢复到 原来位置时,被吸入的关节滑膜嵌顿于关节间隙中, 使关节不能完全复原。为了减轻嵌顿滑膜的压迫,患 儿骨盆可出现代偿性倾斜,患肢相对较长,有时会出 现类似髋关节脱位样外观,行走呈跛态。
2.小儿髋关节错缝的临床表现:病史、症状、检查。
【临床表现】
   1.        病史
   患儿多有跳跃、滑倒等活动史,一般学龄儿童 多活泼好动,难以准确描述损伤的病史。
   2.        症状
   伤肢髋关节疼痛,不敢屈髋活动,下肢略呈外 展、外旋状,步态缓慢跛行,快走则跛行明显,身体晃动。平卧床上,身体摆正可见骨盆倾斜,两腿 长短不齐,并且膝及大腿内侧有不适感。主被动内 收、外旋髋关节时疼痛加剧。
3.小儿髋关节错缝的诊断要点与鉴别诊断。
【诊断要点】
   (1)        本病有明显外伤史,多见于学龄儿童。
   (2)        伤侧髋关节肿胀、疼痛,可沿大腿内侧向 膝部放散。
   (3)        伤侧髋关节处于外展、外旋、屈曲位,走 路多以足尖着地、跛行;髋关节伸直受限制,卧床 休息无任何症状。
   (4)        伤儿仰卧位,被动屈膝屈髋时,疼痛显著。 触诊时,髋关节可触及股骨头位置不正常,或在大 转子内下方触及筋肉异常,有皱褶,或沿大腿纵轴 方向触及条索状韧带剥离,压痛明显。
   (5)        X线检查常无实质性病变。
   【鉴别诊断】
   小儿髋关节错缝应与髋关节滑结核、化脓性髋 关节炎相鉴别。
   1.髋关节滑膜结核
   有结核病的午后发热,消瘦等症状。查体托马试验阳性。血沉加快。X线检查可见关节囊肿胀, 关节间隙稍宽或窄;晚期可发展为骨关节结核,可 见骨质破坏表现,甚至形成死骨及窦道。
   2.化脓性髋关节炎
   发病急骤,突然髙热、寒战,白细胞总数及中 性多核型细胞升高。髋关节疼痛,功能障碍。轻者 关节周围不出现肿胀,病变严重者关节周围出现肿 胀或脓肿。穿刺可抽出脓液,在短期内出现骨髓炎, 关节软骨面破坏。
4.小儿髋关节错缝的按摩治疗:治疗原则、施术部位、施术手法、手法操作、注意事项。
【按摩治疗】
   1.        治疗原则
   关节整复,理筋散结。
   2.        手法操作
   本病的治疗以手法复位为主,复位手法如下:
   患者仰卧位,两手交叉枕于头下。一助手扶持两 肘,勿令其由头下将手抽出;另一助手立于健侧,一手 压在健侧膝前,勿令屈膝翻身;一手压在健侧髂前上棘 固定骨盆。医者立于患侧,一手握住患肢跟上,一手握 膝关节,先轻轻做屈髋屈膝试验,出现疼痛即不强屈, 在无痛范围内做屈伸两关节运动,至患者肌肉放松,并能主动配合活动时,突然将髋膝两关节屈至最大限度, 停留一分钟,待疼痛稍有缓解,再做下步手法。腿长者 屈髋内收内旋患肢,腿短者屈髋外展外旋患肢,然后患 腿伸直,手法即完毕。
   待患者肌肉完全放松后,双下肢即可等长,功 能亦可恢复。若不能恢复,可重复一次手法。复位 后要防止患肢外旋外展,尽量卧床休息。
   【注意事项】
   (1)        手法治疗后,应嘱伤儿三日内不要强力活 动觀关节。
   (2)        若病程较长,触诊无阳性发现者,应做X 线检查,以排除股骨头无菌性坏死、髋关节结核、 化脓性髋关节炎等。
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